抗 高 血 壓 藥(Antihypertensive drugs)

1、抗 高 血 壓 藥(Antihypertensive drugs)WHOWHO和我國高血壓治療指南規(guī)定和我國高血壓治療指南規(guī)定(1999), (1999), 18歲成年人歲成年人未經(jīng)使用抗高血壓藥物的情況下未經(jīng)使用抗高血壓藥物的情況下, ,收縮壓收縮壓( (SBP)SBP)高于或等于高于或等于140140mmHg(18.7kpa)mmHg(18.7kpa)和和/ /或舒張壓或舒張壓( (DBP)DBP)高于或等于高于或等于9090mmHg(12.0kpa)mmHg(12.0kpa)即為高血壓即為高血壓. .既往有高血壓史既往有高血壓史, ,目前正在使用抗高血壓藥物目前正在使用抗高血壓藥物, ,

2、現(xiàn)血壓雖未現(xiàn)血壓雖未達到上述水平達到上述水平, ,也亦確診為高血壓也亦確診為高血壓. .一一 高血壓概述：高血壓概述：我國高血壓流行情況我國高血壓流行情況nWHO資料表明:n1.HBP患病率(3564)n歐美20% 日韓 菲律賓810%n我國 1951 5.11%n 1979 7.39%n 1991 11.26%平均十年患病率上升到平均十年患病率上升到25%n年齡差異年齡差異n城鄉(xiāng)差異城鄉(xiāng)差異我國高血壓面臨嚴峻形勢我國高血壓面臨嚴峻形勢n我國每年至少新生原發(fā)性我國每年至少新生原發(fā)性HBP300萬萬n總?cè)藬?shù)已超過一億總?cè)藬?shù)已超過一億n患病率不斷上升患病率不斷上升n知曉率 服藥率 控制率n 26.

3、6% 12.1% 2.8% 73.4% 61.9% 44.9% 高血壓分類（高血壓分類（WHO/ISH） 類別類別 收縮壓收縮壓 （mmHg） 舒張壓舒張壓 （mmHg） 理想血壓理想血壓 120 80 正常血壓正常血壓 130 85 正常高值正常高值 130139 8589 1、診斷： 高血壓是臨床常見病癥，高血壓是臨床常見病癥，WHOWHO建議，在靜息狀態(tài)下：建議，在靜息狀態(tài)下： 類別類別 收縮壓收縮壓 （mmHgmmHg） 舒張壓舒張壓 （mmHgmmHg） 正常血壓正常血壓 130 85 130 85 輕度高血壓輕度高血壓 140-159 90-99 140-159 90-99 中度高

4、血壓中度高血壓 160-179 100-109 160-179 100-109 重度高血壓重度高血壓 180 110 180 110 原發(fā)性高血壓（原發(fā)性高血壓（90%90%）：病因不明，亦稱高血壓病。）：病因不明，亦稱高血壓病。 繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓（10%10%）：某些疾病的一種表現(xiàn)。）：某些疾病的一種表現(xiàn)。 研究表明，收縮壓增高比舒張壓增高的危害更大研究表明，收縮壓增高比舒張壓增高的危害更大 靶器官損害靶器官損害(高血壓危象高血壓危象血壓驟然升高，并發(fā)高血壓腦病，惡血壓驟然升高，并發(fā)高血壓腦病，惡心、嘔吐、抽搐、大汗淋漓、血壓高達心、嘔吐、抽搐、大汗淋漓、血壓高達31.9/13.7

5、31.9/13.7KpaKpa以上以上, ,合并急性左心衰、肺水腫、急性腎功衰等。合并急性左心衰、肺水腫、急性腎功衰等。 高血壓腦病：高血壓腦?。?高血壓患者如血壓驟升而致腦部小動脈高血壓患者如血壓驟升而致腦部小動脈 痙攣發(fā)生急性腦水腫，急性顱內(nèi)壓增高痙攣發(fā)生急性腦水腫，急性顱內(nèi)壓增高 而產(chǎn)生劇烈頭痛（深部的脹痛、炸裂樣而產(chǎn)生劇烈頭痛（深部的脹痛、炸裂樣 痛），常伴嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)損害體征、痛），常伴嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)損害體征、 抽搐、意識障礙、精神異常以至生命體抽搐、意識障礙、精神異常以至生命體 征的改變。眼底可見視網(wǎng)膜動脈痙攣、征的改變。眼底可見視網(wǎng)膜動脈痙攣、 出血、滲出等。多見于尿毒癥和子癇

