外科急腹癥1ppt課件

1、急腹癥的診斷與鑒別概 述 腹痛，由腹內(nèi)組織或器官遭到某種劇烈刺激或損傷所致，但腹痛又是一種客觀覺得。急腹癥概念急腹癥概念 急性腹痛(acute abdominalgia): 起病急、病情重、變化快、病因復(fù)雜的特點(diǎn)。許多內(nèi)、外、婦、兒、皮膚科疾病均可引起急性腹痛，其中屬于外科范圍者臨床習(xí)慣稱“急腹癥。廣義的急腹癥按學(xué)科分類四類：廣義的急腹癥按學(xué)科分類四類： 內(nèi)科急腹癥內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥婦產(chǎn)科急腹癥 兒科急腹癥兒科急腹癥對(duì)腹痛機(jī)制的認(rèn)識(shí)腹內(nèi)病變引起腹痛的五類刺激：腹內(nèi)病變引起腹痛的五類刺激： 腸道擴(kuò)張或收縮腸道擴(kuò)張或收縮臟器牽引、壓迫、改動(dòng)臟器牽引、壓迫、改動(dòng)臟器受牽拉

2、臟器受牽拉 化學(xué)物質(zhì)刺激如炎癥介質(zhì)化學(xué)物質(zhì)刺激如炎癥介質(zhì)臟器缺血臟器缺血 -纖維肌肉、皮膚 痛刺激 痛覺神經(jīng)末梢 C纖維肌肉、腹腔內(nèi)臟、腹膜壁層-纖維：快速傳導(dǎo)，產(chǎn)生明確而定位清楚的激動(dòng)；C纖維：傳導(dǎo)慢，產(chǎn)生模糊的鈍痛、絞痛、燒灼感，對(duì)梗阻、牽拉或張力性收縮敏感； 壁層腹膜 含-纖維、C纖維，與內(nèi)臟痛相比，對(duì)痛 刺激定位較好、更明確。痛可因牽拉、顛動(dòng)腹膜而加劇， 因此壁層腹膜痛者常靜臥不動(dòng)，有觸痛、肌衛(wèi)；而單純內(nèi)臟 痛患者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、冷汗淋漓。對(duì)腹痛機(jī)制的認(rèn)識(shí)內(nèi)臟痛：鈍痛，定位差，常伴有自主神經(jīng)功能紊內(nèi)臟痛：鈍痛，定位差，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂如惡心、嘔吐、面色慘白。亂如惡心、嘔吐、面色慘白。

3、軀體痛：準(zhǔn)確定位在病變部位，較猛烈。軀體痛：準(zhǔn)確定位在病變部位，較猛烈。放射痛：也稱牽涉痛，遠(yuǎn)離病變部位、與病變器放射痛：也稱牽涉痛，遠(yuǎn)離病變部位、與病變器官有一樣脊髓段神經(jīng)支配區(qū)域官有一樣脊髓段神經(jīng)支配區(qū)域(皮膚、深皮膚、深部部 組織組織)的覺得或痛覺過敏帶的覺得或痛覺過敏帶Heads zones， 定位較準(zhǔn)確。定位較準(zhǔn)確。體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛。體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。牽 涉 痛 臨床常見于膽囊炎、膽石癥、急性胰腺臨床常見于膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、闌尾炎等。炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、闌尾炎等。 表現(xiàn)為相應(yīng)部位皮膚和肌肉出現(xiàn)覺得過表現(xiàn)為相應(yīng)部位皮膚和肌肉出現(xiàn)覺

4、得過敏、痛覺過敏。敏、痛覺過敏。常見患病臟器牽涉痛部位患病臟器患病臟器 牽涉痛部位牽涉痛部位胃、胰胃、胰 左上腹、肩胛間左上腹、肩胛間肝、膽肝、膽 右肩部右肩部消化性潰瘍穿孔消化性潰瘍穿孔 肩頂部肩頂部輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石 會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)闌尾炎闌尾炎 上腹部或臍周上腹部或臍周子宮與直腸疾病子宮與直腸疾病 腰骶部腰骶部急性心肌堵塞急性心肌堵塞 左臂、頸或下頜部左臂、頸或下頜部右下葉肺炎、胸膜炎右下葉肺炎、胸膜炎 同側(cè)上腹部放射同側(cè)上腹部放射 急性腹痛病因 炎癥 臟器破裂或穿孔腹部病變 梗阻或絞窄 臟器損傷、出血 臟器改動(dòng) 缺血性 腹外病變 內(nèi)科腹外臟器真/假急性腹 痛性病變 病

