DRGs應(yīng)用：為什么說(shuō)DRGs

1、DRGs 應(yīng)用：為什么說(shuō)DRGs引言DRGs與醫(yī)保支付結(jié)合，形成DRGs-PPSJ度，DRGs-PPSZ組為單位打包確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。在這種 打包付費(fèi)方式下病人使用的藥品、醫(yī)用耗材和檢查檢驗(yàn)都成為診療服務(wù)的成本，而不是醫(yī)院獲得收益的手段，從而達(dá)到醫(yī)?？刭M(fèi)的目的。本文從DRGs-PPs勺優(yōu) 勢(shì)和基本體系說(shuō)起，談?wù)凞RG妊醫(yī)保支付中的深度應(yīng) 用。DRGs-PPS勺優(yōu)勢(shì)01促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)保的協(xié)同在我國(guó)人口老年化日趨嚴(yán)重，醫(yī)保覆蓋人群不斷擴(kuò)大的背景下，醫(yī)?；饓毫薮?，因此醫(yī)保必然以控制費(fèi)用增長(zhǎng)為第一訴求。而醫(yī)院為了自身的發(fā)展，有著強(qiáng)烈的獲得更多結(jié)余的需求。在按項(xiàng)目付費(fèi)的情況下，醫(yī)保與醫(yī)院的訴求沖突，雙

2、方關(guān)系以“博弈”為主，“協(xié)同”為輔，這也是我們未能真正形成“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的根本原因之一。而在DRGs-PPS勺機(jī)制下，醫(yī)?；诳刭M(fèi)的訴求，為每個(gè)組測(cè)算了既定的支付標(biāo)準(zhǔn)。而與此同時(shí)，醫(yī)院為了獲得合理的結(jié)余，必然降低診療過(guò)程中的各類(lèi)資 源消耗。醫(yī)院這一行為，一方面使自身獲得較好的收益，同時(shí)必然支撐了醫(yī)?？刭M(fèi)的訴求。也就是說(shuō)，在DRGs-PPS勺機(jī)制下，醫(yī)保與醫(yī)院在利益訴求上一致， 其關(guān)系也就從之前的“博弈”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皡f(xié)同”。02達(dá)成控費(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量的協(xié)同在DRGs-PPS勺機(jī)制下，DRG豉付標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)保向醫(yī)院預(yù)付費(fèi)用的依據(jù)，可使醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前即預(yù)知資源消耗的最高限額，由此醫(yī)院必須將耗費(fèi)水平控制在該

3、DRG豉:付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)方有盈余，否則就虧損DRG豉付標(biāo)準(zhǔn)成為項(xiàng)目盈虧的臨界點(diǎn)， 從而調(diào)動(dòng) 醫(yī)院積極性，在提供服務(wù)過(guò)程中，挖潛節(jié)支、提高診斷率、縮短住院天數(shù)。因此DRGs-PP施控費(fèi)方面的功 能毋庸置疑。然而，怎樣在控費(fèi)的同時(shí)避免醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降呢？DRGs-PPS醫(yī)療質(zhì)量控制方面同樣具有獨(dú)到的 優(yōu)勢(shì)。DRG跺了是先進(jìn)的醫(yī)療支付工具外，還是很好 的醫(yī)療評(píng)價(jià)工具。它自帶一整套指標(biāo)體系，可以科學(xué)、客觀的對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該特性可以作為醫(yī)療質(zhì) 量控制的有效補(bǔ)充。更為重要的是，DRGs-PPS勺實(shí)行，必然催生真正臨床路徑的誕生。這是因?yàn)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控制成本的同時(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到支付方的要求，必然

