常用護(hù)理診斷與護(hù)理措施

1、精品文檔常見護(hù)理診斷和護(hù)理措施2（八）完全性尿失禁【定義】是指?jìng)€(gè)體處于在膀胱沒有滿漲或沒有意識(shí)到膀胱滿漲的情況下持續(xù)的、不可預(yù)知的排尿的一種狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：1、膀胱沒有滿漲的情況下持續(xù)排尿2、睡眠時(shí)兩次以上的夜尿3、對(duì)其他治療無反應(yīng)的尿失禁次要依據(jù)：1、對(duì)膀胱發(fā)出的要排尿的信息無意識(shí)2、對(duì)尿失禁無意識(shí)【護(hù)理措施】1、維持最佳體內(nèi)水量：（ 1）除非有禁忌，增加入液量，每天2000-3000ml 。（ 2）每隔 2 小時(shí)攝入一次。（ 3）晚上 7 點(diǎn)以后，減少飲水，夜間只飲最少量的水。（ 4）少飲用咖啡、茶、可樂、酒和葡萄柚果汁，因?yàn)樗鼈兌加欣蜃饔?。?5）避免大量飲食橙子汁和西紅柿

2、，因?yàn)樗鼈兌紩?huì)使尿堿性增加。2、維持適當(dāng)營養(yǎng)以保證至少每3 天排大便一次。3、促進(jìn)排尿：（ 1）確保排便時(shí)舒適而不受干擾。（ 2）如果可能，用馬桶取代便盆。（ 3）如果可能，使男性有站立排尿的機(jī)會(huì)。（ 4）幫助在便盆上的患者，彎曲膝蓋和支撐其后背。（ 5）教患者排便姿勢(shì)（坐在馬桶上身體前傾、彎曲） 。4、促進(jìn)患者的自我完整感，提供積極性，以增強(qiáng)對(duì)排尿的控制。.精品文檔5、向患者傳遞這樣的信息尿失禁可以治愈或至少可以控制以維持體面。6、期待患者能控制排尿，而非尿失禁（例如：鼓勵(lì)穿體面的衣服，不鼓勵(lì)用便盆，保護(hù)性的墊子） 。7、促進(jìn)皮膚完整性：（ 1）確認(rèn)患者是否有危險(xiǎn)發(fā)展成褥瘡。（ 2）在尿失禁

3、后，用清水沖洗，擦干局部。（ 3）如果必要，使用保護(hù)性軟膏（對(duì)于灼傷部位，使用氫化可的松軟膏；對(duì)于真菌引起的發(fā)炎，使用抗真菌軟膏） 。8、評(píng)估患者參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（認(rèn)識(shí)、參加的意愿、改變行為的意愿） 。9、提供治療計(jì)劃的依據(jù)，獲得對(duì)治療的正式許可。10、 通過提供為什么成功或失敗的正確信息來鼓勵(lì)患者繼續(xù)治療。11、評(píng)估排尿型態(tài)：（ 1）攝入液體的時(shí)間和數(shù)量。（ 2）液體的種類。（ 3）尿失禁的量。（ 4）排尿的量，不管他是有意識(shí)還是無意識(shí)的。（ 5）有無要排尿的感覺。（ 6）尿潴留的量。（ 7）殘余尿的量。（ 8）刺激誘導(dǎo)排尿的量。（ 9）確認(rèn)排尿前的各種活動(dòng)（例如：沒有休息、叫喊

4、、運(yùn)動(dòng)）。12、如果可能，安排間歇性導(dǎo)尿。13、教患者和家屬怎樣間歇性導(dǎo)尿以長(zhǎng)遠(yuǎn)管理膀胱：（ 1）解釋導(dǎo)尿的理由。（ 2）解釋液體攝入與導(dǎo)尿頻率的關(guān)系。（ 3）解釋不管在任何情況下， 按指定的時(shí)間排空膀胱的重要性，因?yàn)榘螂走^分滿漲會(huì)有危害（例如：循環(huán)導(dǎo)致感染，尿液潴留導(dǎo)致細(xì)菌滋生）。.精品文檔14、教患者防止尿道感染。（ 1）鼓勵(lì)定期、徹底排空膀胱。（ 2）確保液體攝入適量。（ 3）保持尿液酸性：避免飲用柑、橘類果汁、可樂和咖啡。（ 4）監(jiān)測(cè)尿液的 pH值。15、教患者監(jiān)測(cè)尿路感染的癥狀和體征：（ 1）尿中粘液和沉淀物增加。（ 2）尿中帶血（血尿） 。（ 3）顏色異常（正常為干草樣顏色）或氣味

