應(yīng)急預(yù)案29種

1、血液透析常見并發(fā)癥處理流程血液透析技術(shù)是一種專業(yè)性較強，風險性較大的醫(yī)療護理行為。在透析過程中經(jīng)常由現(xiàn)一些偶然的、突發(fā)的變化， 為應(yīng)付莫種意外情況的發(fā)生，而事先制定由針對性的措施， 可有效的將透析風險化解到最小，從而保證患者安全，提高醫(yī) 療護理質(zhì)量。一、透析中發(fā)生低血壓的應(yīng)急預(yù)案是指透析中收縮壓下降20mmHg 或平均動脈壓降低10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。1、緊急處理：對有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措 施處理。(1)采取頭低位。(2) 停止超濾。(3) 補充生理鹽水100ml,或20%甘露醇、或白蛋白溶 液等。(4)上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間 仍應(yīng)密

2、切監(jiān)測血壓變化； 如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補充生理 鹽水等擴容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾 正誘因進行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低 ，則需應(yīng)用升 壓藥物治療，并停止血透，必要時可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。如臨床治療中開始先進行單 純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再 行單純超濾，稱為序貫透析超濾。2、積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預(yù)防 提供依據(jù)。常見原因有：(1) 容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快(0。35ml Kg 1 min-1)、設(shè)定的干體重過低、透析機超濾故障

3、或透析液鈉濃度偏低等。(2)血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前 應(yīng)用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障 礙(如糖尿病神經(jīng)病變患者)及采用醋酸鹽透析者。(3)心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常(如 房顫)、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等.(4)其它少見原因：如由血、溶血、空氣栓塞、透析 器反應(yīng)、膿毒血癥等.3、預(yù)防(1)應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機。(2)對于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制 透析間期鈉鹽和水的攝入量脛制透析間期體重增長不超過5%;重新評估干體重；適當延長每次透析時間(如每次透析延 長3min)等。(3)與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降

4、 壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中 進食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應(yīng) 用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進行透析 .(4)心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。(5)有條件時可應(yīng)用容量監(jiān)測裝置對患者進行透析中血 容量監(jiān)測，避免超濾速度過快。(6)如透析中低血壓反復(fù)由現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮 改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或 改為腹膜透析。二、透析器反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案既往又名首次使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用患者 臨床分為兩類：A型反應(yīng)(過敏反應(yīng)型)和 B型反應(yīng)。其 防治程序分別如下。1、A型透析器反應(yīng)主要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反應(yīng)，

5、 常于透析開始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min c 發(fā)病率不到5次/10000 透析例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為 皮膚瘙癢、等麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉 ，甚至 呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮 A型透析器反應(yīng)，應(yīng)立 即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次 發(fā)生。(1 )緊急處理1）立即停止透析，夾閉血路管 ，丟棄管路和透析器中血液。2）予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療.3）如由現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。（2）明確病因主要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管 路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括 透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（

6、如環(huán)氧乙烷） 、透析 器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）應(yīng)用者，也易由現(xiàn)A型反應(yīng)。（3）預(yù)防措施依據(jù)可能的誘因，采取相應(yīng)措施。1 ）透析前充分沖洗透析器和管路 .2）選用蒸汽或丫射線消毒透析器和管路.3）進行透析器復(fù)用。4）對于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用 ACEI.2、B型反應(yīng)常于透析開始后 2060min 由現(xiàn)，發(fā)病率 為35次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸 痛和背痛.其診療過程如下.（1）明確病因透析中由現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透 析

7、器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。B型反應(yīng)多認為是補體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)(2)處理B型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對癥 處理即可，常不需終止透析.(3)預(yù)防采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析 器可預(yù)防部分B型透析器反應(yīng).透析器反應(yīng)(表1)A型透析器反應(yīng) B型透析器反應(yīng)發(fā)生率 較低，V 5次/10000 透析例次35次/100 透析 例次發(fā)生時間多于透析開始后5min內(nèi)，部分遲至30min 透析開始3060min癥狀 程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、等麻疹、咳嗽、 輕微， 表現(xiàn)噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、 胸痛和 背痛甚至死亡原因 環(huán)氧乙烷、透析膜材料、

