護(hù)理實施計劃書模板

1、 完美WORD格式 護(hù)理計劃評分標(biāo)準(zhǔn)學(xué)校名稱: XX電大直屬學(xué)院         學(xué)號：  姓名： 題目：肺炎患者的護(hù)理計劃評 分 項 目要 求滿分實際得分病歷評分一般資料每缺一項扣0.5分5分 5二、病人健康狀況和問題（一）入院原因和經(jīng)過（二）現(xiàn)在身體狀況（三）既往身體狀況（四）心理社會狀況敘述完整，條理清楚用詞恰當(dāng)，敘述全面內(nèi)容完整，真實可行能反映病人真實狀況5分5分5分5分 16三、與目前疾病密切相關(guān)的異?；灱拜o助檢查項目齊全，書寫規(guī)范15分13四、體格檢查（主要陽性

2、體征）內(nèi)容詳實，陳述規(guī)范10分 8五、目前主要治療及護(hù)理恰當(dāng)運用醫(yī)療術(shù)語，10分8六、護(hù)理計劃單命名準(zhǔn)確，排序合理措施得當(dāng)，敘述規(guī)范20分 15七、護(hù)理記錄反映病情的進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸10分6八、出院指導(dǎo)內(nèi)容具體，條理清楚5分3九、病歷書寫語言簡練，字跡清楚項目齊全，記錄完整5分4 總分10078指導(dǎo)老師評語 計劃書寫項目齊全，格式規(guī)范。但要注意護(hù)理計劃單中的護(hù)理診斷應(yīng)該有相應(yīng)的相關(guān)因素以解釋該診斷發(fā)生的原因，此外護(hù)理評價應(yīng)該是經(jīng)過護(hù)理后患者問題的解決情況，而不是評價的方面。指導(dǎo)教師簽名:        

3、;        總分: 日期： 專業(yè)整理分享 科別：呼吸科 病室：2 床號：16 病案號：0036021入院時間：2015年3月18日一.一般資料姓名：馬虎 性別：男 年齡：51歲 民族：漢族 籍 貫：青?；橐觯阂鸦?職業(yè)：農(nóng)民 信仰：無 文化程度：初中 資料來源：青海省第一人民醫(yī)院 入院方式：自來 可靠程度：可靠 病例記錄日期：2015年3月18日入院診斷：肺炎二.病人健康狀況和問題(一)入院原因和經(jīng)過1.主訴：胸痛，咳嗽1周，加重3天。2.現(xiàn)病史：患者自述1周前因受涼出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫樣物，伴胸悶、

4、胸痛，咽喉腫痛，無寒戰(zhàn)，高熱、黃疸，無頭痛頭暈、心悸氣短，無返酸噯氣、嘔血及黑便，無尿頻、尿急、尿痛，排尿困難。經(jīng)當(dāng)?shù)卦\所給予“感冒藥”治療后（具體不詳），癥狀未見緩解。縣醫(yī)院行x線檢查被確診為“雙肺肺炎”，患者未予以重視，近日出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫為：37.8，惡心，未吐。全身肌肉疼痛，上述癥狀加重。遂到我院進(jìn)行治療門診以“雙肺肺炎”收住我科。（二）現(xiàn)在身體狀況1.飲食情況：少量進(jìn)食。2.飲水情況：少量進(jìn)水。3.大便情況：未解大便。4.小便情況：小便一次。5.睡眠情況：差6.自理程度：完全自理。（三）既往身體狀況1. 既往史：否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等病史，否認(rèn)有外傷及手術(shù)史，無藥品及其他物品過敏史。預(yù)防

5、接種史不詳。2、家族史：父母親均已故，死因不詳。弟兄2人，弟弟體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病及傳染病。 3、過敏史：無食物及藥物過敏史。4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身體健康。5、個人史：生居本地，無外地長期居住史，無疫地疫區(qū)接觸史。一直從事農(nóng)村勞動。無大量農(nóng)藥密切接觸史，有牛，羊，犬密切接觸史。6、嗜好：吸煙，余無特殊（四）心理社會狀況1.人格類型：（請在相應(yīng)的選項上劃“”）獨立/依賴    緊張/松弛   主動/被動   內(nèi)向/外向2.精神情緒狀態(tài)：神志清楚，精神可。3.對疾病和健康的認(rèn)識：尚可。4.醫(yī)療費用支付形式：市醫(yī)