5、難聞。（ 4）體溫升高，冷顫。（ 5）尿性質(zhì)異常。（ 6）恥骨弓上疼痛。（ 7）排尿疼痛。（ 8）尿急。（ 9）頻繁少量排尿或頻繁少量尿失禁。（ 10）脊髓損傷的患者痙攣增加。（ 11）惡心 / 嘔吐。（ 12）腰部或肋腹疼痛。16、如果必要，在膀胱功能的再調(diào)整過程中，尋求社區(qū)護(hù)士的幫助。（八）體液過多【定義】個(gè)體經(jīng)受的液體滯留增加和水腫狀態(tài)。 （個(gè)體處于細(xì)胞間液或組織間液過多的狀態(tài)） ?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在，一條或多條）1、水腫（周圍及骶尾部）2、皮膚繃緊且亮次要依據(jù)：1、液體攝入量大于排出量.精品文檔2、呼吸困難3、體重增加【護(hù)理措施】1、針對(duì)水腫：（ 1）監(jiān)測(cè)皮膚褥瘡跡象（

6、2）輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地擦干（ 3）如果可能，避免用膠帶（ 4）最少每 2h 更換體位一次2、評(píng)估靜脈淤滯的跡象3、在可能情況下（沒有心衰的禁忌癥），將水腫的肢體置高于心臟的水平。4、評(píng)估飲食攝入量和可能引起液體潴留的飲食習(xí)慣（如鹽的攝入）。5、教患者：（ 1）讀食品商標(biāo)上鹽的含量。（ 2）避免方便食品、罐裝食品、冷凍食品。（ 3）烹調(diào)不用鹽，用調(diào)料增加味道（檸檬、龍蒿葉、薄荷）。（ 4）用醋代替食鹽。6、指導(dǎo)患者不穿連褲襪或緊身衣、到膝蓋的長(zhǎng)襪，避免兩腿交叉，盡量使兩腿抬高。7、針對(duì)上肢淋巴回流受阻：（ 1）將上肢放于枕頭上抬高。（ 2）在健側(cè)量血壓。（ 3）不在患側(cè)注射或靜脈點(diǎn)滴。（

7、 4）保護(hù)患肢以免受傷。（ 5）教患者避免用強(qiáng)性能洗滌液，持重物，夾煙卷，指甲根部表皮損傷或指甲周圍的倒刺， 接近熱烤箱， 帶首飾或表和繃帶。 。（ 6）提醒患者如出現(xiàn)患肢紅、腫、異常硬的情況及時(shí)看病。8、保護(hù)浮腫的皮膚避免損傷。（九）體液不足.精品文檔【定義】個(gè)體所經(jīng)受的血管的、細(xì)胞間的或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)。 （沒有禁食的個(gè)體處于血管內(nèi)、細(xì)胞間質(zhì)或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)） ?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在，一個(gè)或以上）1、經(jīng)口攝入液體量不足2、攝入與排出呈負(fù)平衡3、體重減輕4、皮膚 / 粘膜干燥次要依據(jù)：（可能存在）1、血清鈉升高2、尿量增加或減少3、尿濃縮或尿頻4、皮膚充盈度下降5、口渴、惡心、