5、 史腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系起病方式和誘因起病方式和誘因腹痛性質(zhì)腹痛性質(zhì) 腹痛程度腹痛程度 腹痛部位腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛伴否放射痛 腹痛與伴隨病癥的關(guān)系腹痛與伴隨病癥的關(guān)系 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史 腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系 青壯年/中老年 育齡期婦女/男性 工種起病方式和誘因 留意起病急緩、距就診時(shí)間 與飲食關(guān)系空腹/飽餐/油膩餐/飲酒、 腹外傷、猛烈活動(dòng) 、上感病 史腹痛的性質(zhì)：腹痛的性質(zhì)：繼續(xù)性腹痛繼續(xù)性腹痛腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎；腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎；陣發(fā)性絞痛陣發(fā)性絞痛空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；空腔臟器

6、梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；繼續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重繼續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重炎癥與梗阻并存。如炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時(shí)，膽道結(jié)石全并膽道感染等。腸梗阻發(fā)生絞窄時(shí)，膽道結(jié)石全并膽道感染等。病 史腹痛的程度：腹痛的程度：本質(zhì)性臟器發(fā)炎可在繼續(xù)性脹痛。本質(zhì)性臟器發(fā)炎可在繼續(xù)性脹痛。胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈忽然而猛烈的胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈忽然而猛烈的刀割樣疼痛，是由于化學(xué)性刺激腹膜所刀割樣疼痛，是由于化學(xué)性刺激腹膜所至。至。膽道蛔蟲病呈陣發(fā)性性鉆頂痛。膽道蛔蟲病呈陣發(fā)性性鉆頂痛。病 史病 史伴隨的消化道病癥：伴隨的消化道病癥：(1)(1)惡心、嘔吐惡心、嘔吐 (2)(2)大便情況：應(yīng)留意大便的有

7、無、性狀及大便情況：應(yīng)留意大便的有無、性狀及顏色。顏色。腹痛發(fā)作后，停頓排氣、排便，能夠是機(jī)械腹痛發(fā)作后，停頓排氣、排便，能夠是機(jī)械性腸梗阻。性腸梗阻。果醬樣血便是小兒腸套疊的特征。果醬樣血便是小兒腸套疊的特征。大量腹瀉或便后伴有里急后重，能夠是腸炎大量腹瀉或便后伴有里急后重，能夠是腸炎或痢疾。或痢疾。病 史其他伴隨病癥：其他伴隨病癥：絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應(yīng)思絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應(yīng)思索泌尿感染和結(jié)石。索泌尿感染和結(jié)石。腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常，應(yīng)腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常，應(yīng)思索肺炎或心絞痛。思索肺炎或心絞痛。女性病人應(yīng)留意月經(jīng)及陰道流血情況，這女性病人應(yīng)

8、留意月經(jīng)及陰道流血情況，這有助于婦產(chǎn)和疾病的診斷。有助于婦產(chǎn)和疾病的診斷。外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后。假外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后。假設(shè)先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛，多見于設(shè)先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛，多見于內(nèi)科疾患。內(nèi)科疾患。病 史 體格檢查應(yīng)根據(jù)病的特點(diǎn)進(jìn)展針對(duì)性的檢查，先作全身檢查，然后重點(diǎn)檢查腹部。 全身檢查：應(yīng)對(duì)病人的普通情況作全面了解 腹部檢查：1視診：察看腹型、腹股溝部有無包塊、腸型、腸蠕動(dòng)波等。2觸診：囑病人平臥屈膝，運(yùn)用壁松弛，從無痛區(qū)域開場(chǎng)，然后再捫及可疑部位。留意壓痛部位， 有無腹膜刺激征，包塊。體格檢查u腹部壓痛最顯著的部位往往是病變所在之處腹部壓痛最顯著的部位往