6、保。5.適應(yīng)能力（病人角色）：可。6.住院顧慮：希望能夠痊愈7.主要藥物治療（原則與藥物名稱）：（1）阿奇霉素片：抗感染（2）氨溴索注射液：止咳 化痰（3）大株紅景天注射液：改善微循環(huán)（4）喜炎平注射液：抗病毒，退熱三. 體格檢查（主要陽性體征）T：38.2 P：80次/分 R：26次/分 BP：128/88 mmHg?？魄闆r：無寒戰(zhàn)、高熱病史。無咳血，無午后低熱，盜汗，痰中帶血絲，呼吸困難，急促，口唇紫紺。胸闊無畸形，觸診語顫無異常，雙側(cè)呼吸動度一致，叩診呈清音，可聞及濕性羅音。四與目前疾病密切相關(guān)的異?；灱拜o助檢查1、1）.痰細(xì)菌培養(yǎng)2）.支原體抗體測定3）.血清冷凝集實驗2、心電圖：未

7、見明顯異常3、胸部x線片：以肺泡浸潤為主4、血常規(guī): WBC:11.8X109 5、血象：血紅蛋白：93g/L 紅細(xì)胞：3.31×1012/L 血細(xì)胞計數(shù)4.1×10 9L 中性粒細(xì)胞2.9×10 9L淋巴細(xì)胞：0.9×10 9L空腹血糖:5.6mol/L五.目前主要治療及護(hù)理治療：給予阿奇霉素片抗感染；氨溴索注射液止咳化痰；喜炎平注射液：抗病毒，退熱；大株紅景天注射液：改善微循環(huán)。護(hù)理：遵醫(yī)囑給予用藥，觀察病情，給予病人降溫護(hù)理和合理的飲食護(hù)理，并給予心里護(hù)理消除緊張情緒。防止休克，營養(yǎng)支持。六.護(hù)理計劃單日期護(hù)理問題診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施 評價簽名

8、03-1803-1903-200321一、清理呼吸道無效：與呼吸道炎癥導(dǎo)致分泌物增加有關(guān)二、疼痛：與炎癥波及胸膜有關(guān)三：體溫過高：與呼吸道的炎癥有關(guān)四：潛在并發(fā)癥感染性休克 1喉頭痰鳴，咳嗽，但是咳出的痰液少或粘稠病人訴說胸痛、全身肌肉疼痛，痛苦面容，強迫體位。病人體溫高于正常圍；病人皮膚潮紅，呼吸、脈搏增快；病人主訴發(fā)熱、不適。表情淡漠，血壓下降，四肢厥冷，多汗；尿量<17ml/h；皮膚粘膜紫紺；高熱或體溫不升。1病人咳嗽或咳痰后呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢；病人掌握有效的排痰技巧。病人主訴疼痛減輕，舒適感增強。病人體溫不超過38.5。病人不發(fā)生感染性休克；病人發(fā)生了感染性休克能被及時發(fā)現(xiàn)并處

9、理。1、觀察病人咳嗽的性質(zhì)，痰液的顏色、量、性質(zhì)和氣味。并注意有無咯血。2、指導(dǎo)并鼓勵病人有效地咯痰，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進(jìn)行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。必要時吸痰。年老體弱者，給予翻身、拍背3、保持病室空氣清新，避免煙霧及灰塵的刺激，吸煙者勸其戒煙。4、缺氧明顯者給予吸氧。5、痰液粘稠者遵醫(yī)囑使用霧化器濕化呼吸道分泌物。6、遵醫(yī)囑給藥，并觀察藥物療效。1、 對于頻繁的干咳，可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用藥物鎮(zhèn)咳。2、全身肌肉疼痛者可給予按摩。3、必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥，并觀察止痛效果。4、維持舒適的體位，如胸痛時可取健側(cè)臥位。1、高熱期臥床