6、等出血、滲出等。多見于尿毒癥和子癇等. .高血壓的高危因素1.遺傳因素遺傳因素2.環(huán)境因素環(huán)境因素(1)飲食飲食(2)精神應(yīng)激精神應(yīng)激3.其它其它(1)體重體重(2)避孕藥和吸煙避孕藥和吸煙(3)osas 3 3、治療：、治療： n高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療不僅要有效地控制血壓，更要注意逆轉(zhuǎn)靶血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療不僅要有效地控制血壓，更要注意逆轉(zhuǎn)靶器官損害以減少并發(fā)癥，減少心血管事件，降低病死率。器官損害以減少并發(fā)癥，

7、減少心血管事件，降低病死率。 強調(diào)綜合治療強調(diào)綜合治療!藥物治療藥物治療( (降壓藥為主降壓藥為主, ,終身治療終身治療) )非藥物治療非藥物治療( (改良患者生活方式改良患者生活方式, ,控制危險因控制危險因 素素) )一 非藥物治療:n1 戒煙戒煙: 是高血壓患者預(yù)防預(yù)防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改變措施.n2 減輕體重減輕體重: 肥胖的高血壓患者,其體重減輕5kg即能降低血壓n3 節(jié)制飲酒節(jié)制飲酒: HBP患者,攝入乙醇量 50g/dn4 限制鈉鹽限制鈉鹽: HBP患者應(yīng)低于6g/dn5 增加體力活動增加體力活動:輕度運動可降低收縮壓46mmHg避免心理因素和環(huán)境壓力避免心

8、理因素和環(huán)境壓力其它其它: 注意補充鈣 鉀 鎂及纖維素或魚肝油等營養(yǎng)物質(zhì)藥物治療應(yīng)合理應(yīng)用，原則上應(yīng)該降致病人耐受的最大水平藥物治療應(yīng)合理應(yīng)用，原則上應(yīng)該降致病人耐受的最大水平, ,一般至少一般至少140/90mmhg 中效中效 短效，但長效價格昂貴短效，但長效價格昂貴v二氫吡啶類降壓非二氫吡啶類降壓非二氫吡啶類二氫吡啶類類（類（verapamil、 diltiazem）v二氫吡啶類心率二氫吡啶類心率v腎素腎素(細胞內(nèi)鈣增加細胞內(nèi)鈣增加抑制腎素分泌抑制腎素分泌) )v多數(shù)無水鈉潴留多數(shù)無水鈉潴留【特點特點】臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：各型高血壓。各型高血壓。 輕、中度高血壓輕、中度高血壓verapam

9、ilverapamil、diltiazemdiltiazem 重度高血壓重度高血壓二氫吡啶類（擴血管作用強二氫吡啶類（擴血管作用強 肺循環(huán)阻力肺循環(huán)阻力）2. 對心率偏慢的高血壓用二氫吡啶類；對心率偏慢的高血壓用二氫吡啶類； 對心率快、有快速型心律失常的，如無心功能障礙和傳導(dǎo)阻滯的高血壓可用地爾硫?qū)π穆士?、有快速型心律失常的，如無心功能障礙和傳導(dǎo)阻滯的高血壓可用地爾硫卓卓或或維拉帕米維拉帕米3. 對合并腦血管病的高血壓多用尼莫地平。對合并腦血管病的高血壓多用尼莫地平。對合并心絞痛對合并心絞痛變異型變異型 二氫吡啶類二氫吡啶類穩(wěn)定型穩(wěn)定型均可均可不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型verapamilverapami

10、l、diltiazemdiltiazem4. 高血壓合并腎臟疾病高血壓合并腎臟疾病/糖尿病糖尿病缺點：缺點：面部潮紅、頭痛、心率加快、踝部水腫。心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者、心力衰竭者不用鈣面部潮紅、頭痛、心率加快、踝部水腫。心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者、心力衰竭者不用鈣拮抗劑；不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞時禁用二氫吡啶類。拮抗劑；不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞時禁用二氫吡啶類。特點特點 1. 作用快、強作用快、強! 對正常血壓無降壓作用，對高血壓患對正常血壓無降壓作用，對高血壓患 者降壓較強。者降壓較強。 2. 伴伴P，CO，腎素，腎素常用其緩釋劑，以減少心率常用其緩釋劑，以減少心率 加快的副作用。加

11、快的副作用。 3. 不影響糖，脂類代謝不影響糖，脂類代謝. 硝苯地平硝苯地平(Nifedipine)： 應(yīng)用應(yīng)用 1 1、輕、中、重度高血壓。、輕、中、重度高血壓。 2 2、尤其適用于高血壓合并心絞痛、尤其適用于高血壓合并心絞痛/ /腎病，糖尿病、哮喘、高血脂、惡性高血壓者。腎病，糖尿病、哮喘、高血脂、惡性高血壓者。 缺點缺點 眩暈、低血壓、心悸、踝部水腫等。眩暈、低血壓、心悸、踝部水腫等。氨氯地平氨氯地平 AmlodipineAmlodipine 特點特點 n 1 1、降壓作用比硝苯地平緩和、維持平穩(wěn)而持久。、降壓作用比硝苯地平緩和、維持平穩(wěn)而持久。n 2 2、選擇性舒張血管平滑肌、選擇性舒

