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文檔簡介

1、. . .監(jiān)督備案號:建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)表工程名稱:建設(shè)單位: (蓋章)申報(bào)日期:江 蘇 省 建 筑 安 全 監(jiān) 督 總 站 制參考學(xué)習(xí). . .申 報(bào) 說 明1、建設(shè)單位到安監(jiān)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取本表,按要求填報(bào)。2、辦理安全監(jiān)督備案時(shí),所提交的申報(bào)資料須裝訂成冊,申報(bào)資料中第 2、3、9 項(xiàng)應(yīng)提供原件備核。3、安全技術(shù)措施備案應(yīng)提交以下資料:(1)施工組織設(shè)計(jì)中各分項(xiàng)工程安全技術(shù)措施;(2)施工現(xiàn)場臨時(shí)用電施工組織設(shè)計(jì);(3)深基坑工程在辦理備案時(shí),還應(yīng)依據(jù)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理辦法要求和附件中所列工程規(guī)模,提供安全專項(xiàng)施工方案和相應(yīng)的審核、審查手續(xù);超過一定規(guī)模的還應(yīng)提供專家論證報(bào)告

2、。4、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)審查建設(shè)單位提供的安全監(jiān)督備案資料, 符合條件的 5日內(nèi)辦理完備案手續(xù);資料不全或不符合條件的,自收到備案資料之日起 5日內(nèi)退回備案資料并說明理由。5、安監(jiān)機(jī)構(gòu)辦理工程安全監(jiān)督備案后 5 日內(nèi)發(fā)出建設(shè)工程安全監(jiān)督通知書。6、工程類型:建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎(chǔ)設(shè)施和其它工程。7、專職安全生產(chǎn)管理人員的配備按照建質(zhì) 200891 號文件要求填寫。8、建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫本表,各安全責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫全稱并對申報(bào)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。9、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位對報(bào)送的安全監(jiān)督備案資料的真實(shí)性、有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見并加蓋單位公章。10、建設(shè)工程安全監(jiān)

3、督備案申報(bào)表一式四份,安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。參考學(xué)習(xí). . .1-1 建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請書(安監(jiān)機(jī)構(gòu)) :今有我單位建設(shè)的 工程,按照建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例 、建筑工程施工許可證管理辦法 、建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作導(dǎo)則等相關(guān)規(guī)定,現(xiàn)攜下列材料到你單位辦理工程安全監(jiān)督備案手續(xù)。序號申報(bào)資料證書(合同)號1 建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表2施工中標(biāo)通知書、施工合同、施工企業(yè)資質(zhì)及安全生產(chǎn)許可證(需提供副本原件核查)3項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員等安全生產(chǎn)知識考核合格證書 (需提供原件)4 施工現(xiàn)場安全管理網(wǎng)絡(luò)及安全技術(shù)措施5 施工現(xiàn)場平面布置圖6 施工現(xiàn)場周邊

4、環(huán)境和地下設(shè)施情況交底表7 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單和安全管理措施8 工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案9 保險(xiǎn)繳納憑證(工傷登記原件)10 安全文明施工措施費(fèi)支付計(jì)劃或憑證11其它規(guī)定需要的文件(渣土處置核準(zhǔn)的徐州市城市管理局準(zhǔn)予行政許可決定書原件、安全監(jiān)督費(fèi)繳費(fèi)證明)聯(lián) 系 人: 建設(shè)單位(蓋章) :聯(lián)系電話: 年 月 日參考學(xué)習(xí). . .1-2 工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況工程名稱工工程地點(diǎn) 安全文明程施工目標(biāo)概合同開工日期 合同竣工日期況工程類型 結(jié)構(gòu)/ 層次 2 工程造價(jià) 萬元建筑面積 m 名 稱建 地 址設(shè)單法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電

5、話名 稱地 址 資質(zhì)等級 資質(zhì)證書號監(jiān)理法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證 姓 名單項(xiàng)目 聯(lián)系電話總監(jiān)位資格證書號姓 名總監(jiān)代表資格證書號聯(lián)系電話參考學(xué)習(xí). . . 姓 名 姓 名監(jiān) 理工程師資格證書號 資格證書號 監(jiān)姓 名 姓 名理監(jiān) 理工程師單資格證書號 資格證書號位 姓 名 姓 名監(jiān) 理工程師資格證書號 資格證書號名 稱地 址組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號 資質(zhì)證書號 資質(zhì)等級施工法定代表人或委托負(fù)責(zé)人安全考核證號總企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人 安全考核證號承企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人 安全考核證號包姓 名 聯(lián)系電話 單 項(xiàng)目經(jīng)理資格等級安全考核證號位及證書號項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人 安全考核證號安 全 員 安全考核證號安 全