4、尋求“既保證醫(yī)療質(zhì)量又兼顧自身成本控制”的治療方案，并作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)要求臨床醫(yī)生，而這將成為真正意義上的臨床路徑。從而完成臨床路徑從“政府要求實(shí)現(xiàn)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院自身要求實(shí)現(xiàn)”的轉(zhuǎn)變，而解決了醫(yī)院自驅(qū)力的問(wèn)題后，臨床路徑的實(shí)施和推廣將不再艱難。03促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置DRGs-PPS是如何實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療資源的合理配置的呢？首先，它捋順了醫(yī)院和醫(yī)生的價(jià)值序列，使得分級(jí)診療局面真正形成。以一個(gè)病種為例，比如單純性闌尾炎，DRGs將這個(gè)病打包，假定無(wú)論是二級(jí)還是三級(jí)醫(yī)院，醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)都是5500 元。醫(yī)院就會(huì)自己計(jì)算這個(gè)病的實(shí)際支出成本，包括人工、耗材、設(shè)備等等，大型醫(yī)院的成本普遍在七八千元，收不抵支。

5、這時(shí)它就可以告訴下一級(jí)的醫(yī)院，這類(lèi)疾病你們可以留院，或建議患者在當(dāng)?shù)刂委?，而不需轉(zhuǎn)診。如果下面的醫(yī)生覺(jué)得自己解決不了，需要會(huì)診，大醫(yī)院再派醫(yī)生到下級(jí)醫(yī)院出診。整個(gè)過(guò)程不用任何行政指令干預(yù)，醫(yī)院自己主動(dòng)分流病人，分級(jí)診療自然地形 成。其次，DRGs-PPST以通過(guò)調(diào)節(jié)支付標(biāo)準(zhǔn)，有針對(duì)性的完善醫(yī)療服務(wù)能力，使得醫(yī)療資源得到有效分配和利用。醫(yī)保在初步完成控費(fèi)目標(biāo)，基金出現(xiàn)一定結(jié)余的情況下，可以根據(jù)本地疾病發(fā)生情況，有針對(duì)性的對(duì)需要重點(diǎn)發(fā)展的區(qū)域或臨床專(zhuān)科能力進(jìn)行扶持。而扶持的方式當(dāng)然也是有意調(diào)整這些地區(qū)的醫(yī)院或病組的支付標(biāo)準(zhǔn)，使得醫(yī)院本身產(chǎn)生針對(duì)性發(fā)展的動(dòng)力，從而有效補(bǔ)充、完善當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)能力。我國(guó)

6、的臺(tái)灣地區(qū)在其DRGs-PP豉付制度中，就補(bǔ) 充了 CMI加成、兒童加成、山地離島地區(qū)加成等政策， 為醫(yī)療資源的有效分配和利用起到了非常積極的作用。DRGs-PPS勺體系從整體而言，DRGs-PPST以分為標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算及監(jiān)管三大體系。1標(biāo)準(zhǔn)體系DRGs-PP標(biāo)準(zhǔn)體系包含了：數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、分組標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)三大內(nèi)容。這些標(biāo)準(zhǔn)的確立是實(shí)現(xiàn)DRGs-PPS勺基本前提。目前在國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)尚未完全確定之前，各個(gè)地區(qū)應(yīng)根據(jù)自身情況選擇合適的標(biāo)準(zhǔn)，而不是被動(dòng)地等待國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)。因?yàn)檎麄€(gè)DRGs-PPS勺實(shí)現(xiàn)，歷史數(shù)據(jù)質(zhì)量至關(guān)重要。 不管實(shí)現(xiàn)怎樣的標(biāo)準(zhǔn)，都有利于數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升，這必然為后續(xù)真正實(shí)現(xiàn)DRG豉:付打下

7、堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。02結(jié)算體系DRGs-PPS吉算體系在其標(biāo)準(zhǔn)體系上，包含了：數(shù)據(jù)處理與分組、月度結(jié)算和年終清算三大內(nèi)容。為了有效達(dá)成相關(guān)目標(biāo)，一般而言DRGs-PPS吉算需要分為月度結(jié)算和年終清算兩大部分。年終清算依托于年度考核的結(jié)果，可有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的“目標(biāo)管理”的達(dá)成。03監(jiān)管體系DRGs-PP阱非是一套完美的機(jī)制，因?yàn)槠浯虬顿M(fèi)、基于編碼等特性，必然產(chǎn)生醫(yī)院分解住院、高編碼、低標(biāo)準(zhǔn)入院、將費(fèi)用轉(zhuǎn)移至患者或門(mén)診等道德風(fēng)險(xiǎn)。為了有效解決這些問(wèn)題，完全有必要構(gòu)建一套完善的基于DRGs-PPS勺醫(yī)保監(jiān)管體系。一般而言，DRGs-PPS勺醫(yī)保監(jiān)管體系由日常審核、年度考核、長(zhǎng)效評(píng)價(jià)三部分組成。在形成