8、食欲不振【護(hù)理措施】1、評(píng)估患者喜歡什么，不喜歡什么，在膳食允許的范圍內(nèi)給予患者喜歡的飲品。2、做 8h 攝入計(jì)劃（如，白天 1000ml，傍晚 800ml，夜里 300ml）。3、評(píng)價(jià)患者是否懂得維持適當(dāng)液體量的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。4、如有必要讓患者記錄液體攝入量和尿量。5、監(jiān)測(cè)攝入量：保證患者每24h 最少經(jīng)口攝入1500ml 液體量。6、監(jiān)測(cè)出水量：保證患者每24h 出入量不少于10001500ml。監(jiān)測(cè)尿比重降低的跡象。7、每天在同一時(shí)間，穿同樣衣服測(cè)體重，體重降低 2%-4%提示輕度脫水，體重降低 5%-9%提示中度脫水。8、監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐

9、、紅血球壓積、血紅蛋白。9、告訴患者：咖啡、茶、葡萄柚汁具有利尿作用，可能與體重喪失有關(guān)。.精品文檔10、考慮是否嘔吐、 腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。11、傷口引流的處理：（ 1）認(rèn)真記錄引流量和性質(zhì)。（ 2）必要時(shí)，稱量換下的敷料以估計(jì)液體喪失量。（ 3）覆蓋傷口，減少液體喪失。（十）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)【定義】個(gè)體的皮膚處于可能受損的危險(xiǎn)狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】外部的 ( 環(huán)境的 ) ：溫度過高或過低、化學(xué)物質(zhì)、機(jī)械因素 ( 壓力 / 約束力 ) 、放射因素、軀體不能活動(dòng)、排泄物或分泌物、潮濕內(nèi)部 ( 軀體的 ) ：服藥、營養(yǎng)狀況 ( 肥胖、消瘦 ) 、代謝率改變、循環(huán)改變、色素沉

10、著改變、皮膚充盈度改變、免疫因素、心理因素【護(hù)理措施】1、評(píng)估一次患者皮膚狀況。2、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。3、制定翻身表，一種姿勢(shì)不超過2 小時(shí)。4、受壓發(fā)紅的部位在翻身后1 小時(shí)仍未消失時(shí)，必須增加翻身次數(shù)。5、病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。6、避免局部長(zhǎng)期受壓。7、翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。8、骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊。9、指導(dǎo)患者每30 分鐘至 2 小時(shí)變化一下身體重心。10、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。11、促進(jìn)局部血液循環(huán)， 溫水擦浴一次， 受壓部位用熱毛巾按摩，或用 50%酒精或紅花酒按摩受壓部位。12、放取便盆時(shí)避免推、拉動(dòng)

11、作，以免損傷皮膚。13、每次更換體位時(shí)應(yīng)觀察容易發(fā)生褥瘡的部位。.精品文檔14、使用壓力緩解工具： 質(zhì)量好的泡沫褥墊， 水褥墊，氣墊床等。15、保持功能體位。16、每次坐椅時(shí)間不超過2 小時(shí)。17、鼓勵(lì)攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分。（十一）語言溝通障礙【定義】個(gè)體在與人的交往中所需經(jīng)歷的使用或理解語言的能力低于或缺如的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：1、不會(huì)說通用的語言2、說話發(fā)音有困難3、不說話或不能說話次要依據(jù)：1、發(fā)音含糊不清、口吃2、組成詞匯或句子有困難3、 難以用語言表達(dá)思想4、呼吸困難或定向力差【護(hù)理措施】1、和患者建立非語言的溝通信息。（ 1）利用紙和筆、字母、手勢(shì)、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。（ 2）使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語。（ 3）鼓勵(lì)患者利用姿勢(shì)和手勢(shì)指出想要的東西。2、鼓勵(lì)患者說話，患者進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表揚(yáng)。3、當(dāng)患者有興趣試溝通要耐心聽。4、每日用 1 小時(shí)進(jìn)行非語言溝通訓(xùn)練。5、與患者交流時(shí)，使用簡(jiǎn)潔語句，語速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。6、訓(xùn)練語言表達(dá)能力，從簡(jiǎn)單的字開始，循序漸進(jìn)。7、提供患者認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。8、鼓勵(lì)熟悉患者狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。.精品文檔9、用