9、往是病變所在之處u肌緊張是為腹膜炎的客觀指針肌緊張是為腹膜炎的客觀指針u輕度：炎癥早期、出血輕度：炎癥早期、出血u明顯：化膿性闌尾炎、腸穿孔明顯：化膿性闌尾炎、腸穿孔u(yù)高度：胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道穿孔高度：胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道穿孔u(yù)揉面感：結(jié)核性腹膜炎揉面感：結(jié)核性腹膜炎u(yù)留意：老年人、小兒、衰弱者、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖留意：老年人、小兒、衰弱者、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖者及休克者及休克 u 病人腹膜刺激病癥較輕病人腹膜刺激病癥較輕u腹部包塊腹部包塊u脹大的腸袢：急性絞榨性腸梗阻脹大的腸袢：急性絞榨性腸梗阻u柔軟的條索狀腫塊：蛔蟲性腸梗阻柔軟的條索狀腫塊：蛔蟲性腸梗阻u臘腸樣包塊：腸套疊臘腸樣包塊：腸套疊體

10、格檢查3 3叩診：留意鼓音、肝濁音界、挪動(dòng)叩診：留意鼓音、肝濁音界、挪動(dòng)性濁音。性濁音。4 4聽診聽診腸鳴音亢進(jìn)常為急性腸炎或機(jī)械性腸梗阻腸鳴音亢進(jìn)常為急性腸炎或機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)的表現(xiàn)氣過水聲或金屬音那么為腸梗阻氣過水聲或金屬音那么為腸梗阻腸鳴音減弱或消逝，提示急性腹膜炎腸鳴音減弱或消逝，提示急性腹膜炎5 5直腸指檢直腸指檢體格檢查 三大常規(guī)三大常規(guī) 例行檢查。例行檢查。 X線線 胸片胸片/腹平片氣腹、液氣平、結(jié)石影腹平片氣腹、液氣平、結(jié)石影B超超 急診急診B超腹內(nèi)積液、結(jié)石；盆腔婦科超腹內(nèi)積液、結(jié)石；盆腔婦科疾病疾病)CT 對(duì)本質(zhì)臟器、血管病變極具診斷價(jià)值對(duì)本質(zhì)臟器、血管病變極具診斷價(jià)值內(nèi)

11、鏡內(nèi)鏡 消化道出血消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化膿性病變出血、化膿性病變輔助檢查診斷性腹腔穿刺術(shù)忌諱癥：診斷性腹腔穿刺術(shù)忌諱癥：嚴(yán)重腸脹氣嚴(yán)重腸脹氣妊娠妊娠腹腔內(nèi)有廣泛粘連者腹腔內(nèi)有廣泛粘連者躁動(dòng)、不能協(xié)作或肝昏迷先兆躁動(dòng)、不能協(xié)作或肝昏迷先兆腹腔穿刺術(shù)穿刺部位：腹腔穿刺術(shù)穿刺部位：臍和髂前上棘連線外臍和髂前上棘連線外1/31/3和中和中1/31/3的交的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)點(diǎn)為穿刺點(diǎn)能否是急腹癥急腹癥與內(nèi)急性腹痛的鑒別外科急腹癥特點(diǎn)外科急腹癥特點(diǎn)起病急驟、多無先驅(qū)病癥起病急驟、多無先驅(qū)病癥腹痛由輕到重、由模糊到明確、由局限到彌漫腹痛由輕到重、由模糊到明確、由局限到彌漫腹

12、痛為主癥，全身中毒反響發(fā)熱等于后出現(xiàn)腹痛為主癥，全身中毒反響發(fā)熱等于后出現(xiàn)有腹膜刺激征有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛內(nèi)科急性腹痛特點(diǎn)內(nèi)科急性腹痛特點(diǎn)起病可急可緩，多有先驅(qū)病癥起病可急可緩，多有先驅(qū)病癥腹痛呈間歇發(fā)作，模糊而固定腹痛呈間歇發(fā)作，模糊而固定腹痛是多病癥之一表現(xiàn)腹痛是多病癥之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有階段性主癥，常先有全身中毒反響全身中毒反響無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演化無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演化消逝消逝腹外病變的急性腹痛常有他部位陽(yáng)性體征腹外病變的急性腹痛常有他部位陽(yáng)性體征能否是急腹癥急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的鑒別內(nèi)