8、事前、事中、事后全面性監(jiān)管的同時(shí)，區(qū)分出短期、中期和長(zhǎng)期不同階段的監(jiān)管方式。構(gòu)建DRGs-PP標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系是DRGs-PP篡施的前提，其意 義在于保證整體制度在實(shí)現(xiàn)過(guò)程中的一致性、開(kāi)放性和穩(wěn)定性。其構(gòu)建過(guò)程包括完善數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、選擇分組 標(biāo)準(zhǔn)和測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)。01完善數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)完善數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的重點(diǎn)在于完善病案首頁(yè)控制機(jī)制、統(tǒng)一 ICD編碼標(biāo)準(zhǔn)。疾病分類(lèi)編碼和手術(shù)操作分類(lèi)編碼是DRGs分組的主要依據(jù)，DRG分組對(duì)于疾病主要診斷的選擇要求 很高，是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，直接影響到DRG吩組結(jié) 果。因此醫(yī)院需要建立完善病案管理系統(tǒng)，維護(hù)信息系統(tǒng)疾病編碼庫(kù)和手術(shù)操作編碼庫(kù)，保證病案首頁(yè)編碼和手術(shù)操作編碼

9、的準(zhǔn)確性。醫(yī)保局專(zhuān)業(yè)人員根據(jù)病案質(zhì)控情況，定期統(tǒng)計(jì)、匯總各醫(yī)院病案首頁(yè)差錯(cuò)情況，進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)存在的病案質(zhì)量問(wèn)題可以要求醫(yī)院如何對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行整改。并且醫(yī)保局需要持續(xù)追蹤改進(jìn)情況，按照病案首頁(yè)填寫(xiě)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)院年終績(jī)效考核，這樣可以快速明顯提升醫(yī)院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量。02建立分組標(biāo)準(zhǔn)分組標(biāo)準(zhǔn)的建立需要注意兩大重點(diǎn)：一是分組標(biāo)準(zhǔn)本身的成熟度，二是如何完成相對(duì)權(quán)重的本地化。DRGs系統(tǒng)只需與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)病案首頁(yè)對(duì) 接，通過(guò)DRG分組器軟件，完成疾病分組。對(duì)于按DRGS寸費(fèi)，分組完成后，就需要根據(jù)當(dāng)?shù)貧v史實(shí)際數(shù)據(jù)，選擇付費(fèi)范圍（時(shí)間范圍、醫(yī)保類(lèi)型范圍、醫(yī)院等級(jí)范圍）進(jìn)行權(quán)重、費(fèi)率測(cè)算。需要明確

10、不同級(jí)別醫(yī)院和不同醫(yī)保類(lèi)型是否使用統(tǒng)一費(fèi)率，建議不同醫(yī)保類(lèi)型按醫(yī)院等級(jí)不同分別測(cè)算。如果現(xiàn)醫(yī)保局政策中有總額控制上限，測(cè)算費(fèi)率時(shí)可考慮使用總額上限金額替代總費(fèi)用。3測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)是標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建中最為復(fù)雜的部分。支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算過(guò)程中一般需要直面歷史數(shù)據(jù)質(zhì)量和合理定價(jià)兩大問(wèn)題。DRGSS支付標(biāo)準(zhǔn)等于DRGS! 的相對(duì)權(quán)重乘以費(fèi)率得到。但是 DRGPPS支付標(biāo)準(zhǔn) 并不是一個(gè)靜態(tài)指標(biāo)，需要根據(jù)成本因素、物價(jià)因素以及新技術(shù)、新療法的應(yīng)用及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。醫(yī)保部門(mén)在支付標(biāo)準(zhǔn)制定中要適時(shí)對(duì)DRGs病組付費(fèi)進(jìn)行前瞻性的研究，并將疾病的診療手段考慮進(jìn)分組因素中，避免發(fā)生醫(yī)院為降低成本而減少甚至放棄使用新

