急性非靜脈曲張性上消化道出血

1、急性非靜脈曲張性上消化道出血定 義 系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為5015010萬，病死率為610。急性非靜脈曲張性上消化道出血的診治流程 診斷的確立 病因診斷 定性診斷 出血嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷 治療1上消化道出血診斷基本成立：患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象。 2急性非靜脈曲張性上消化道出血診斷確立： 內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷可確立。 3排除下列情況：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物

2、(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動物血等)引起糞便發(fā)黑。胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)可鑒別。 4部分患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便，易誤診為下消化道出血。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應(yīng)漏診。 以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。少見的有賁門粘膜撕裂綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。 重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史；應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的創(chuàng)傷史；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲

3、不振、消瘦等癥狀；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。 內(nèi)鏡是病因診斷中的關(guān)鍵檢查：(1)應(yīng)盡早在出血后2448 h 內(nèi)進(jìn)行(2) 有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查：如心率120bpm，收縮壓30 mmHg），血紅蛋白400500ml 可出現(xiàn)全身癥狀 短期出血1000ml 可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。 關(guān)鍵注意脈搏、血壓、尿素氮、血象分級分級年齡年齡伴發(fā)病伴發(fā)病失血量失血量血壓血壓脈搏脈搏血紅血紅蛋白蛋白癥狀癥狀輕度60無500正常正常無變化頭暈中度60無500-1000下降10070-100暈厥、口渴、少尿重度60有1000收縮壓8012070肢冷、少尿、意識模糊 脈搏脈搏：脈細(xì)弱，每分鐘增至1

4、00120次以上，失血估計為8001600ml；脈搏細(xì)微，甚至捫不清時，失血已達(dá)1600ml以上。 血壓血壓： (收縮壓）收縮壓）急性失血量估計急性失血量估計正常或稍高，脈壓縮小800ml以下（占20%以下）7080mmHg，脈壓小 8001600ml （占20%40%）5070mmHg 1600ml以上（占40%以上）測不出危重 休克指數(shù)=脈率/收縮壓。 正常值為0.58，表示血容量正常；指數(shù)=1，大約失血8001200ml（占總血量20%30%）；指數(shù)1，失血12002000ml（占總血量30%50%）。 血象血象：由于血液濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，RBC、HGB、HCT等數(shù)值可以暫時

5、無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即34h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內(nèi)下降至70g/L以下，表示出血量大，常在1200ml以上。 尿素氮尿素氮：出血后數(shù)小時開始增高，12天達(dá)高峰，34天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。2活動性出血的判斷： 如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足(30 mlh)，提示出血停止。 有活動性出血表現(xiàn)：嘔血或黑便次數(shù)增多，鮮紅色或暗紅血便，腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善；RBC、HGB、HCT繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足

6、夠，但血尿素氮持續(xù)或再次增高。胃管抽出物有較多新鮮血。4.預(yù)后的評估：(1)出血嚴(yán)重程度分級。(2)Rocka ll再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)。治療 一般急救措施 液體復(fù)蘇 止血措施臥床休息保持呼吸道通暢，防止窒息禁食？監(jiān)測意識、脈搏、血壓、皮膚唇甲色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等。觀察大便，復(fù)查血常規(guī)一、一般治療 1. 應(yīng)立即建立快速靜脈通道，根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量液體。2. 液體的種類和輸液量：常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。輸血指征為：(1)收縮壓30 mm Hg，(2)血紅蛋白5070gL，HCT120分)。 3. 血管活性藥物：在補(bǔ)足液

7、體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物(如多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。二、液體復(fù)蘇二、液體復(fù)蘇1. 內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為首選。 2. 抑酸藥物：臨床常用的制酸劑主要包括質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和組胺H 受體拮抗劑(H RA)。 (1)診斷明確后推薦使用大劑量PPI治療：奧美拉唑80 mg靜脈推注后，以8 mgh輸注持續(xù)72 h。 (2)H RA可用于低?；颊?。 3. 止血藥物：止血藥物對ANVUGIB的確切效果未能證實(shí)，不作為一線藥物使用。 對有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K。為防止繼發(fā) 性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥； 云南白藥等中藥也有一定療效； 可口服冰凍去甲腎上腺素溶液(去甲腎上腺素8 mg，加入冰生理鹽水100200 mL)，應(yīng)避免濫用止血藥。三、止血措施4選擇性血管造影及栓塞治療：選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影，針對造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管升壓素或去甲腎上腺素，導(dǎo)致小動脈和毛細(xì)血管收縮，使出血停止。無效者可用明膠海綿栓塞。 5手術(shù)治療：診斷明確但藥物和