12、張血管平滑肌, ,對心率、房室結(jié)傳導(dǎo)、心對心率、房室結(jié)傳導(dǎo)、心 n 肌收縮力均無明顯影響肌收縮力均無明顯影響, ,適用于高血壓治療適用于高血壓治療, ,并能并能n 減輕或逆轉(zhuǎn)左室肥厚。減輕或逆轉(zhuǎn)左室肥厚。n 3. 3. 不良反應(yīng)有不良反應(yīng)有眩暈、頭痛、水腫眩暈、頭痛、水腫。 缺點缺點: :作用緩慢作用緩慢 三、三、 受體阻斷藥受體阻斷藥常用藥物：普萘洛爾、美托洛爾、常用藥物：普萘洛爾、美托洛爾、 阿替洛爾阿替洛爾 機制機制 阻斷心肌阻斷心肌 1 1受體，受體，COCO減少，血壓降低。減少，血壓降低。 阻斷腎小球旁細胞的阻斷腎小球旁細胞的1受體，受體，腎素釋放減少。腎素釋放減少。 阻斷突觸前膜阻

13、斷突觸前膜 2 2受體，受體，NANA釋放減少，外周交感神經(jīng)活性降低。釋放減少，外周交感神經(jīng)活性降低。 阻斷中樞阻斷中樞 1 1受體，從而外周交感神經(jīng)活性降低。受體，從而外周交感神經(jīng)活性降低。 增加增加PG合成。合成。降壓特點降壓特點n1 1中等效應(yīng)中等效應(yīng), ,起效緩慢、降壓平穩(wěn)起效緩慢、降壓平穩(wěn)n2 2用量個體化用量個體化n3 3長期用藥可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚長期用藥可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚n4 4不致水鈉潴留，且降低腎素活性不致水鈉潴留，且降低腎素活性, ,無明顯耐受無明顯耐受【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】作為降壓首選藥作為降壓首選藥單獨或合用單獨或合用年輕高血壓患者年輕高血壓患者CO及腎素活性偏高的高血壓及腎

14、素活性偏高的高血壓高血壓伴有心肌梗死、心絞痛患者高血壓伴有心肌梗死、心絞痛患者療效較好療效較好1.如阿替洛爾、美托洛爾如阿替洛爾、美托洛爾2. 伴糖尿病患者伴糖尿病患者 （血糖與（血糖與2 2有關(guān)）有關(guān)）心臟選擇性較強心臟選擇性較強1受體阻斷劑受體阻斷劑臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：n在藥物代表中，選擇性受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾，它們在低劑在藥物代表中，選擇性受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾，它們在低劑量時主要作用于心臟，而對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾病的高血壓患者相對安全量時主要作用于心臟，而對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾病的高血壓患者相對安全些。些。 注

15、意：長期大劑量應(yīng)用致尿酸升高、高血脂等。注意：長期大劑量應(yīng)用致尿酸升高、高血脂等。 糖尿病、痛風、高血脂不宜應(yīng)用糖尿病、痛風、高血脂不宜應(yīng)用四、四、ACEIACEI及及ATAT1 1阻斷藥阻斷藥 （一）（一）ACEI 常用藥物：卡托普利（常用藥物：卡托普利（captoprilcaptopril） 依那普利（依那普利（enalaprilenalapril） 賴諾普利（賴諾普利（lisinoprillisinopril）抗高血壓作用機制抗高血壓作用機制n 1.抑制循環(huán)中的RAAS活性(初期): 減少AT的形成，改善血流動力學。 n 2.抑制心血管局部組織RAAS的活性(長期作用): 減少局部組織的

16、AT的形成，表現(xiàn)作用較持久， 降低交感神經(jīng)對心血管系統(tǒng)的作用。n 3.減少緩激肽的降解: 緩激肽降解減少,從而增加EDRF、NO釋放和前列腺 素的合成。 降壓特點：降壓特點：1. 降壓時不伴有心率加快,但有腎素。2. 長期應(yīng)用，可改善胰島素抵抗,且不易引起電解質(zhì)紊 亂和脂質(zhì)代謝障礙。3. 防止和逆轉(zhuǎn)血管壁增厚和心肌增生肥大。4保護腎臟。 應(yīng)用應(yīng)用 各型高血壓，尤其合并有糖尿病和胰島素抵抗、各型高血壓，尤其合并有糖尿病和胰島素抵抗、CHFCHF、左室肥厚、急性心肌梗死及左室肥厚、急性心肌梗死及腎病的高血壓患者首選；腎病的高血壓患者首選； + +利尿劑、利尿劑、受體阻滯劑、鈣拮抗劑或受體阻滯劑、鈣

