CRRT中液體與抗凝管理ppt課件

1、1;.一、基本概念二、液體管理三、抗凝技術(shù)2;.第一部分基本概念3;.腎臟替代治療腎臟替代治療(renal replacement therapy, RRT) 是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護支持作用的治療方法，基本模式有三類， 即血液透析 （ HD） 、血液濾過 （ HF） 和血液透析濾過 （ HDF） 。4;.連續(xù)性腎臟替代治療（連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT continous renal replacement therapy)時間：？時間：？5;.臨床上一般將單次治療持續(xù)時間 24h（8h以上） 的RRT 稱為間斷性腎臟替代治療(IRRT)。將治療持續(xù)時

2、間 24h 的 RRT 稱為連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。個體化6;.一點體會：影響CVVH持續(xù)時間的因素有很多：病情需要、抗凝是否順利、科室技術(shù)力量、設(shè)備配備7;.第二部分 液體管理一、置換液的配置二、超濾率的設(shè)置8;.置換液的配置 1、置換液的作用 2、置換液的配方 3、置換液的給入途徑9;.l 對流：對流：在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流。特點特點：交換過程與溶質(zhì)分子量大小無關(guān)。10;.治療劑量（置換液速度） 不低于35ml/kg/h高容量血液濾過（HVHF）45ml/kg/h100ml/kg/h

3、11;.12;.置換液配置的原則：1、嚴格無菌；2、濃度與滲透壓接近人體生理把置換液理解為細胞外液、血漿（去除了蛋白、凝血因子等成分）13;.南京軍總配方：4L A組 B組 0.9%NaCl 3000ml 5%NaHCO3 250ml 5%GS 170ml 注射用水 820ml 10%CaCl2 10ml 25%MgSO4 3.2ml10%KCl 512ml A、B組不在同一通道輸注 14;. A液： 0.9%生理鹽水3000ml 5葡萄糖170ml 滅菌注射用水820ml 10%氯化鈣6.4ml 50%硫酸鎂1.6ml K0配方(無鉀) K1 配方(10%氯化鉀7ml) K2配方(10%氯化

4、鉀14ml) B液： 5%碳酸氫鈉250ml A液與B液同步(不是同一靜脈通道）輸入 A液 濃度 (mmol/L)加入B液終濃度(mmol/L)鈉 112氯 111.9(K0)鈣 1.60鎂 1.0碳酸氫根 0鉀0 0鉀1 2.21鉀2 4.42滲透壓mOsm/L223.6140105.7(K0),107.8(K1)109.8(K2)1.5/1.50.943502.04.17280(K0 ),284(K2)15;.置換液配置我科配方l 第一組：等滲鹽水3000ml5%葡萄糖200ml滅菌注射用水800ml+5%氯化鈣20ml25%硫酸鎂3.2ml 根據(jù)需要加入10%kcl l 第二組：5%碳酸

5、氫鈉250mll 兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。l 10%KCL 10ml最終離子濃度為3.14mmol/Ll 12ml 3.79mmol/Ll 14ml 4.42mmol/Ll 16ml 5.05mmol/L16;.l 摩爾濃度（mmol/L）=摩爾數(shù)(mmol)/體積(L)l 摩爾數(shù)（mmol）=1000*質(zhì)量(g)/分子量(g/mol)l 常用分子量：單位g/mol NaCl 23+35.5=58.5 NaHCO3 23+1+12+16*3=84 KCl 39+35.5=74.5 MgSO4 . 7H2O 24+32+16*4+(16+1*2)*7=246 CaCl2 40+3

6、5.5*2=11117;. A液： 0.9%生理鹽水3000ml 5葡萄糖180ml 滅菌注射用水820ml 10%氯化鈣6.4ml 25%硫酸鎂3.2ml 10%氯化鉀14ml 4023.6ml B液： 5%碳酸氫鈉250ml A+B=4273.6 l 含鈉液：NS3000ml+5%NaHCO3 250mll 含鈉摩爾數(shù)： NS 3000*0.9%=27g（NaCl）l 含鈉摩爾數(shù) 1000（27g/58.5g/mol）=461.5mmol 5%NaHCO3 250*5%=12.5g(NaHCO3)l 含鈉摩爾數(shù) 1000 （12.5g/84g/mol）=148.8mmoll 含鈉摩爾濃度：