8、透析器復(fù)用、透析 原因不清， 可液受污染、肝素過敏、高敏人群及應(yīng)用 ACEI等 能與補體激 活有關(guān)處理？立即終止透析 ？排除其它引?夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液？予對癥及支持治療?嚴重者予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療？吸氧?需要時予心肺支持治療 ？如情況好轉(zhuǎn)則繼續(xù)透析 預(yù)后 與原因有關(guān)，重者死亡常于3060min 后緩解預(yù)防？避免應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路？換用合成膜透析器（生物相容性好的透析器）?透析前充分沖洗透析器和管路？復(fù)用透析器可能有一定預(yù)防作用? 停用ACEI藥物?換用其它類型透析器?采用無肝素透析等三、失衡綜合癥的應(yīng)急預(yù)案是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身

9、和神 經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、 嘔吐及躁動，重者由現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。1、病因發(fā)病機制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致 患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織 液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、 顱 內(nèi)pH改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中， 但多見于首次透析、透前血肌酊和血尿素很高、快速清除毒 素（如高效透析）等情況.2、治療(1)輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張 鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對癥處理。如經(jīng)上述處理仍無 緩解，則提前終止透析。(2)重者(

10、由現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷)建議立即終止 透析，并作由鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露 醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其它相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引 起的昏迷一般于24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)。3、預(yù)防針對高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡 綜合癥的關(guān)鍵.(1)首次透析患者：避免短時間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì) .首次 透析血清尿素氮下降控制在 30 %40%以內(nèi)。建議采用低效 透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間(每次透析 時間控制在23小時內(nèi))、應(yīng)用面積小的透析器等.(2)維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降 低失衡綜合征的發(fā)生率。規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、 縮短每次透析時間等對預(yù)防

11、有益 .四、空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案臨床表現(xiàn) 患者突然驚叫伴有呼吸困難、咳嗽、胸部發(fā)緊、 氣喘、發(fā)絹，嚴重者昏迷或死亡.一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理，立即搶 救。其處理程序如下： 1、緊急搶救(1)立即夾閉靜脈血路管，停止血泵 (2)患者左側(cè)臥位頭低腳高， 使空氣積存在右心房頂端， 切忌 按摩心臟.給予氧氣吸入。(3)心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。(4)如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣.2、明確病因與任何可能導(dǎo)致空氣進入管腔部位的連接松開、 脫落有關(guān)，如動脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等，另 有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān) .3、預(yù)防空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴格遵守血透

12、操 作規(guī)章操作，避免發(fā)生空氣栓塞。(1)上機前嚴格檢查管路和透析器有無破損.(2)做好內(nèi)痿針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接.(3)透析過程中密切觀察內(nèi)痿針或插管、透析管路連接等有無松動或脫落.(4)透析結(jié)束時不用空氣回血.(5)注意透析機空氣報警裝置的維護.五、肌肉痙攣的應(yīng)急預(yù)案多由現(xiàn)在每次透析的中后期.一旦由現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因， 然后 根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施， 預(yù)防再 次發(fā)作。1、尋找誘因是處理的關(guān)鍵。透析中低血壓、低血容量、超 濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降 低是引起透析中肌肉痙攣最常見的原因；血電解質(zhì)紊亂和酸 堿失衡也可

13、引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血 癥等。2、治療根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施 ，可快速輸注生理鹽水(0 9 %氯化鈉溶液100ml ,可酌情重復(fù))、高滲葡萄糖溶液或甘 露醇溶液，對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效。3、預(yù)防針對可能的誘發(fā)因素，采取措施。(1)防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次 透析間期體重增長不超過干體重的 5 % o(2)適當提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透 析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長.(3)積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。 (4)豉勵患者加強肌肉鍛煉。六、惡心和嘔吐的應(yīng)急預(yù)案1、積極尋找原因常見原因有透析低血壓

14、、透析失衡綜合征、 透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì) 成份異常(如高鈉、高鈣)等。2、處理(1)對低血壓導(dǎo)致者采取低血壓的緊急處理措施。(2)在針對病因處理基礎(chǔ)上采取對癥處理，如應(yīng)用止吐劑 .(3)加強對患者的觀察及護理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神 智欠清者.3、預(yù)防：針對誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免由現(xiàn)惡心嘔吐 的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生.七、頭痛的處理1、積極尋找原因：常見原因有透析失衡綜合征、嚴重高血 壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡 血濃度降低，也可由現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。2、治療(1)明確病因，針對病因進行干預(yù).(2)如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性