17、拮抗劑或受體阻滯劑等用于頑固性高血壓。受體阻滯劑等用于頑固性高血壓。 對輕度腎功能不全的高血壓患者可改善腎功能，但嚴重腎功能不全時可使其加重。對輕度腎功能不全的高血壓患者可改善腎功能，但嚴重腎功能不全時可使其加重。 缺點缺點 首劑低血壓，加重腎功能不全、高血鉀、血管神經(jīng)性水腫（首劑低血壓，加重腎功能不全、高血鉀、血管神經(jīng)性水腫（2424小時內(nèi)）和干咳等。小時內(nèi)）和干咳等。妊娠和雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能衰竭患者禁用。妊娠和雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能衰竭患者禁用。血管緊張素血管緊張素受體受體(AT1 )阻斷藥阻斷藥 安全有效、耐受性好，有心、腦、腎保護作用安全有效、耐受性好，有心、腦、腎保護作用 AT1

18、受體阻斷藥物有受體阻斷藥物有 氯沙坦氯沙坦Losartan 厄貝沙坦厄貝沙坦Irbesartan 纈沙坦纈沙坦Valsartan 坎地沙坦坎地沙坦Candesartan機制: 心臟和血管中約心臟和血管中約80的的AT- 是通過非經(jīng)典旁道產(chǎn)生，是通過非經(jīng)典旁道產(chǎn)生，ACEI對對AT- 的抑制作用不完全，的抑制作用不完全， 而而ARB能完全阻斷能完全阻斷AT- ，長期使用能逆轉(zhuǎn)左室肥厚、血管增生，長期使用能逆轉(zhuǎn)左室肥厚、血管增生， 有心、腦、腎保護有心、腦、腎保護作用。作用。AT1阻斷藥的特點：阻斷藥的特點：n 1.選擇性阻斷選擇性阻斷AT1受體，作用強大受體，作用強大:n 2.口服易吸收，與利尿

19、劑有協(xié)同效應(yīng)?？诜孜?，與利尿劑有協(xié)同效應(yīng)。n 3.不良反應(yīng)相較不良反應(yīng)相較ACEI少，不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫。少，不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫。氯沙坦氯沙坦 losartan losartan 【藥理作用藥理作用】對對ATAT1 1受體的選擇性大于受體的選擇性大于ATAT2 2受體受體10001000倍倍不引起腎小球濾過率降低甚至可升高，表現(xiàn)不引起腎小球濾過率降低甚至可升高，表現(xiàn) 出更好的腎臟保護作用。出更好的腎臟保護作用。劑量大時促進尿酸排泄。劑量大時促進尿酸排泄。適用于各型高血壓適用于各型高血壓 252252松弛膀胱及尿道平滑肌，可減輕前列腺增生患者松弛膀胱及尿道平滑肌，可減輕前列腺

20、增生患者 排尿困難的癥狀。排尿困難的癥狀。1 1、各種病因、不同程度高血壓的初次治療，對嗜鉻、各種病因、不同程度高血壓的初次治療，對嗜鉻 細胞瘤引起的高血壓亦有作用細胞瘤引起的高血壓亦有作用 2 2、高血壓伴動脈粥樣硬化及腎功能不良者、高血壓伴動脈粥樣硬化及腎功能不良者 3 3、尤其適于有前列腺肥大的老年患者。、尤其適于有前列腺肥大的老年患者。 常有鼻塞、口干、嗜睡、頭痛、腹瀉等。常有鼻塞、口干、嗜睡、頭痛、腹瀉等。 部分患者出現(xiàn)部分患者出現(xiàn)“首劑效應(yīng)首劑效應(yīng)”。 臨床少單獨應(yīng)用（單獨長期應(yīng)用易致水鈉潴留）臨床少單獨應(yīng)用（單獨長期應(yīng)用易致水鈉潴留） 長期應(yīng)用亦可產(chǎn)生耐受性長期應(yīng)用亦可產(chǎn)生耐受性

21、【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】 哌唑嗪哌唑嗪 prazosin prazosin 人工合成藥。人工合成藥。 特點特點 1 1、選擇性阻斷、選擇性阻斷 1 1受體，擴張動、靜脈，降低外周阻受體，擴張動、靜脈，降低外周阻 力而降壓，降壓時不伴有心率加快；還能降低力而降壓，降壓時不伴有心率加快；還能降低 VLDLVLDL、LDLLDL，增加增加HDLHDL。 2 2、降壓作用較強，快、久（維持降壓作用較強，快、久（維持1010小時）。主要小時）。主要 用于中度高血壓的治療，合并腎功能不全適用用于中度高血壓的治療，合并腎功能不全適用, , 與利尿藥與利尿藥/ /-受體阻斷藥合用可增強療效受體