13、、外科急性腹痛的區(qū)別婦科急癥多為急性下腹痛，常見以下緣由婦科急癥多為急性下腹痛，常見以下緣由內(nèi)出血：內(nèi)出血： 宮外孕宮外孕腫瘤蒂改動(dòng)、破裂：腫瘤蒂改動(dòng)、破裂： 卵巢腫瘤、漿膜下子宮肌瘤卵巢腫瘤、漿膜下子宮肌瘤盆腔器官急性感染：盆腔器官急性感染： 附件炎、盆腹膜炎附件炎、盆腹膜炎經(jīng)血排出受阻經(jīng)血排出受阻 ： 經(jīng)血逆流；宮腔、頸粘連經(jīng)血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮：子宮異常收縮： 痛經(jīng)、子宮腺肌癥痛經(jīng)、子宮腺肌癥能否是急腹癥急腹癥與婦科急性腹痛的鑒別能否是急腹癥急腹癥與兒科急性腹痛的鑒別 1.腸系膜淋巴結(jié)炎：壓痛不局限，常合并呼吸道感 染； 2.腸套疊：間歇性哭鬧，腹部包塊，粘液血便； 3.過敏

14、性紫癜：陣發(fā)性腹痛，腹瀉便血、腹部包塊，關(guān)節(jié)疼痛及出血性皮疹； 4.腸蛔蟲癥或蛔蟲團(tuán)性腸梗阻。腹痛緣由及臨床特征 炎癥性炎癥性 腹膜炎；空腔臟器闌尾、膽囊、胃腸炎；腹膜炎；空腔臟器闌尾、膽囊、胃腸炎；本質(zhì)臟器胰腺炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋本質(zhì)臟器胰腺炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎巴結(jié)炎 腹痛特點(diǎn)：腹痛特點(diǎn)： 1、由模糊到明確，由輕到重、由模糊到明確，由輕到重 2、繼續(xù)性、繼續(xù)性 3、炎性病變所在處病癥最明顯、炎性病變所在處病癥最明顯 4、全身中毒反響在腹痛后明顯、全身中毒反響在腹痛后明顯 破裂或穿孔性破裂或穿孔性 胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性破裂傷性破裂 或穿

15、孔。或穿孔。 腹痛特點(diǎn)腹痛特點(diǎn) 1、驟然發(fā)生、狀如刀割樣、驟然發(fā)生、狀如刀割樣 2、繼續(xù)性、繼續(xù)性 3、腹膜炎劇烈、腹膜炎劇烈 4、全身中毒反響在穿孔后發(fā)、全身中毒反響在穿孔后發(fā)生生 5、X 線膈下游離氣體線膈下游離氣體 梗阻或絞窄性梗阻或絞窄性 腸、膽、輸尿管、卵巢腸、膽、輸尿管、卵巢 腹痛特點(diǎn)腹痛特點(diǎn) 1、多急驟、多急驟 2、初陣發(fā)、間歇性，后繼續(xù)性、陣發(fā)加劇、初陣發(fā)、間歇性，后繼續(xù)性、陣發(fā)加劇 3、痛時(shí)多伴胃腸道病癥、痛時(shí)多伴胃腸道病癥 4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒病癥、腹痛后出現(xiàn)全身中毒病癥 出血性出血性 外傷性本質(zhì)臟器、自發(fā)性肝癌、異外傷性本質(zhì)臟器、自發(fā)性肝癌、異位妊娠、黃體位妊娠、黃體

16、腹痛特點(diǎn)腹痛特點(diǎn) 1、起病急驟、起病急驟+外傷史外傷史 2、繼續(xù)存在、腹膜炎較明顯、繼續(xù)存在、腹膜炎較明顯 3、腹穿為血性液、腹穿為血性液 4、失血性休克、失血性休克 缺血性缺血性 動(dòng)脈栓、閉塞腸系膜動(dòng)脈，動(dòng)脈栓、閉塞腸系膜動(dòng)脈，血栓腸系膜、門靜脈，梗死腎、血栓腸系膜、門靜脈，梗死腎、脾脾 腹痛特點(diǎn)腹痛特點(diǎn) 1、起病急驟；動(dòng)脈粥樣硬化、起病急驟；動(dòng)脈粥樣硬化/心心臟病臟病/糖尿病史糖尿病史 2、腹痛猛烈、繼續(xù)，腹膜炎彌漫、腹痛猛烈、繼續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時(shí)較輕，有時(shí) 與腹部體征不符與腹部體征不符 3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)腹腔外臟器及全身疾病一胸部疾?。盒慕g

