護理文件書寫問題眼、耳鼻喉科

1、護理文件書寫問題眼、耳鼻喉科2l. .評估（資料收集）評估（資料收集）l二二. .原因分析原因分析l三三. .整改措施整改措施l四四. .預期目標預期目標一、數(shù)據(jù)資料一、數(shù)據(jù)資料 20162016年年5 5月歸檔病歷終末質(zhì)量護理文件書寫方面常見問題記錄月歸檔病歷終末質(zhì)量護理文件書寫方面常見問題記錄 未簽名未簽名 病歷首頁病歷首頁護理記護理記錄錄安全核查安全核查表表醫(yī)囑醫(yī)囑首護首護圍手術(shù)圍手術(shù)期期護理計劃護理計劃單單質(zhì)控質(zhì)控責任責任0 02 24 41 11 10 00 02 2 缺項缺項+ +空白空白三測單三測單醫(yī)囑醫(yī)囑首護首護護理計劃護理計劃單單圍手術(shù)圍手術(shù)期期護理記護理記錄錄壓瘡評壓瘡評估

2、估翻身卡翻身卡2 21 10 00 03 38 80 00 0缺頁缺頁皮試皮試不一致不一致欠規(guī)范欠規(guī)范其他其他合計合計過期病過期病歷歷出院病人出院病人總數(shù)總數(shù)3 30 01 11 13 332321 1188188說明：三測單缺項和不一致主要指皮試陽性未錄、術(shù)后生命體征測量次數(shù)不足、體說明：三測單缺項和不一致主要指皮試陽性未錄、術(shù)后生命體征測量次數(shù)不足、體溫單與護理記錄不符；缺項和空白主要指圍手術(shù)單麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)后診斷溫單與護理記錄不符；缺項和空白主要指圍手術(shù)單麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)后診斷未完善。未完善。數(shù)據(jù)資料圖形對比數(shù)據(jù)資料圖形對比詳情分析詳情分析-詳情分析詳情分析-詳情分析詳情分

3、析-8二二.原因分析：原因分析：1.護士方面護士方面2.醫(yī)生方面醫(yī)生方面3.管理方面管理方面 9（一）護士方面（一）護士方面1.部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識2.護士對護理書寫的重要性認識不足3.個別護士工作責任心不強4.護士綜合素質(zhì)偏低5.護理人員不足、工作量大10舉例l體溫單1.漏項：新入、手術(shù)、發(fā)熱病人體溫篩查遺漏2.項目填寫不全：如血壓、大小便、體重等未及時填寫或填寫不全3、皮試陽性未錄l首次護理記錄單1.填寫不及時：醫(yī)生主訴書寫不及時2.缺項漏項：如既往史、過敏史、生活習慣等3、責任護士未簽名4.錯別字，字跡潦草11l醫(yī)囑單1.轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑與執(zhí)行人多為同一人簽名，執(zhí)行時間與實際

4、時間不符2.有涂改，字跡潦草l護理記錄單1.記錄不及時、不完整，缺乏連續(xù)性，存在回憶錄式的記錄2.缺乏真實性。存在護士為親自觀察病人，想當然借鑒上一班記錄3.護理記錄生命體征與三測單不符4.記錄后忘簽名12（二）醫(yī)生方面1.醫(yī)護之間缺乏溝通2.習慣性代替了合理性3.責任心不強13舉例1.長期醫(yī)囑開停時間與實際不符2.醫(yī)囑內(nèi)容不具體、不規(guī)范、不完整：未及時更改護理級別3執(zhí)行單打印不及時4.主訴書寫不及時14（三）管理方面1.質(zhì)控細則不夠明確2.質(zhì)控組織不健全3.護士長監(jiān)管力度不夠4.未充分發(fā)揮組長作用15三三.整改措施整改措施：1.增強護理人員法律意識，提高護理記錄質(zhì)量。積極鼓勵護士參加各種形式

5、的學習，提高護士理論水平，同時加強護士法律知識的學習，增強法制觀念，讓護理人員充分認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用。2.加強對護士的培訓，提高整體素質(zhì)鼓勵護理人員參加多種形式的學習，提高護士對護理記錄重要的認識、工作責任心及工作水平，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，變被動工作為主動工作。轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，變被動工作為主動工作。163.科室內(nèi)要多次組織針對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法。比如在護士業(yè)務(wù)學習、業(yè)務(wù)查房、每月質(zhì)量分析時把護理文件書寫的相關(guān)問題拿出來討論，并相互交流書寫護理記錄的經(jīng)驗，同時讓資深護士檢查指導資歷較淺的護士書寫護理記錄。174.加強護理記錄書寫的質(zhì)量管理。建立建立“自控自控組控組控-科控科控”首先加強在架病例的管理：責任護士自己先質(zhì)控，然后組長質(zhì)控！出科病例：哪個班上出院哪個質(zhì)控，然后護士長或者護理組長再次質(zhì)控。轉(zhuǎn)科病例：一般總務(wù)或則護士長、護理組長質(zhì)控，夜間的1-3個工作日內(nèi)護士長或護理組長追蹤質(zhì)控。185.建立良好的醫(yī)護關(guān)系掌握良好的溝通技巧，加強與醫(yī)生的溝通。6.依據(jù)標準和相關(guān)制度，護士長和護理組長進行定期檢查和不定期抽查。19四四.預期目標預期目標l通過采取提高護士整體素質(zhì)、