22、阻斷藥合用可增強療效。 3 3、首次用藥時可出現(xiàn)、首次用藥時可出現(xiàn)首劑現(xiàn)象首劑現(xiàn)象：表現(xiàn)體位性低血：表現(xiàn)體位性低血 壓、暈厥、心悸、意識消失等。臨睡時服用或小壓、暈厥、心悸、意識消失等。臨睡時服用或小 劑量（劑量（0.50.5mg)mg)可避免?？杀苊?。 特拉唑嗪特拉唑嗪 TerazosinTerazosin 能選擇性阻斷能選擇性阻斷 1 1受體。除降壓外，還能降低前列腺及膀胱出口平滑肌緊張度，改善排尿，可用于前列腺受體。除降壓外，還能降低前列腺及膀胱出口平滑肌緊張度，改善排尿，可用于前列腺肥大肥大/ /伴高血壓的患者。伴高血壓的患者。 烏拉地爾烏拉地爾 Urapdidil Urapdidil

23、 新型新型 1 1阻斷藥阻斷藥 可選擇性阻斷中樞、血管上的可選擇性阻斷中樞、血管上的 1 1受體，降低中樞交感活性，外周阻力下降而降壓。適用于各型高血壓和受體，降低中樞交感活性，外周阻力下降而降壓。適用于各型高血壓和急性左心衰竭的治療。急性左心衰竭的治療。第三節(jié)第三節(jié) 其它經(jīng)典抗高血壓藥其它經(jīng)典抗高血壓藥 1 1、中樞性降壓藥、中樞性降壓藥 2 2、神經(jīng)節(jié)阻斷藥、神經(jīng)節(jié)阻斷藥 3 3、抗、抗NANA能神經(jīng)末梢藥能神經(jīng)末梢藥 4 4、擴張血管藥、擴張血管藥 (一一) )中樞性抗高血壓藥中樞性抗高血壓藥 可樂定（可樂定（clonidineclonidine）：I I1 1-R-R、 2 2-R -

24、R 莫索尼定：莫索尼定：I I1 1-R-R 甲基多巴：甲基多巴： 2 2-R-R第三節(jié)第三節(jié) 其它經(jīng)典抗高血壓藥其它經(jīng)典抗高血壓藥第三節(jié) 其他經(jīng)典抗高血壓藥一一. . 中樞性抗高血壓藥中樞性抗高血壓藥( (熟悉熟悉) ) 22、 I I1 1咪唑啉咪唑啉R中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)激動激動激動激動中樞性抗高血壓藥中樞性抗高血壓藥可樂定可樂定、甲基多巴、甲基多巴莫索尼定莫索尼定、利美尼定、利美尼定 降壓機制：降壓機制：n 除激動中樞除激動中樞 2受體外，還可激動延腦腹外側(cè)吻部端的受體外，還可激動延腦腹外側(cè)吻部端的1咪唑啉受體，降低外周交感咪唑啉受體，降低外周交感神經(jīng)張力而致血壓下降。神經(jīng)張力而致

25、血壓下降。n 能促進內(nèi)源性阿片肽的釋放，擴張血管而降壓；且具有鎮(zhèn)痛作用。能促進內(nèi)源性阿片肽的釋放，擴張血管而降壓；且具有鎮(zhèn)痛作用。n 還能激動外周交感神經(jīng)突觸前膜的還能激動外周交感神經(jīng)突觸前膜的 2受體及其相鄰的咪唑啉受體，引起負反饋而減受體及其相鄰的咪唑啉受體，引起負反饋而減少神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的釋放。少神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的釋放。 降壓降壓特點特點降壓作用中等偏強降壓作用中等偏強并有鎮(zhèn)靜及抑制胃腸運動和分泌作用并有鎮(zhèn)靜及抑制胃腸運動和分泌作用兼有鎮(zhèn)痛作用，可被納洛酮所拮抗。兼有鎮(zhèn)痛作用，可被納洛酮所拮抗。臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用中度高血壓，尤適用于兼患潰瘍病的患者。中度高血壓，尤適用于兼患潰

26、瘍病的患者。嗎啡類成癮者的戒毒藥嗎啡類成癮者的戒毒藥【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】1. 常見不良反應(yīng)為口干、嗜睡等常見不良反應(yīng)為口干、嗜睡等2. 長期應(yīng)用可引起鈉水潴留，宜合用利尿藥長期應(yīng)用可引起鈉水潴留，宜合用利尿藥3. 血壓反跳性增高：患者頭疼、惡心、嘔吐、面紅、失眠、出汗、震顫、心悸等。血壓反跳性增高：患者頭疼、惡心、嘔吐、面紅、失眠、出汗、震顫、心悸等。不宜用于高空作業(yè)者及駕駛員等不宜用于高空作業(yè)者及駕駛員等甲基多巴甲基多巴 Methyldopa作用相似可樂定，適用腎功能不良的高血壓患者。作用相似可樂定，適用腎功能不良的高血壓患者。 莫索尼定（莫索尼定（moxonidinemoxonidine）