6、 員 安全考核證號安 全 員 安全考核證號安 全 員 安全考核證號參考學(xué)習(xí). . .名 稱地 址組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)證書號 資質(zhì)等級專業(yè)法定代表人或委托負(fù)責(zé)人安全考核證號單位技術(shù)負(fù)責(zé)人 安全考核證號承 單位分管安全負(fù)責(zé)人 安全考核證號包 姓 名 聯(lián)系電話單 項(xiàng)目位經(jīng)理資格等級及證書號安全考核證號項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人 安全考核證號安 全 員 安全考核證號安 全 員 安全考核證號安 全 員 安全考核證號名 稱 地 址勞務(wù)組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號 資質(zhì)證書號 資質(zhì)等級分包法定代表人或委托負(fù)責(zé)人安全考核證號 單位分管安全負(fù)責(zé)人 安全考核證號單安 全 員 安全考核證號 位安 全 員 安

7、全考核證號安 全 員 安全考核證號參考學(xué)習(xí). . .擬進(jìn)場的大型機(jī)械設(shè)備情況:序號 設(shè)備名稱 規(guī)格型號 數(shù)量123我單位承諾所報(bào)送的工程安全監(jiān)督備案資料真實(shí)有效。建設(shè)單位(公章)年 月 日施 意工 單 見位 (蓋章)年 月 日監(jiān)理單意位 見 (蓋章)年 月 日參考學(xué)習(xí). . .1-3 建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表工程名稱: 建設(shè)單位:施工單位: 項(xiàng)目經(jīng)理:監(jiān)理單位: 項(xiàng)目總監(jiān):序號 審 查 內(nèi) 容 審查意見1 施工單位是否持有安全生產(chǎn)許可證項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任體系建立情況。 是否按規(guī)定建立了安全生產(chǎn)2管理機(jī)構(gòu),并按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員, 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員是否取得安全生產(chǎn)考

8、核合格證書, 并在有效期內(nèi)。3 施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理制度建立情況4 是否已按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書5 是否按規(guī)定編制了施工組織設(shè)計(jì),專項(xiàng)方案是否有計(jì)劃6 安全文明施工措施費(fèi)是否有支付計(jì)劃或憑證7 擬進(jìn)入施工現(xiàn)場的機(jī)械設(shè)備情況及布置方案8 施工現(xiàn)場“三通一平” 、“施工標(biāo)牌”等設(shè)置情況9 施工現(xiàn)場圍擋、大門、道路、臨時(shí)設(shè)施等是否符合規(guī)定要求10 是否針對性地制定了工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案11 其它事項(xiàng)審查結(jié)論:總監(jiān)理工程師簽字: 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:監(jiān)理單位(章) 建設(shè)單位(公章)年 月 日 年 月 日注:本表一式四份,建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份,另一份為安全監(jiān)督備案的附件材料。參考學(xué)習(xí)

9、. . .1-4 施工現(xiàn)場平面布置圖建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人 項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目經(jīng)理簽字: 總監(jiān)理工程師簽字: 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字:施工單位(章) 監(jiān)理單位(章) 建設(shè)單位(章)年 月 日 年 月 日 年 月 日施工現(xiàn)場平面布置圖應(yīng)符合“邊界清晰、圍護(hù)美觀、場內(nèi)平實(shí)、物料整齊、文明有序”的總體要求,應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明辦公區(qū)、施工區(qū)、生活區(qū)。參考學(xué)習(xí). . .1-5 施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表工程名稱建設(shè)單位負(fù)責(zé)人 總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人 項(xiàng)目經(jīng)理序號 交底項(xiàng)目 交底情況1 地上管線,如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況2 施工對毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響3 深基坑施工對周

10、邊環(huán)境的影響4 施工對周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響5施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理,結(jié)構(gòu)是否安全,圍擋是否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置6施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動(dòng)對環(huán)境的污染和危害8 擬使用起重機(jī)械設(shè)備對周邊環(huán)境的影響9施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣象水文觀測資料10 其它可能造成嚴(yán)重后果的危險(xiǎn)源交底方負(fù)責(zé)人簽字: 見證方負(fù)責(zé)人簽字: 接收方負(fù)責(zé)人簽字:建設(shè)單位(章) 監(jiān)理單位(章) 施工單位(章)年 月 日 年 月 日 年 月 日說明:圖紙及其他說明資料等可另附頁參考學(xué)習(xí). . .1-6 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清