7、l （461.5mmol+148.8mmol）/4.27L=142.9mmol/L18;. A液： 0.9%生理鹽水3000ml 5葡萄糖180ml 滅菌注射用水820ml 10%氯化鈣10ml 25%硫酸鎂3.2ml 10%氯化鉀 14mlB液： 5%碳酸氫鈉250ml l 含K液：10%KCl 14mll 含鉀摩爾數(shù)： 14*10%=1.4g（KCl）l 含鉀摩爾數(shù) 1000 （1.4g/74.5g/mol)l =18.8mmoll 含鉀摩爾濃度： 18.8mmol/4.27L=4.11mmol/L19;.隨時根據(jù)病情制定個體化置換液配置方案掌握計算方式20;.21;.一點體會：CVVH的

8、優(yōu)勢是持續(xù)性，只要足夠的時間足以糾正電解質(zhì)紊亂22;.置換液補充途徑l 前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入l 優(yōu)點是減少濾器凝血，超濾率大；l 缺點是經(jīng)過濾器的血液被稀釋，溶質(zhì)清除率下降。l 前稀釋適用于以下情況：UFR大于10ml/min 需要大量超濾和高容量血液濾過時 可以減少及預防血液濃縮而導致的濾器凝血。病人紅細胞壓積大于40%。出血傾向的病人，減少抗凝劑用量。23;.置換液補充途徑l 后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入l 優(yōu)點是無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高。缺點是UFR有限，可能 增 加 凝 血 危 險 。 適 用 于 所 有 無 特 殊 需 要 的 C R R T 治

9、 療 24;.超濾率的設(shè)置 1、液體管理水平 2、幾個概念 3、超濾率設(shè)置25;.l 一級水平l 二級水平l 三級水平液體管理的三級水平26;.一級水平l 最基本的液體管理水平l 8-24小時為一時間單元l 適用于治療變化小，血流動力學穩(wěn)定， 能耐受暫時性容量波動的患者27;.超濾率設(shè)置：一級液體管理 計劃除水1200ml,計劃進行24h 24h靜脈補液量：2400ml 經(jīng)胃腸營養(yǎng)： 1200ml（1200+2400+1200）/24=200ml/h碳酸氫鈉 250ml/h200+250=450ml/h28;.一級水平存在問題：容量的波動l 非動態(tài)變化l 攝入量是變化：胃腸營養(yǎng)是不是均勻給入

10、計劃外的補液：病情波動需要快速補液或輸血l 排出量可能變化：不可預測的大小便；l 機器實際超濾量差異 29;.二級水平l 較高級的液體管理水平l 每小時的液體平衡l 適用于血流動力學不穩(wěn)定者30;.第1h超濾率：100+250+50=400ml第2h超濾率：100+250+50=400ml在該小時內(nèi)患者尿量100ml第3h超濾率：400-100+300=600ml在該小時內(nèi)患者進食300ml第4h超濾率：400+100=500ml計劃外補液：(化驗回示貧血，計劃輸紅懸1U，本小時輸注液100ml）二級液體管理 計劃除水1200ml,計劃進行24h(50ml/h） 24h靜脈補液量：2400ml

11、（100ml/h） 經(jīng)胃腸營養(yǎng)：1200ml(鼻飼300ml qid) 碳酸氫鈉 250ml/h 超濾率：250+100+50=400ml 31;.1h2h3h4h總量總量置換液量置換液量4000400040004000碳酸氫鈉碳酸氫鈉250250250250補液量補液量100100100100+100其它入量其它入量003000其它出量其它出量010000目標平衡目標平衡-50-50-50-50設(shè)定出超設(shè)定出超250+50+100250+50+100250+100+50+300 100250+100+50+100超濾液量超濾液量4400440046004500實際平衡實際平衡-50-150+

12、50-50-200CRRT出入量統(tǒng)計表32;.三級水平l 以精確的血液動力學指標隨時指導液體平衡，如: CVP,PAWP,MAP等l 適用于血流動力學極不穩(wěn)定，心功能極差者l 須動態(tài)觀察患者的情況及血流動力學指標，隨時調(diào)整脫水量33;.三級水平液體平衡目標：維持PAWP 14-15l PAWP 10-11 ，補液100ml/Ll PAWP 12-13，補液50ml/Ll PAWP 14-15，均衡l PAWP 16-17，脫水50ml/Ll PAWP 18-19，脫水75ml/Ll PAWP 20-21，脫水100ml/L34;.液體平衡的目標l 指單位時間內(nèi)要求達到的液體平衡計劃; l 可以