27、 第二代中樞性降壓藥。對咪唑啉第二代中樞性降壓藥。對咪唑啉1 1受體的選擇性高。受體的選擇性高。能逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心肌肥厚能逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心肌肥厚, ,作用作用時間長時間長, ,無口干、嗜睡，消化道癥狀少見無口干、嗜睡，消化道癥狀少見。 治療輕、中度高血壓，每日用藥一次。治療輕、中度高血壓，每日用藥一次。 (二二)、擴張血管藥、擴張血管藥 直接舒張血管藥直接舒張血管藥 能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，糾正血壓上升所致的血流動力學異常。但不抑制能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，糾正血壓上升所致的血流動力學異常。但不抑制交感神經(jīng)活性，不引起直立性低血壓。交感神經(jīng)活性，不引起直立性低血壓。

28、常用藥物有肼屈嗪、硝普鈉等。常用藥物有肼屈嗪、硝普鈉等。 n肼屈嗪肼屈嗪 Hydralazine 選擇性擴張小動脈的口服降壓藥，作用快、較選擇性擴張小動脈的口服降壓藥，作用快、較 強、短。適用強、短。適用于中度高血壓的聯(lián)合用藥治療。高劑量使用可引起全身性紅斑性狼瘡綜合征。于中度高血壓的聯(lián)合用藥治療。高劑量使用可引起全身性紅斑性狼瘡綜合征。n硝普鈉硝普鈉 Sodium nitroprusside 為強、快、短效的動靜脈擴管藥。臨床主要用于靜脈為強、快、短效的動靜脈擴管藥。臨床主要用于靜脈點滴搶救高血壓危象及難治性心衰。使用時注意新鮮配制，避光使用。點滴搶救高血壓危象及難治性心衰。使用時注意新鮮配

29、制，避光使用。久用久用/ /過量引起過量引起氰化物中毒、甲減。氰化物中毒、甲減。（三）神經(jīng)節(jié)阻斷藥（三）神經(jīng)節(jié)阻斷藥：n阻斷交感神經(jīng)節(jié)而發(fā)揮強而快的降壓作用。副作用多，現(xiàn)已少用。主要作用麻醉輔助阻斷交感神經(jīng)節(jié)而發(fā)揮強而快的降壓作用。副作用多，現(xiàn)已少用。主要作用麻醉輔助藥控制性降壓。藥控制性降壓。n 代表藥美加代表藥美加 (Mecamylamine.)第四節(jié)第四節(jié) 新型抗高血壓藥新型抗高血壓藥鉀通道開放藥：鉀通道開放藥：米諾地爾米諾地爾 前列環(huán)素合成促進藥：沙克太寧前列環(huán)素合成促進藥：沙克太寧腎素抑制藥：依那克林、雷米克林腎素抑制藥：依那克林、雷米克林5-HT5-HT受體阻斷藥：酮色林受體阻斷藥

30、：酮色林內(nèi)皮素受體阻斷藥：波生坦內(nèi)皮素受體阻斷藥：波生坦鉀通道開放藥鉀通道開放藥n 是一類新型的血管擴張藥，其選擇性作用于血管平滑肌細胞膜上的是一類新型的血管擴張藥，其選擇性作用于血管平滑肌細胞膜上的ATPATP敏感性敏感性K K+ +通道，通道，促進促進K K+ +通道的開放，通道的開放，K K+ +外流增加，導(dǎo)致細胞膜超極化；使細胞膜上電壓依賴性鈣通道難以激外流增加，導(dǎo)致細胞膜超極化；使細胞膜上電壓依賴性鈣通道難以激活，因而阻止了細胞外鈣內(nèi)流；并促進內(nèi)鈣外流，使細胞內(nèi)鈣量降低，致使血管平滑肌松弛，活，因而阻止了細胞外鈣內(nèi)流；并促進內(nèi)鈣外流，使細胞內(nèi)鈣量降低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降

31、，血壓降低。外周阻力下降，血壓降低。 代表藥有吡那地爾、米諾地爾、二氮嗪等。代表藥有吡那地爾、米諾地爾、二氮嗪等。n吡那地爾吡那地爾 Pinacidil Pinacidil 為強效血管擴張藥，臨床口服用于治療輕、中度高血壓，常與利尿藥、為強效血管擴張藥，臨床口服用于治療輕、中度高血壓，常與利尿藥、 受體阻斷受體阻斷藥合用，可減輕水腫和心率加快等副作用，并提高抗高血壓的療效。藥合用，可減輕水腫和心率加快等副作用，并提高抗高血壓的療效。n米諾地爾米諾地爾 Minoxidil Minoxidil 為較強的小動脈擴管藥，口服吸收后在肝臟代謝活化后才能發(fā)揮作用。其不良反為較強的小動脈擴管藥，口服吸收后在