15、病變 ，可應(yīng)用對乙酰氨基酚 等止痛對癥治療。3、預(yù)防針對誘因采取適當措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉 透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。八、胸痛和背痛的處理1、積極尋找原因常見原因是心絞痛(心肌缺血)，其它原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。2、治療在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。3、預(yù)防應(yīng)針對胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施九、皮膚搔癢的處理是透析患者常見不適癥狀，有時嚴重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會促發(fā)或加重癥狀.1、尋找可能原因尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機制尚不完全清 楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中 透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與

16、透析器反應(yīng)等變態(tài) 反應(yīng)有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。2、治療可采取適當?shù)膶ΠY處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、 外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等。3、預(yù)防針對可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段.包括控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當水平，避免應(yīng)用一些可能會引起瘙 癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應(yīng)用對 皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用一些保濕護膚品以保持皮膚濕 度，衣服盡量選用全棉制品等。肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對 癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。十、心律失常的應(yīng)急預(yù)案多數(shù)無癥狀，其診療程序如下：1、明確心律失常類型。2、找到并糾正誘發(fā)因素常見的誘發(fā)因素有

17、血電解質(zhì)紊亂如 高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心 臟器質(zhì)性疾病等。3、合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律對于有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應(yīng)用抗心律失常 藥物，但應(yīng)用時需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積。建議在有經(jīng) 驗的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用.4、嚴重者需安裝起搏器對于重度心動過緩及潛在致命性心 律失常者可安裝起搏器。十一、溶血的應(yīng)急預(yù)案表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應(yīng)立即尋找原因，并采取措施予以處置1、明確病因(1)血路管相關(guān)因素如狹窄或梗阻等引起對紅細胞的機械性 損傷。(2)透析液相關(guān)因素如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透 析液受

18、消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過 氧化氫、硝酸鹽等污染.(3)透析中錯誤輸血。2、處理一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即予以處理。(1)重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。(2)及時糾正貧血，必要時可輸新鮮全血， 將Hb提高至許可 范圍.(3)嚴密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥.3、預(yù)防(1)透析中嚴密監(jiān)測血路管壓力，一旦壓力由現(xiàn)異常，應(yīng)仔細尋找原因，并及時處理。(2)避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。(3)嚴格監(jiān)測透析用水和透析液，嚴格消毒操作，避免透析液污染.十二、發(fā)熱的處理透析相關(guān)發(fā)熱可由現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后12小時內(nèi)由現(xiàn)；也可由現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者由現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首

19、先分析與血透透析有無關(guān)系.如由血液透析引起，則 應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。1、原因(1)多由致熱源進入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污染等。(2)透析時無菌操作不嚴，可引起病原體進入血液或原有感染 因透析而擴散，而引起發(fā)熱。(3)其它少見原因如急性溶血、高溫透析等也可由現(xiàn)發(fā)熱。2、處理(1)對于由現(xiàn)高熱患者， 首先予對癥處理，包括物理降溫、口 服退熱藥等，并適當調(diào)低透析液溫度。(2)考慮細菌感染時作血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù) 尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。(3)考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治

20、療。3、預(yù)防(1)在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。(2)有條件可使用一次性透析器和透析管路。(3)透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。(4)加強透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液進行透析.十三、透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案1、緊急處理(1) 一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄 體外循環(huán)中血液。(2)更換新的透析器和透析管路進行透析(3)嚴密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦由現(xiàn)發(fā)熱、 溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。2、尋找原因(1)透析器質(zhì)量問題。(2)透析器儲存不當，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中.(3)透析中因凝血或大量超濾等而

21、導(dǎo)致跨膜壓過高有關(guān)。(4)對于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲存不當、復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜.3、預(yù)防(1)透析前應(yīng)仔細檢查透析器。（2）透析中嚴密監(jiān)測跨膜壓，避免由現(xiàn)過高跨膜壓。（3）透析機漏血報警等裝置應(yīng)定期檢測，避免發(fā)生故障。（4）透析器復(fù)用時應(yīng)嚴格進行破膜試驗。 十四、透析過程中靜脈腫脹的應(yīng)急預(yù)案 透析過程中靜脈發(fā)生腫脹，可以阻斷體外循環(huán)的血液回輸?shù)?體內(nèi)，使透析不能進行，如果時間太長可造成體外循環(huán)凝血 現(xiàn)象.（一）發(fā)生原因：患者血管纖細、硬化或鈣化、末梢循環(huán)較差、 病人躁動、操作者技術(shù)欠佳等原因造成透析過程中靜脈淤血、腫脹。（二）腫脹表現(xiàn)：患者靜脈由現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn)，透 析機靜脈