13、分為:負平衡脫水 “0”平衡 正平衡補液35;.脫水量的計算CRRT出超（CRRT液體平衡）=機器脫水量 =濾出液總量-（置換液量+碳酸氫鈉量）舉例：置換液 A液 4000ml/h，B液 5% SB250ml/h 超濾率 600ml/h，CRRT時間 8h理論上CRRT出超：(4000+600)8-(4000+250）8 =（600-250）8=2800ml36;.脫水量的計算實際出超（患者液體平衡）=CRRT脫水量+其它出量（尿量、嘔吐量、引流量、大便量等）-其它入量（補液量、進食量、輸血量等）舉例：置換液 A液 4000ml/h，B液 5% SB250ml/h 超濾率 600ml/h，CR

14、RT時間 8h 期間患者大便100ml,尿量500ml，補液1000ml，進食 400ml實際出超= （600-250）8+（100+500）-（1000+400） =1900ml37;.l 第一步:容量評估l 第二步:計劃入量（靜脈補液量、胃腸攝入量），l 第三步：評估出量：參考前一日出量（尿量、引流量、出入量差距），不顯性失水l 第三步:設(shè)置超濾率超濾率設(shè)置：38;.容量的評估: 不要忽視病人主訴39;.舉例 1、全身水腫，腹水、CVP高，提示容量過重，擬除1700ml 或患者前一日液體正平衡1700ml（入3500ml,尿量1000ml,不顯性失水800ml） 2、今日擬補液2000ml

15、,胃腸營養(yǎng)1000ml 3、參考前一日可能尿量1000ml,不顯性失水800ml 4、計劃8hCVVH,除水=（1700+2000+1000）-（1000+800） =2900ml 超濾率=2900/8 +250=61240;.一點體會：起始超濾率要小;CVVH期間超濾率可以偏大；41;.第三部分抗凝技術(shù)42;.抗凝藥物：抗凝藥物：l 肝素抗凝法肝素抗凝法l 低分子肝素抗凝法低分子肝素抗凝法l 局部枸櫞酸抗凝法局部枸櫞酸抗凝法(RCA)l 其他抗凝藥物其他抗凝藥物 43;.抗凝藥物：抗凝藥物：個體化個體化 44;.普通肝素抗凝機制1、其主要是通過與抗凝血酶（AT-）結(jié)合，加速其對凝血酶（IIa

16、)的失活作用。2、其他機制：可中和活化凝血因子IXa、Xa、XIa、 XIIa抑制凝血酶生成3、還可促使血小板聚集使其減少。45;.46;.普通肝素抗凝優(yōu)點1、普通肝素是目前CBP最常用的抗凝劑，價格低廉，使用和監(jiān)測都相對簡單，臨床易推廣。2、可用魚精蛋白對抗（1mg魚精蛋白/100U肝素)47;.普通肝素抗凝缺點1、出血2、使用肝素的一個嚴重并發(fā)癥就是肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）48;.肝素抗凝治療方案：肝素抗凝治療方案：首劑：首劑：給予肝素給予肝素1 10005000U0005000U或或30-100u/kg30-100u/kg維持量：維持量：5-15u/kg.h5-15u/kg.h個

17、體化個體化49;.普通肝素抗凝監(jiān)測指標1、APTT：1.52倍2、ACT:活化凝血時間 200-250 S(150-170)濾器后血液留取標本50;.動脈端動脈端靜脈端靜脈端血濾器血濾器肝素魚精蛋白魚精蛋白-肝素局部抗凝法51;.1、肝素反跳：但是由于肝素-魚精蛋白是一種不穩(wěn)定的復合物，在血漿蛋白酶的作用下，魚精蛋白分解速度較肝素快，因此游離的肝素可能會導致出血。多發(fā)生在血液凈化結(jié)束后34h。2、魚精蛋白過敏52;.低分子量肝素(LMWH)抗凝機制LMWH主要抑制凝血因子Xa而對血小板功能、凝血酶、凝血因子IX和XI的影響很小，因此出血的并發(fā)癥相對普通肝素較少。53;.54;.1、價格高2、L