17、痛、肺炎、肺堵塞、急性心肌堵塞、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛。二結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡SLE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、進(jìn)展性系統(tǒng)性硬化癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱。三腹型過敏性紫癜。四中毒及代謝性疾?。恒U中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖形狀、尿毒癥、血紫質(zhì)病、原發(fā)性高血脂癥、低血鈣、低血鈉癥。五急性溶血六腹型癲癇七腹壁疾病、帶狀皰疹、肌肉勞損。八神經(jīng)官能癥帶狀皰疹 帶狀皰疹是由帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，表現(xiàn)為成簇水皰沿體表一側(cè)的皮膚周圍神經(jīng)作帶狀分布，常伴有神經(jīng)痛及部分淋巴結(jié)腫痛，很少?gòu)?fù)發(fā)。 病變主要在表皮，水皰位于表皮的深層，與皮疹相應(yīng)的神經(jīng)節(jié)內(nèi)也有病變，真皮內(nèi)的

18、覺得神經(jīng)纖維在皮疹出現(xiàn)后不久也出現(xiàn)明顯的病變。 典型的皮損表現(xiàn)為成簇而不交融的粟粒至黃豆大丘疹，丘疹繼而變成水皰，圍以紅暈；沿外周神經(jīng)分布，陳列成帶狀，患處皮膚灼熱、覺得過敏針刺樣或神經(jīng)痛，很有特征，有診斷價(jià)值。 神經(jīng)痛為本病的特征之一，常出如今發(fā)疹前或出疹時(shí)，老年患者常明顯，呈陣發(fā)性加劇，難以忍受，且在皮損衰退后可繼續(xù)數(shù)月或更久。帶狀皰疹前驅(qū)期及無疹性帶狀皰疹，易誤診為肋間神經(jīng)痛、胸膜炎或急腹癥。腹型過敏性紫癜的臨床特點(diǎn)1、腹痛部位常不固定2、每次發(fā)作時(shí)腹部病癥與體征的表現(xiàn)不一致。3、體征腹肌緊張及強(qiáng)直不如病癥腹痛、腹瀉等明顯4、多數(shù)病例伴有明顯的腹瀉，與普通急腹癥不同。此外半數(shù)以上病例血中

19、嗜酸粒細(xì)胞增多，提示過敏性疾病。腹型癲癇的臨床特點(diǎn)1、腹痛呈周期性發(fā)作，繼續(xù)幾分鐘至幾小時(shí)，發(fā)作與終止均較忽然，疼痛多在臍周，也可涉及上腹部，常伴有惡心、嘔吐、腹瀉，間歇期腹部無病癥與體征。2、發(fā)作過程中或中止后，?？沙霈F(xiàn)認(rèn)識(shí)妨礙、嗜睡、腹部或肢體肌肉跳動(dòng)或抽動(dòng)、偏頭痛、流涎和吞咽咀嚼動(dòng)作的表現(xiàn)。3、實(shí)驗(yàn)室、X線、B超等檢查無器質(zhì)性腹部病征發(fā)現(xiàn)。4、在發(fā)作期作腦電圖檢查，可發(fā)現(xiàn)符合癲癇的腦電波，腦電圖正常也不能完全排除此病。5、抗癲癇特效藥物有顯著的療效。泌尿系統(tǒng)疾病1.腎絞痛：間歇發(fā)作，肋脊角扣擊痛， 尿常規(guī)見血尿，X線查結(jié)石；2.急性腎盂腎炎：炎癥征象較重，發(fā)熱；3.腎積水或膿腎：雙合診有觸痛包塊；4.急性睪丸改動(dòng)：睪丸下降不全；5.尿毒癥：有麻木性腸梗阻征象。常見外科急腹癥的處置原那么診斷明確者，按外科原那么處置。診斷明確者，按外科原那么處置。診斷不明時(shí)的處置：診斷不明時(shí)的處置： 嚴(yán)密察看、反復(fù)檢查、邊治療邊仔細(xì)分析；嚴(yán)密察看、