22、壓升高、報警（三）應(yīng)急預(yù)案1、當透析過程中靜脈突然生現(xiàn)腫脹、疼痛，靜脈壓迅速升 高時，立即停止血泵，將動靜脈夾子夾閉，同時將動、靜脈 管路用止血鉗分別夾住并分離穿刺針 ，用無菌的連接器將動、 靜脈管路連接后打開止血鉗，開血泵血流速降至100mL min , 關(guān)閉超濾（UF）,將靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測夾中拉由 進行離體血液循環(huán)，可有效的防止血液凝固。（注意此種方法循環(huán)時間應(yīng)小于10 min，因時間過長會造成部分紅細胞破 裂，有引起溶血的危險，應(yīng)盡量避免。） 2、此時護士可以有充足的時間重新找血管進行穿刺，穿刺 成功后，用生理鹽水20 mL快速推入，患者無疼痛感，局部 無腫脹證實靜脈血管通暢，

23、關(guān)血泵連接動、靜脈管路，恢復(fù) 透析狀態(tài)。3、在靜脈腫脹部位放置冰塊冷敷，避免淤血擴散（四）預(yù)防措施1、對血管條件差者應(yīng)由技術(shù)熟練的護士進行穿刺。2、透析前用熱水袋保暖（尤其冬天），使血管擴張，有利于穿 刺。3、對血管纖細及靜脈鈣化的患者，透析開始時緩慢提高血流 速度，提高間期應(yīng)盡量延長，使靜脈逐漸擴張.十五、動靜脈內(nèi)痿發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案動靜脈內(nèi)痿是指身體臨近的淺表動靜脈通過外科手術(shù)吻合起來建立的血液通道稱為動靜脈內(nèi)痿，是一種安全持續(xù)可時間較長的永久性血管通路。目前最常用的是腕部梯動脈與頭 靜脈的端側(cè)吻合。一、主要原因：患者處于高凝狀態(tài)、動靜脈硬化、透析過程 中反復(fù)發(fā)生低血壓、內(nèi)痿側(cè)肢體受壓、著

24、涼、痿口過窄造成 內(nèi)痿血流不良或痿口感染等。二、血栓表現(xiàn)：內(nèi)痿部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無震顫、 聽診無雜音。三、應(yīng)急預(yù)案1、及時發(fā)現(xiàn)可立即給予內(nèi)痿側(cè)肢體復(fù)溫，并輕輕按摩內(nèi)痿口。血栓發(fā)生在6小時之內(nèi)者，可用尿激酶溶栓。2、侵入性血管內(nèi)溶栓術(shù)，即在X線下將導(dǎo)管插入血栓部位， 灌入溶栓劑（醫(yī)生操作）。3、用帶氣囊的導(dǎo)管取栓術(shù)（醫(yī)生操作）四、預(yù)防措施1、內(nèi)痿術(shù)后大于6周方可使用，不可過早穿刺。老年患者和糖 尿病患者應(yīng)延長初次使用內(nèi)痿的時間。2、動靜脈內(nèi)痿要采用繩梯式穿刺法，避免在同一部位反復(fù) 穿刺，造成血管壁明顯損傷。 并嚴格執(zhí)行無菌操作， 防止內(nèi)痿 感染.3、避免內(nèi)痿側(cè)肢體著涼及受壓、過緊包扎或

25、測量血壓 ，不能 在內(nèi)痿側(cè)肢體輸液、采血。透析結(jié)束后壓迫針孔1520min , 壓力適中，壓脈帶應(yīng)柔軟，具有可塑性及伸縮性，防止內(nèi)痿堵 塞或生血.4、透析中、后期防止低血壓。5、根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素量，必要時給予潘生丁、阿司 匹林等藥物。6、經(jīng)常聽內(nèi)痿側(cè)有無雜音、觸摸有無震顫、觀察有無疼痛、 紅腫、滲生等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即就診.7、加強對患者的宣教工作，避免在內(nèi)痿側(cè)肢體懸桂重物，內(nèi)痿 側(cè)肢體發(fā)癢時不能用手抓，保持局部清潔衛(wèi)生。8、經(jīng)?；顒佑叙糁w，如握拳運動.皮下有淤血、腫脹時擦喜 療妥乳霜23次/日.喜療妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能， 有加速血腫吸收、抑制疤痕形成或軟化疤痕的作用，因此