18、MWH過量后無法用魚精蛋白充分中和3、不同廠家生產(chǎn)的低分子肝素抗凝效果存在很大差異，推薦劑量難以統(tǒng)一4、無常規(guī)的監(jiān)測指標低分子量肝素(LMWH)缺點55;.1、抗Xa活性：臨床無法開展2、對凝血酶作用弱，APTT無明顯變化低分子量肝素(LMWH)監(jiān)測指標56;.1、首劑：1520U/Kg2、維持劑量：510U/Kg.h低分子量肝素(LMWH)劑量57;.枸櫞酸鈉抗凝 58;.59;.動脈端動脈端靜脈端靜脈端血濾器血濾器枸櫞酸鹽鈣劑枸櫞酸鹽局部抗凝法60;.枸櫞酸鈉適應癥 1、臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標準化比值明顯延長 2、使用

19、禁忌：嚴重肝功能障礙。 低氧血癥（動脈氧分壓60mmHg）和/或組織灌注不足。代謝性堿中毒、高鈉血癥。61;.4%枸櫞酸方案62;.Ca劑方案（血流速120ml/min）63;.血液流速（ml/min）枸櫞酸鈉泵速（ml/hr） 10%Ca-GS（ml/hr）10%CaCl2（ml/hr）100120-1507.3-9.22.4-3120144-1808.8-11.02.9-3.6150180-22511.0-13.73.6-4.5180216-27013.1-16.54.3-5.4枸櫞酸鈉初始劑量速度為：CRRT血流速度的1.2-1.5倍10%Ca-GS，約為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的6.1%10

20、%CaCl2，約為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的2%64;.監(jiān)測離子鈣濃度:體外（濾器后補鈣前） ：離子鈣維持在 0.20.4mmol/L體內(nèi)：離子鈣維持在1.01.2 mmol/L監(jiān)測頻度：開始每0.5h2h監(jiān)測一次離子 鈣；隨后每4h6h監(jiān)測一次 65;.濾器后離子鈣濾器后離子鈣枸櫞酸鈉速度調(diào)枸櫞酸鈉速度調(diào)整整0.2mmol/L 0.50 mmol/L 0.50 mmol/L10ml/hr外周離子鈣（體外周離子鈣（體內(nèi)）內(nèi)）CaClCaCl2 2速度調(diào)速度調(diào)整整10%Ca-GS10%Ca-GS速度調(diào)速度調(diào)整整 1.45 mmol/L 1.45 mmol/L2ml/hr6.1ml/hr1.211.45

21、 1.211.45 mmol/Lmmol/L1ml/hr3.1ml/hr1.01.2mmol/L1.01.2mmol/L不變不變不變不變0.91.0mmol/L0.91.0mmol/L1ml/hr3.1ml/hr0.9mmol/L0.9mmol/L0.1mg/kg0.1mg/kg推推注，注，2ml/hr0.31ml/kg0.31ml/kg推注，推注，6.1ml/hr66;.其它抗凝劑在CBP中的應用:直接凝血酶抑制劑67;.68;.抗血小板溶栓抗凝凝血酶是促進血栓形成的關(guān)鍵因子凝血酶是促進血栓形成的關(guān)鍵因子69;.l 阿加曲班l(xiāng) 是從L-精氨酸中提取的小分子凝血酶抑制物，主要通過肝臟代謝，其藥

22、代動力學受腎功能的影響很小，其療效和安全性在常規(guī)血透中得到了證實。70;.阿加曲班劑量阿加曲班劑量lCBPCBP患者，一般首劑量患者，一般首劑量250g/kg250g/kg、追加劑量、追加劑量2g/(kgmin)2g/(kgmin)l應依據(jù)患者應依據(jù)患者APTTAPTT的監(jiān)測來調(diào)整劑量。的監(jiān)測來調(diào)整劑量。l從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的APTT APTT 維持于治療前的維持于治療前的 1.51.52.52.5倍。倍。l血液凈化治療結(jié)束前血液凈化治療結(jié)束前20203030分鐘停止追加。分鐘停止追加。71;.藥品藥品阿加曲班阿加曲班肝素肝素低分子肝素低分子肝素分子量分子量527527120001200050005000抗凝血酶依賴抗凝血酶依賴非依賴非依賴依賴依賴依賴依賴起效時間起效時間較快較快快快慢慢作用部位作用部位I