11、單工程名稱 結(jié)構(gòu)層次施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位 總監(jiān)理工程師分部分項(xiàng)工程 內(nèi) 容 預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間 開挖深度超過3 m(含3 m)的基坑( 槽)支護(hù)、降水工程。 一、基坑支護(hù)、降 雖未超過 3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑( 槽)水工程支護(hù)、降水工程。二、土方開挖工程 土方開挖深度超過3m(含3m)的基坑(槽)的土方開挖工程。 各類工具式模板工程:包括滑模、爬模、大模、飛模等工程 。 混凝土模板支撐工程:搭設(shè)高度 5m及以上 ;搭設(shè) 三、模板工程跨度10 m及以上;施工總載荷10KN/及以上;集中及支撐體系線荷載 15KN/m以上;高度大于支撐水平投影寬度且 相對獨(dú)立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土摸板支撐工

12、程。 承重支撐系統(tǒng): 用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法,且單件起吊重量在四、起重吊裝安裝 10KN及以上的起重吊裝工程。 采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程。拆卸工程 起重機(jī)械設(shè)備自身 安裝、拆卸。 搭設(shè)高度在 24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。 附著式整體和分片提升腳手架工程。 懸挑式腳手架工程。五、腳手架工程 吊籃腳手架工程。 自制卸料平臺、移動(dòng)操作平臺工程。 新型及異型腳手架工程。六、 拆除、爆破工程 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。參考學(xué)習(xí). . . 采用爆破拆除工程。 建筑幕墻安裝工程。 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程。 人工挖擴(kuò)孔樁工程。七、其 他 地下暗挖、頂管及水下作

13、業(yè)工程。 預(yù)應(yīng)力工程。 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。安全管理措施(可另附頁) :項(xiàng)目經(jīng)理(簽字): 總監(jiān)理工程師(簽字) : 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人(簽字) :施工單位(蓋章) 監(jiān)理單位(蓋章) 建設(shè)單位(蓋章)年 月 日 年 月 日 年 月 日 本項(xiàng)目工程所含的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程,應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項(xiàng)填寫 工程前的 “”內(nèi)打上“ ”,沒有的應(yīng)在“”內(nèi)打“ ”說明參考學(xué)習(xí). . .1-7 超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單工程名稱 結(jié)構(gòu)層次施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位 總監(jiān)理工程師分部分項(xiàng)工程 內(nèi)容 預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間 開挖深度超過5 m

14、(含5 m)的基坑(槽) 的土方開挖、支護(hù)、一、深 基 坑工 程降水工程。 開挖深度雖未超過 5 m,但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜,或影響毗鄰建筑(構(gòu)筑)物安全的基坑 ( 槽) 的土方開挖、支護(hù)、降水工程。 工具式模板工程:包括滑模、爬模、飛模工程 。 混凝土模板支撐工程:搭設(shè)高度 8m及以上 ;搭設(shè)跨二、模板 工程 度18m及以上,施工總載荷15KN/ 及以上,集中線載荷及支撐體系 20KN/m及以上。 承重支撐系統(tǒng):用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系,承受單點(diǎn)集中荷載 700kg以上。 采用非常規(guī)起重設(shè)備、 方法,且單件起吊重量在 100KN三、起重吊裝安 以上的起重吊裝工程。 起重量 3

15、00KN及以上的起重設(shè)備安裝工程、 安裝高度 裝拆卸工程200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程。 搭設(shè)高度 50m及以上的落地式鋼管腳手架工程。 四、腳手架 提升高度 150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工 程 工程。 架體高度 20m及以上懸挑式腳手架工程。參考學(xué)習(xí). . . 采用爆破拆除工程。 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣(液)體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的五、拆除、 爆破 特殊建、構(gòu)筑物拆除工程。工 程 可能影響行人、 交通、電力設(shè)施、 通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程。 文物保護(hù)建筑、 優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程。 施工高度 50m

16、及以上的建筑幕墻安裝工程。 跨度大于 36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程;跨度大于 60m及以上的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程。 開挖深度超過 16m的人工挖孔樁工程。 六、其 他 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。安全管理措施(可另附頁) :項(xiàng)目經(jīng)理(簽字): 總監(jiān)理工程師(簽字) : 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人(簽字) :施工單位(蓋章) 監(jiān)理單位(蓋章) 建設(shè)單位(蓋章)年 月 日 年 月 日 年 月 日填寫 本項(xiàng)目工程所含的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程,應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項(xiàng)工程前說明 的 “”內(nèi)打上“ ”,沒有的應(yīng)在“”內(nèi)打“ ”歡迎您的 光臨, Word 文檔 下載后 可修改 編輯 雙 擊可刪 除頁眉 頁腳 謝謝! 希望您 提出您 寶貴的 意見, 你的意 見是我 進(jìn)步的 動(dòng)力。 贈(zèng)語;

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