鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表

1、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證書編碼：鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間：年 月 日杭錦旗衛(wèi)生和計(jì)劃生育局監(jiān)制填表說(shuō)明1、本表供取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證書后申請(qǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3 、封面、表 12 由申請(qǐng)人填寫，表 34 由有關(guān)部門填寫，封面的鄉(xiāng) 村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、學(xué)歷應(yīng)填寫最高學(xué)歷。6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。7、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。8、執(zhí)業(yè)范圍按鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍規(guī)定填寫。姓名性另y近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年

2、月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的時(shí)間從事鄉(xiāng)村醫(yī)生開始的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他要說(shuō)明的問(wèn)題及申請(qǐng)的執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)人簽字：年月日村委意見印章負(fù)責(zé)人：年月日村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）意見印章負(fù)責(zé)人：年月日縣級(jí)衛(wèi)生行政部門審核意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍：印章負(fù)責(zé)人：年月日鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊(cè)執(zhí)業(yè)證書編碼備注鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表

3、姓名性別出生日期近期二寸免冠 正面半身彩色 照片（加蓋體 檢醫(yī)院公章）身份證號(hào)工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)師意見；發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)內(nèi)科神經(jīng)及精神簽名：肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔 助 檢 查 結(jié) 果胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：乙肝兩對(duì)半檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體檢結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)

4、前打“2”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說(shuō)明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“2”表示：1、心血管病2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6結(jié)核病結(jié)果7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病9、其他二、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明： 體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名：體檢日期：年 月 日填報(bào)日期：年 月 日村 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 機(jī) 構(gòu) .、?二 意 見村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名：填報(bào)日期：年 月 日鄉(xiāng)村醫(yī)生再注冊(cè)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)審核表姓名：鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證書編碼： 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間：年 月 日準(zhǔn)格爾旗衛(wèi)生局監(jiān)制

5、填表說(shuō)明1、本表供申請(qǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表 12 由申請(qǐng)人填寫，表 3 4 由有關(guān)部門填寫4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、學(xué)歷應(yīng)填寫最高學(xué)歷。6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。7、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。8、執(zhí)業(yè)范圍按鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍規(guī)定填寫。姓名性另y近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)郵政編碼機(jī)構(gòu)地址獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的時(shí)間從事鄉(xiāng)村醫(yī)生開始的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他要說(shuō) 明的問(wèn)題 及申請(qǐng)的 執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)人簽字：年月日村民的評(píng)價(jià)、建議及投訴填表人：年月日村委意見印章負(fù)責(zé)人：年月日村醫(yī)療衛(wèi)生