26、喜 療妥乳霜對血管修復(fù)起到良好的作用。十六、動靜脈穿刺針孔滲血的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因粗大的穿刺針在同一位置上反復(fù)穿刺如紐扣式穿刺法，使血 管壁損傷，彈性減低，針孔愈合欠佳而造成滲血。（二）滲血表現(xiàn)血液自針眼周圍滲由，滲生的速度與血流速及使用肝素量成 正比，如果發(fā)現(xiàn)不及時，可造成大面積由血.（三）應(yīng)急預(yù)案針孔滲血較輕時處理方法如下：1、在滲血處用紗布卷壓迫。2、用冰快局部冷敷.3、在滲血處撒上云南白藥或凝血酶.4、局部覆蓋創(chuàng)可貼。針孔滲血較重時處理方法如下 ：1、取無菌紗布一塊，從邊緣剝 離由45根無菌紗布絲，搓成一根小線，環(huán)繞針孔，以螺旋式 擰緊，上面覆蓋無菌棉塊.注意透析結(jié)束拔針時， 一定

27、要連紗 布絲一并拔由，以免紗布絲凝固在針孔處 .2、通過以上方法 仍不能控制滲血時，應(yīng)拔針更換部位重新穿刺。（四）預(yù)防措施1、采用繩梯式穿刺法，避免紐扣式穿刺。2、穿刺成功后，將針頭兩側(cè)皮膚向內(nèi)拉緊，用創(chuàng)可貼覆蓋3、根據(jù)患者情況肝素劑量個體化或改為低分子肝素。十七、深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因患者免疫缺陷、抵抗力低下、皮膚或鼻腔帶菌、導(dǎo)管保留時間較長、操作頻率較多等極易發(fā)生感染。二、局部感染的臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管由口處紅腫、疼痛甚至有膿性分泌物處理：1、用醫(yī)用汽油棉塊擦去周圍膠布痕跡（詢問有無汽油過敏史），再用清水紗布擦去汽油。2、插管切口及逢線處嚴格消毒（注意逢線處消毒不

28、可用碘 酒，因其腐蝕性比較大），如有血痂用碘伏棉塊濕敷半小時 后剝?nèi)パ琛?、消毒后在切口及縫線處放一注滿慶大霉素的棉塊或局部 涂泰利必妥、環(huán)丙沙星軟膏等，用無菌紗布包扎4、每日按上述方法消毒處理一次。5、選用適宜抗生素治療兩周，若由現(xiàn)全身感染的征兆，白細胞增多或體溫超過38 C或從導(dǎo)管流由膿性分泌物，感染持續(xù)存在，及最初抗生素治療后再次感染，都必須拔管。三、全身感染的臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在透析開始 1小時左右，患者由現(xiàn)畏寒、 全身顫抖隨之發(fā)熱，嚴重者可發(fā)展為心內(nèi)膜炎及骨髓炎，須 與致熱源反應(yīng)相鑒別。處理：1、留取血培養(yǎng)做細菌學(xué)檢查及藥敏 .2、根據(jù)檢測結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌素治療，全身

29、抗感染治療至少兩周。3、透析結(jié)束后用抗生素及純肝素封管，根據(jù)管腔容積各占50%,搖 晃均勻后正壓封管.4、如果感染不能控制應(yīng)拔掉深靜脈導(dǎo)管。 四、預(yù)防措施1、經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反應(yīng)，并及時處理.2、活動和睡眠時避免壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷。3、頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時水流至傷口處發(fā) 生感染.4、股靜脈置管的患者下肢不得彎曲 90。，不得過多起床活動， 保持局部清潔干燥，防止傷口污染.5、用肝素鹽水封管時，嚴格執(zhí)行無菌操作（肝素冒要一次性使用）。6、插管部位應(yīng)每日消毒換藥，必要時隨時更換敷料。7、避免臨時深靜脈插管保留時間超過1個月，對于永久性插管，應(yīng)選用帶袖套的靜脈導(dǎo)

30、管。十八、長期留置導(dǎo)管功能不良的應(yīng)急預(yù)案長期留置導(dǎo)管功能不良表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)血栓形成及導(dǎo)管周圍纖維蛋白殼的形成導(dǎo)管內(nèi)血栓形成1、原因：患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量不足或血液返流入 導(dǎo)管腔內(nèi)所致。2、血栓形成的表現(xiàn)：當血管內(nèi)有血栓形成時，用空針用力 抽吸而無血液流生。3、血栓溶解方法：尿激酶封管法，根據(jù)管腔容積配置尿激酶 溶液，將尿激酶25萬u溶于生理鹽水3、5ml中，用兩支5ml 注射器分別抽吸尿激酶鹽水 1、6ml ,每支含尿激酶12、5萬 u,分別插入靜脈管腔及動脈管腔用力抽吸，緩慢放手，如 有阻力不可向管腔內(nèi)推注， 如此反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進入管腔保留12小時，回抽由被溶解的纖維蛋白或血凝塊