32、肝臟代謝活化后才能發(fā)揮作用。其不良反應(yīng)有水鈉潴留、心悸及多毛應(yīng)有水鈉潴留、心悸及多毛癥。米諾地爾致多毛癥，米諾地爾致多毛癥， 可治療脫發(fā)。可治療脫發(fā)。（二）（二）5-5-HTHT2A2AR R阻斷藥阻斷藥酮色林（酮色林（ketanserinketanserin）降壓機制：降壓機制： 選擇性阻斷選擇性阻斷5-5-HTHT2A2AR R，對抗，對抗5-5-HTHT誘發(fā)的血管收縮。并輕度阻斷誘發(fā)的血管收縮。并輕度阻斷 1 1 - - R R 、HH1 1 - - R R 。特點：明顯特點：明顯腎血管阻力腎血管阻力 血壓波動性血壓波動性 調(diào)血脂，亦不影響糖代謝。調(diào)血脂，亦不影響糖代謝。 無耐受性無耐受

33、性 治療老年高血壓療效好。治療老年高血壓療效好。 藥物治療的目標：現(xiàn)認為藥物治療的目標：現(xiàn)認為高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療不僅要有效地控制血壓，更要注意逆轉(zhuǎn)靶器官損害血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療不僅要有效地控制血壓，更要注意逆轉(zhuǎn)靶器官損害以減少并發(fā)癥，降低病死率。用藥目的：以減少并發(fā)癥，降低病死率。用藥目的： 將血壓降至理想水平將血壓降至理想水平21.3Kpa、老年患者老年患者(24Kpa) 應(yīng)治療。應(yīng)治療。 無論何級高血壓，即

34、使在藥物治療的同時，非藥物治療都是必要的。無論何級高血壓，即使在藥物治療的同時，非藥物治療都是必要的。七、高血壓治療新理念七、高血壓治療新理念 1 1、有效治療和終生治療：將血壓控制在、有效治療和終生治療：將血壓控制在140/90140/90mmHgmmHg； 2 2、保護靶器官：逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、腎小球硬化、小動脈重構(gòu)等，保護靶器官：逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、腎小球硬化、小動脈重構(gòu)等， 以以ACEIACEI、ARBARB、氨氯地平為佳。氨氯地平為佳。 3 3、平穩(wěn)降壓：、平穩(wěn)降壓： 血壓波動較大，將會引起心、腦、腎發(fā)生嚴重血壓波動較大，將會引起心、腦、腎發(fā)生嚴重 的并發(fā)癥，宜采用每日晨給藥法的并發(fā)癥，宜采用

35、每日晨給藥法/ /長效制劑。長效制劑。 4 4、聯(lián)合用藥：、聯(lián)合用藥： 先單藥治療，若療效較好，但沒達降壓目標，先單藥治療，若療效較好，但沒達降壓目標， 在良好耐受下，增加劑量，若某藥療效差在良好耐受下，增加劑量，若某藥療效差/ /耐耐 受性差受性差, ,可換另一藥，單藥療效不佳時可換另一藥，單藥療效不佳時, ,可考慮可考慮 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥, ,目的是最大程度降壓并使不良反應(yīng)目的是最大程度降壓并使不良反應(yīng) 減少。減少。 5 5、個體化治療：據(jù)病人的年齡、性別、種屬、病情程度、并、個體化治療：據(jù)病人的年齡、性別、種屬、病情程度、并 發(fā)癥、合并癥等情況制定藥給發(fā)癥、合并癥等情況制定藥給藥方案，做

36、到藥物個體化、劑量個體化。藥方案，做到藥物個體化、劑量個體化。有關(guān)研究顯示：有關(guān)研究顯示： 高血壓者收縮壓每降低高血壓者收縮壓每降低10141014mmHgmmHg，舒張壓每降低舒張壓每降低5656mmHgmmHg，腦卒中腦卒中2/52/5，冠心病，冠心病1/61/6，人群，人群中總的主要心血管事件中總的主要心血管事件1/31/3。 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 根據(jù)高血壓程度選藥，根據(jù)高血壓程度選藥， 一線降壓藥：一線降壓藥： 利尿藥利尿藥 受體阻斷藥受體阻斷藥 ACEIACEI、ARBARB 鈣拮抗藥鈣拮抗藥 長效優(yōu)于短效，降壓持續(xù)、平穩(wěn)可保護靶器官。長效優(yōu)于短效，降壓持續(xù)、平穩(wěn)可保護靶器官。 3 3