10、休息。2、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-30min，冬天注意保暖。3、保持室溫在18-20，濕度55%-60%。4、鼓勵病人多飲水，每日2-3升。5、給予清淡易消化的高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。6、協(xié)助口腔護(hù)理，鼓勵多漱口，口唇干燥時可涂護(hù)唇油。7、體溫超過38.5時給予物理降溫，物理降溫后0.5h測量體溫，并記錄于體溫單上。8、遵醫(yī)囑給抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果，出汗后及時性給病人更換衣服并注意保暖。9、指導(dǎo)病人及家屬識別并及時報告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。1、密切觀察病情變化，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。2、囑病人絕對臥床休息，協(xié)助做好生活護(hù)理。3、

11、觀察面色、神志、肢體末端溫度等，及時發(fā)現(xiàn)休克先兆。4、遵醫(yī)囑吸氧，保持呼吸道通暢。5、遵醫(yī)囑使用抗生素，積極控制感染。6、監(jiān)測動脈血氣分析、血電解質(zhì)變化等。7、保輸液通暢，防止藥物外滲。8、準(zhǔn)確記錄24h出入水量，必要時加測每小時尿量和尿比重。9、準(zhǔn)備好搶救藥物及設(shè)備。病人能否有效地將痰咳出，保持呼吸道通暢；病人是否掌握了有效的排痰巧。病人疼痛是否緩解。病人體溫波動情況。病人的生命體征；尿量、尿比重；病人肢端溫度，皮膚顏色。馬丹丹馬丹丹馬丹丹馬丹丹七.護(hù)理記錄日期護(hù)理記錄簽名2015-03-1810：002015-03-1910：002015-03-2010：002015-03-2109：10

12、 首次護(hù)理記錄患者馬虎，男性，51歲，患者自述1周前因受涼出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫樣物，伴胸悶、胸痛，咽喉腫痛，無寒戰(zhàn)，高熱、黃疸，無頭痛頭暈、心悸氣短，無返酸噯氣、嘔血及黑便，無尿頻、尿急、尿痛，排尿困難。經(jīng)當(dāng)?shù)卦\所給予“感冒藥”治療后（具體不詳），癥狀未見緩解。縣醫(yī)院行x線檢查被確診為“雙肺肺炎”，患者未予以重視，近日出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫為：37.8，惡心，未吐。全身肌肉疼痛，上述癥狀加重。遂到我院進(jìn)行治療門診以“雙肺肺炎”收住我科。入院查體T：38.2 P：80次/分 R：26次/分 BP：128/88 mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，語言流利，自動體位，查體合作，對答切題?；颊呷朐?/p>

13、第二天， T37.4，P78次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，病情平穩(wěn)，患者自訴咳嗽咳痰有所緩解，痰呈白色泡末樣物，仍感胸悶，胸痛。無咳血，無午后低熱，盜汗，痰中帶血絲，無呼吸困難，心悸氣促，雙下肢水腫。靜脈無怒張,肝頸靜脈回流征陰性，胸闊對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致,觸診語顫一致，叩診呈清音,可聞及干濕性羅音, 心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。繼遵醫(yī)囑?；颊呷朐旱谌?，T38.6，P80次/分，R26次/分，BP130/80mmHg，患者體溫高于正常圍；病人皮膚潮紅，呼吸、脈搏增快；病人主訴發(fā)熱、不適。遵醫(yī)囑給抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果，出汗后及時性給病人更換衣

14、服并注意保暖。患者自訴咳嗽咳痰有所緩解，痰呈白色泡末樣物，稍感胸悶，無胸痛。無咳血，無午后低熱，盜汗，乏力，消瘦及痰中帶血絲，無呼吸困難，心悸，氣促，雙下肢水腫。靜脈無怒張,肝頸靜脈回流征陰性，胸闊對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，叩診呈清音,可聞及少量干濕性羅音,心率72次/分,節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。繼遵醫(yī)囑。復(fù)查血常規(guī)：WBC：5.8X109。要求出院，遵醫(yī)囑辦理出院。馬丹丹馬丹丹馬丹丹馬丹丹 八.出院指導(dǎo)病因誘因 輕度上呼吸道病毒感染，著涼，抽煙臨床表現(xiàn) 咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫樣物，伴胸悶、胸痛，呼吸困難，高熱。主要治療抗感染，化痰，退熱。 健康指導(dǎo) 保持心情舒暢，通過適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉恢復(fù)體能。飲食指導(dǎo)