31、，然后用純肝素封管保留至下次常規(guī)透析.二、導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘形成1、原因:導(dǎo)管長期在靜脈內(nèi)留置， 血液中的纖維蛋白逐漸沉 積在導(dǎo)管周圍，形成一層包裹在導(dǎo)管周圍的袖套樣纖維蛋白 鞘，該纖維蛋白鞘充當了閥門作用，在血泵抽吸作用下，被吸附于導(dǎo)管口處，影響血液引生。2、臨床表現(xiàn)：將鹽水導(dǎo)管內(nèi)注入容易但抽生很困難。3、溶解纖維蛋白鞘的方法：尿激酶滴注法，在透析前擰開導(dǎo)管口，用注射器用力抽盡管腔內(nèi)的肝素溶液。配置尿激酶溶液，將尿激酶25萬u溶于生理鹽水200 ml中，每支導(dǎo)管滴 注100 ml （含尿激酶12、5萬u,）,滴速1015滴min ,時間1、52、5h o滴注完畢后采用無肝素透析，使患者血液

32、中未代謝的尿激酶彌散到透析液中，排到體外，防止患者由 血。使用尿激酶滴注法前后應(yīng)監(jiān)測患者PT、APTTo4、如果溶栓失敗應(yīng)拔管或通過引導(dǎo)導(dǎo)絲進行更換新導(dǎo)管 三、預(yù)防措施1、在透析后用無菌注射器分別向雙腔導(dǎo)管中注入生理鹽水2040ml以沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液，防止殘留 .2、用肝素原液封管，劑量比管腔容積多 0、10、2ml , 邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導(dǎo)管 內(nèi)發(fā)生凝血。十九、血管路破裂的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因1、路質(zhì)量不合格。2、 泵的機械破壞.3、各接頭銜接不緊.4、止血鉗造成的破損（二）破裂表現(xiàn) 破裂處由現(xiàn)漏血，隨著血流及裂口的加大造 成大量漏血。（三）應(yīng)急預(yù)案1、由現(xiàn)漏血

33、時應(yīng)立即回血，將血管路的血液回輸干凈。2、將新管路用生理鹽水預(yù)充后更換。3、各銜接部位要緊密。4、如果失血量較大應(yīng)立即輸新鮮血液或血漿蛋白。5、當血壓較低時，遵醫(yī)囑給予擴充血容量。6、密切觀察生命體征，采取相應(yīng)的措施.（四）預(yù)防措施1、上機前嚴格檢查血管路的質(zhì)量.2、切觀察機器及血管路的運轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)滲血及時處理。3、定期檢查維護透析機，發(fā)現(xiàn)異常及時通知工程師.二十、水質(zhì)異常的應(yīng)急預(yù)案血液透析需要高純度透析用水，根據(jù)歐洲藥典的要求，透析用 反滲水中細菌在100cfu /ml以下，內(nèi)毒素在 0、25EU /ml 以下。水質(zhì)異?？晌＜盎颊呱?。（一）發(fā)生原因1、反滲機由現(xiàn)故障。2、預(yù)處理系統(tǒng)沒定時

34、 發(fā)生反沖。3、沒定時消毒和維護。（二）臨床表現(xiàn)：患者血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟化、嘔吐、致癌等。（三）應(yīng)急預(yù)案1、病人由現(xiàn)異常時，應(yīng)立即抽血化驗尋找原因。2、由水質(zhì)異常由現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)立即停止透析。3、及時更換水處理系統(tǒng)的內(nèi)裝置。4、明確原因后盡快恢復(fù)透析.（四）預(yù)防措施1、水處理系統(tǒng)每月維護，每三個月消毒一次。2、每年檢測水質(zhì)情況，以美國AAMI標準或歐洲藥典為準。3、每年檢測內(nèi)毒素12次。4、 發(fā)現(xiàn)異常立即處理。二十一、醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案隨著我國人民醫(yī)療水平的提高和醫(yī)療保健意識以及自身保護意識的增強，病人對醫(yī)療工作的要求越來越高 .病人享有自身病情的知情權(quán)和治療的選擇權(quán)，隨著我國醫(yī)