37、、個體化治療、個體化治療 依據(jù)患者年齡、性別、種族、病情程度、并發(fā)癥等制定治療方案。按照依據(jù)患者年齡、性別、種族、病情程度、并發(fā)癥等制定治療方案。按照“療效最好，不療效最好，不良反應(yīng)最少良反應(yīng)最少”的原則，選擇最佳藥物和劑量。的原則，選擇最佳藥物和劑量。 據(jù)病情程度選藥據(jù)病情程度選藥藥物個體化藥物個體化劑量個體化：宜小量開始用藥，達滿意療劑量個體化：宜小量開始用藥，達滿意療 效后維持。效后維持。個體化個體化據(jù)合并癥選藥據(jù)合并癥選藥輕度：輕度： 非藥物治療非藥物治療+ +利尿藥利尿藥/ /-R-R阻斷劑阻斷劑/ /鈣拮抗劑鈣拮抗劑/ /ACEIACEI中度：中度： 二聯(lián)：利尿藥二聯(lián)：利尿藥+ +

38、-R-R阻斷劑阻斷劑/ /鈣拮抗劑鈣拮抗劑/ /ACEIACEI 三聯(lián)：二聯(lián)基礎(chǔ)上三聯(lián)：二聯(lián)基礎(chǔ)上+ +可樂定可樂定/ /哌唑嗪哌唑嗪/ /肼屈嗪肼屈嗪重度：重度： 二聯(lián)基礎(chǔ)上二聯(lián)基礎(chǔ)上+ +胍乙啶胍乙啶/ /米諾地爾米諾地爾頑固性高血壓：頑固性高血壓： ACEI+利尿劑利尿劑/受體阻滯劑受體阻滯劑/鈣拮抗劑鈣拮抗劑/受體阻滯劑受體阻滯劑高血壓危象的治療高血壓危象的治療: 血壓驟然升高，并發(fā)高血壓腦病，惡心、嘔吐、抽搐、大汗淋漓、血壓血壓驟然升高，并發(fā)高血壓腦病，惡心、嘔吐、抽搐、大汗淋漓、血壓 高達高達31.9/13.7Kpa以上以上,合并急性左心衰、肺水腫、急性腎功衰等。合并急性左心衰、肺

39、水腫、急性腎功衰等。 硝普鈉硝普鈉0.5g/kg/min逐漸增至1.5g/kg/min，在4小時左右降至20-21.3/12-13.3Kpa,然后下調(diào)至維持量，待血壓穩(wěn)定后,改為PO(ACEI+利尿劑)。使用硝普鈉優(yōu)點是可隨時調(diào)整劑量，IV應(yīng)避光.用藥不應(yīng)24小時,以免氰化物中毒也可用二氮嗪二氮嗪/拉貝洛爾拉貝洛爾，二氮嗪50mg/拉貝洛爾10-20mg，每分鐘推次,待血壓穩(wěn)定后,改為PO(ACEI+利尿劑)。1 1、年齡：、年齡： 青年高血壓（青年高血壓（456060歲）對鈣拮抗劑、利尿劑反應(yīng)良好，使用利歲）對鈣拮抗劑、利尿劑反應(yīng)良好，使用利 尿劑時注意補鉀，避免使用哌唑嗪等強效降壓藥尿劑時

40、注意補鉀，避免使用哌唑嗪等強效降壓藥 ，以免引起體位性低血壓。，以免引起體位性低血壓。2 2、合并冠心病、心絞痛：優(yōu)選鈣拮抗劑、合并冠心病、心絞痛：優(yōu)選鈣拮抗劑、 受體阻滯劑；受體阻滯劑； ACEIACEI可預(yù)防可預(yù)防AMIAMI的再次發(fā)生。的再次發(fā)生。3 3、并發(fā)心衰、并發(fā)心衰/ /心臟肥大：利尿劑心臟肥大：利尿劑+ +ACEI/ARBACEI/ARB，若有心力衰竭癥狀再若有心力衰竭癥狀再 聯(lián)合使用聯(lián)合使用 受體受體阻滯劑阻滯劑+ +強心苷。強心苷。4 4、并發(fā)腎功不全：、并發(fā)腎功不全： ACEIACEI、ARBARB，用藥初期有一過性腎功不全加用藥初期有一過性腎功不全加 重，多數(shù)可恢復(fù)并耐受，對不能耐受者換用重，多數(shù)可恢復(fù)并耐受，對不能耐受者換用-甲基甲基 多巴、利尿劑、多巴、利尿劑、哌唑嗪哌唑嗪等。等。5 5、合并消化性潰瘍：可樂定。、合并消化性潰瘍：可樂定。據(jù)合并癥選藥據(jù)合并癥選藥6 6、合并、合并痛風、痛風、糖尿病、高血脂：糖尿病、高血脂： a a1 1受體阻滯劑、鈣拮抗劑、受體阻滯劑、鈣拮抗劑、 ACEIACEI。不宜用利尿劑。不宜用利尿劑。7 7