11、技術(shù)的情況。要對(duì)DRG病組成本做出科學(xué)合理的預(yù)測(cè)，并在實(shí)踐過(guò)程中不斷調(diào)整與改進(jìn)。構(gòu)建DRGs-PP酷算體系建立DRGs-PP骷算體系，包括了確定醫(yī)保支付類(lèi)型、支付規(guī)則與支付流程，對(duì)病例的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)分揀，區(qū)分出單病種病例、未入組病例、正常值病例、極低值、極高值及其它的特殊值病例。最后按照相對(duì)應(yīng)的方式進(jìn)行醫(yī)保支付，主要包括DRG豉:付、單病種支付和項(xiàng)目支付。DRG笄終決算以及醫(yī)?；鸸芾硐到y(tǒng)的建設(shè),實(shí) 現(xiàn)基于DRGS勺醫(yī)保控費(fèi)分析、基金總額管理、預(yù)算管 理、年終績(jī)效考核與清算。按照DRGS寸費(fèi)辦法及其他相關(guān)政策規(guī)定的要求，提供對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRGs“管理、費(fèi)用、效率、安全”等指標(biāo)的年度考核

12、與清算數(shù)據(jù)的全面管理，使年終考核清算工作向“科學(xué)、高效、合理”的方向建設(shè)發(fā)展。對(duì)考核維度、指標(biāo)進(jìn)行設(shè)定，對(duì)于考核和結(jié)果進(jìn)行審批，實(shí)現(xiàn)市級(jí)、區(qū)級(jí)、院級(jí)、科室級(jí)的績(jī)效考核指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析。構(gòu)建DRGs-PP跪管體系DRGs-PP酶保監(jiān)管體系可以總結(jié)為：日常審核抓典型、年度考核控指標(biāo)、長(zhǎng)效評(píng)價(jià)做價(jià)值引導(dǎo)。01日常審核抓典型首先，醫(yī)保應(yīng)開(kāi)展基于DRGs-PPS勺日常審核，它 完全簡(jiǎn)化以前醫(yī)保項(xiàng)目付費(fèi)下的對(duì)醫(yī)保內(nèi)藥品與收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)的審核。DRG算核主要是針對(duì)住院病例的整體審核，通過(guò)數(shù)據(jù)分析和智能編碼等方式，使用統(tǒng)計(jì)和逆運(yùn)算對(duì)醫(yī)院病案進(jìn)行監(jiān)控管理，杜絕醫(yī)院發(fā)生高編碼、分解住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院等違規(guī)行為。對(duì)病例進(jìn)行

13、系統(tǒng)自動(dòng)審核，對(duì)異常病例進(jìn)行鉆取分析與人工審核，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息溝通，支持稽核管理。2年度考核控指標(biāo)年度考核的指標(biāo)應(yīng)依據(jù)年初制定的支付方案，將次均費(fèi)用和總費(fèi)用增長(zhǎng)率、各DRGS1費(fèi)用增長(zhǎng)率以及占比等指標(biāo)納入績(jī)效考核范圍，強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。同時(shí)也為統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的各醫(yī)院提供病案質(zhì)控，醫(yī)療服務(wù)績(jī)效、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全等數(shù)據(jù)分析服務(wù)，用于醫(yī)院精細(xì)化管理及提升 DRGs相關(guān)臨床工作效率和質(zhì)量。并將DRG昉法作為對(duì)醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)績(jī)效和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀定量評(píng)價(jià)的重要手段之一，逐步加大量化評(píng)價(jià)方法在醫(yī)院評(píng)審中所占的比例。03長(zhǎng)效評(píng)價(jià)做價(jià)值引導(dǎo)最后， 醫(yī)保應(yīng)有效監(jiān)控并評(píng)價(jià)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療服務(wù)效率、患者負(fù)擔(dān)、患者健康狀況等多方面情況。一是為了有效評(píng)價(jià)DRGs-PPSC付改革的效果。同時(shí)，這些監(jiān)控和評(píng)價(jià)的實(shí)現(xiàn)