35、療體制改革的復(fù)雜性和各種社會因素的存在，醫(yī)療糾紛成增多趨勢，怎樣在保證正常醫(yī)療工作促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的同時避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，保證醫(yī)護人員和醫(yī)療設(shè)施的安全，是每一位醫(yī)護工作者面臨的問題。一、 發(fā)生原因1、醫(yī)護人員法律意識及自我保護意識不強。2、違反醫(yī)療護理各項操作規(guī)程 .3、對各項規(guī)章制度如崗位職責、查對制度、醫(yī)療安全制度 等沒有落實到實處。4、發(fā)生醫(yī)療糾紛時需封存那些資料等相關(guān)知識欠缺。5、在透析前向病人及家屬解釋不全面，對透析風險為明確告知。6、醫(yī)護人員在病人及家屬面前隨便議論他人、他事。二、糾紛預(yù)案 1、一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議，需立即通知科領(lǐng)導(dǎo)，及時報告 醫(yī)務(wù)處，不得隱瞞。并采取積極補救措施

36、 ，挽救患者生命.2、完好封存現(xiàn)場，包括透析器、血管路、透析液、反滲水、 血液、消毒液、透析機、穿刺針等，立即封存并檢驗 3、由醫(yī)政處根據(jù)患者或親屬的要求決定封存醫(yī)療事故處 理條例中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。4、對不明原因的患者死亡，應(yīng)動員家屬進行尸體解剖，且應(yīng)在 48小時內(nèi)進行，若不愿尸解應(yīng)做簽字或記錄。5、科領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)政處共同指定接待病人及家屬的人員，由專 人解釋病情。6、當事可是由科領(lǐng)導(dǎo)需在 24小時內(nèi)就事實經(jīng)過以書面報告 上報至醫(yī)政處，并根據(jù)要求拿由初步處理意見 .7、遇病人及家屬情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事，影響醫(yī)院 醫(yī)療護理工作正常秩序者，立即通知保衛(wèi)處到場，按治安管理 原則辦理。三、預(yù)防措

37、施1、加強法制觀念，增強自我保護及保護他人意識，認真學(xué)習(xí) 醫(yī)療事故處理條例等有關(guān)的管理制度。2、不斷健全并認真落實各項規(guī)章制度 .3、加強證據(jù)意識，如透析記錄的完整、齊全、準確.知情同意、護理風險告之等。4、搶救記錄應(yīng)準確、真實，未及時書寫的病歷應(yīng)在 6h之內(nèi)追 記，并加以注明.5、嚴格使用一次性透析耗材，有衛(wèi)生部的報批手續(xù)，對產(chǎn) 品的來源、去向、使用有嚴格的登記制度。二十二、血液透析穿刺針脫落的應(yīng)急預(yù)案1、在血液透析過程中可能發(fā)生血液透析管路或穿刺針脫 落，引起失血甚至發(fā)生休克。2、較易發(fā)生管路松脫的地方是管路接頭處，固定管路時，應(yīng)留有給患者活動的余地。較易發(fā)生穿刺針脫落者為神智障礙者.3、

38、當發(fā)生管路脫落時，應(yīng)立即停止血泵，夾閉連接患者的血 管通路部分，更換污染部分管路 ；4、穿刺針脫落應(yīng)先停血泵 壓迫穿刺部位，更換穿刺針后重新穿刺、透析。二十三、異常脫水的應(yīng)急預(yù)案1、患者上機時，仔細核對所設(shè)脫水量與透析期間體重增加是 否相符。2、透析過程中，加強巡視，并詢問患者有何不適3、脫水過多時，立即停止超濾，必要時給予補液等處理.4、發(fā)現(xiàn)脫水過少時，及時調(diào)整脫水量，酌情適當增加超濾 時間。5、當脫水量與患者下機后體重不符時，應(yīng)立即查找原因，必要時請工程師對機器進行檢測維修 .二十四、各種導(dǎo)管意外脫落應(yīng)急預(yù)案1、保持局部傷口的無菌狀態(tài)，預(yù)防感染并及時通知醫(yī)生.2、立即根據(jù)病情進行調(diào)整處理。

39、3、備好搶救藥品和物品。4、配合醫(yī)生行導(dǎo)管在建術(shù)的處置，并根據(jù)結(jié)果進行相應(yīng)的 調(diào)整.5、嚴密觀察生命體征及神志、瞳孔等病情變化，及時報告 醫(yī)生進行處理。6、病情穩(wěn)定后，專人護理，并應(yīng)補搶救記錄。7、患者意外脫管重在預(yù)防，護理人員應(yīng)注意：對于煩躁不安 的患者，給與必要的肢體約束，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，加 強導(dǎo)管部位的固定。8、在為患者實施各種治療（如翻身、拍背、吸痰等）應(yīng)專人固定導(dǎo)管，應(yīng)避免牽拉、脫垂等以防導(dǎo)管脫落。9、更換導(dǎo)管時，應(yīng)注意導(dǎo)管的固定，必要時應(yīng)兩人操作， 以人固定，一人更換。導(dǎo)管意外滑脫程序立即搶救通知醫(yī)生根據(jù)病情進行處理備好搶救藥品和物品配合醫(yī)生在建導(dǎo)管調(diào)整處理觀察病情記錄搶救

40、過程二十五、透析液異常的應(yīng)急預(yù)案（一）濃度異常的原因：水處理系統(tǒng)或機器與透析液配比故障，因其濃度異常。1.透析液鈉低于120mmol/L 時,可發(fā)生急性的溶血，應(yīng)立即 停止透析，丟棄廢血，并化驗，同時更換透析液或給高鈉鹽水靜點。2。透析液鈉值過高時，可由現(xiàn)高鈉血癥，應(yīng)根據(jù)電導(dǎo)度給予 調(diào)節(jié)，或予低鈉液靜點.3 .按規(guī)范正確配透析液， 并仔細核對，當由現(xiàn)誤差應(yīng)重新配 制透析液。4 o對透析液做定期的電解質(zhì)濃度化驗。（二）成分異常：供水管道或配液裝置材料析由，奧些有毒成分進入人體造成損害導(dǎo)致異常。1.定期對反滲水的化學(xué)污染物進行監(jiān)測.2。采用合格配液裝置，定時清潔、消毒。（三）溫度異常：3638 C

41、為宜.有時由于透析機的熱敏和加 熱器異常導(dǎo)致透析液溫度異常。1 .患者有發(fā)冷或發(fā)熱癥狀時，立即核對血透機透析液溫度設(shè) 定的值數(shù)是否正確。2 .定期對機器進行維護檢測。（四）當患者由于透析液成分異常 由現(xiàn)癥狀時，立即報告醫(yī)生 給予對癥處理.二十六、發(fā)生猝死的應(yīng)急預(yù)案1、值班人員應(yīng)嚴格遵守醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度 ，堅守崗位, 定期巡視患者，尤其對新患者、重患者應(yīng)按要求巡視，及早發(fā) 現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。2、急救物品做到 西固定"，班班清點，同時檢查急救物品 性能，完好率達到100 %,急用時可隨時投入使用。3、醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇流程 ，常用急救儀器性能， 使用方法及注意事

42、項。儀器及時充電，防止電池耗竭。4、發(fā)現(xiàn)患者在病房內(nèi)猝死，應(yīng)迅速做由準確判斷 ，第一發(fā)現(xiàn) 者不要離開患者，應(yīng)立即進行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救 措施，同時請旁邊的患者及家屬幫助呼叫其他醫(yī)護人員。5、增援人員到達后，立即根據(jù)患者情況，依據(jù)本科室的心肺 復(fù)蘇搶救程序配合醫(yī)生采取各項搶救措施。6、搶救中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，開放靜脈通路，必要時開放兩條靜脈通路。7、發(fā)現(xiàn)患者在走廊、廁所等病房以外的環(huán)境發(fā)生猝死，迅速做由正確判斷后，立即就地搶救，行胸外心臟按壓、 人工呼吸 等急救措施，同時請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人 員。8、其他醫(yī)務(wù)人員到達后，按心肺復(fù)蘇搶救流程迅速采取心 肺復(fù)蘇，及時將患者搬至病床上 ，搬運過程中不可間斷搶救。9、在搶救中，應(yīng)注意隨時清理環(huán)境，合理安排呼吸機、除 顫儀、急救車等各項儀器的擺放位置，騰由空間，利于搶救。10、參加搶救的各位人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴格查對，及時做好各項記錄，并認真做好與家屬的溝通、 安慰等心理護理工作。11、按醫(yī)療事故處理條理規(guī)定，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi),據(jù)