臨床中補(bǔ)鉀方法與注意事項(xiàng)

1、補(bǔ)鉀本身是有原則的：1無尿一般不補(bǔ)；2不可靜脈推注；3嚴(yán)重低 鉀時(shí)，補(bǔ)鉀應(yīng)先快后慢，最快每小時(shí) IgKCL, 般每小時(shí)0.75g ； 4 注意補(bǔ)鉀過 快造成的高鉀血癥。3-4.5g KCL可使血 鉀暫升高 1-1.5mmol/L ，補(bǔ) 10-12gKCL 可使血鉀暫時(shí)升高 2.5-3.5mmol/L，但不久還可下降；5不能操之過急，每日6g為宜；6注意補(bǔ)Mg ； 7 補(bǔ)鉀最好用生理鹽水，最好不用葡萄糖溶液，否則可能會(huì)使血清鉀更 低。當(dāng)然濃度太高（超過千分之五）只能用中心靜脈補(bǔ)，不然對(duì)血管的刺激 很大！用微泵補(bǔ)鉀容易控制速度，比較安全！口服10%的KCL溶液吸收好，而且安全所以低鉀患者能夠口服補(bǔ)

2、鉀 的盡量選擇口服！補(bǔ)鉀后還需要一定的時(shí)間才能達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外的鉀離子平衡，所以,補(bǔ)鉀也不要想一步登天！其實(shí)對(duì)于危重病患者的補(bǔ)鉀，我們往往會(huì)遇見這樣的情況：那就是患 者血鉀非常低，甚至低于2.5mmol/L以下，此時(shí)是需要快速提升血 鉀濃度至相對(duì)安全的水平，而危重病患者胃腸道可能又不能使用，常 規(guī)補(bǔ)鉀（0.3 %濃度）需要帶入大量液體，這在危重病人身上往往受 到極大限制。在臨床上我們常常通過深靜脈用微量泵直接泵入10 %氯化鉀，1g氯化鉀在12小時(shí)內(nèi)泵入，34小時(shí)復(fù)查血鉀，而從 未出現(xiàn)過血鉀過高及其他相關(guān)并發(fā)癥的情況。本人認(rèn)為從深靜脈補(bǔ) 鉀，受濃度限制小（因?yàn)閷?duì)血管刺激?。俣炔攀侵陵P(guān)重要的。

3、1gKCI/h相當(dāng)于13mmol/h ,這是允許的補(bǔ)鉀速度 （<20mmol/h ）。 故低鉀病人緊急情況下、不能大量輸液時(shí)，可以從深靜脈泵入 10 % 氯化鉀。當(dāng)然胃腸道補(bǔ)鉀是最安全的。安全補(bǔ)鉀的關(guān)鍵不是濃度，而是速度 <20MMOL/h（華盛頓內(nèi)科手冊(cè)第30版）。而具體的方法應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：1. 重度缺鉀（血鉀小于2mmoI/L ）應(yīng)首選靜脈補(bǔ)鉀，尤其建議深靜 脈，采用靜脈灌注泵。濃度最高不超過千分之60。最常用KCL 1g 1.5g/50ml ,（千分之 20 30 ）速度不超過 20mmoI/H （1.5g/H ）。 由于濃度較高，應(yīng)該進(jìn)行持續(xù)心臟監(jiān)護(hù)和測(cè)定血漿鉀，避免嚴(yán)

4、重高鉀 血癥和/或心臟停搏.如無條件開放中心靜脈，盡管高濃度鉀對(duì)靜脈刺激極大，權(quán)衡利弊， 仍應(yīng)進(jìn)行外周補(bǔ)鉀，濃度最高不超過千分子30 ,速度同上。最多就是靜脈炎了。注意：此時(shí)仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)控制輸入速度，必須應(yīng)用微泵。速 度同前述。2血鉀接近正常以后補(bǔ)鉀以口服為主，靜脈為輔?？诜挽o脈同時(shí)進(jìn) 行。濃度超過0.6%的KCI溶液直接刺激淺靜脈導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、 血管痙攣，形成靜脈炎，最終導(dǎo)致靜脈血栓形成，同時(shí)由于局部高濃 度K+離子的刺激，患者的痛感強(qiáng)烈。因此，無論在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外的 醫(yī)療常規(guī)內(nèi)都嚴(yán)禁經(jīng)過外周靜脈輸入超過0.6%的K+溶液，也就是說外周最高濃度是0.45%。一般來說，國(guó)內(nèi)除ICU以外，基本上

5、外 周靜脈補(bǔ)鉀都使用0.3%的氯化鉀溶液，補(bǔ)充速度雖然慢一點(diǎn)，但是 安全系數(shù)則要高得多且不容易出現(xiàn)糾紛（國(guó)內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境，安全第一一, 無奈阿）?？诜a(bǔ)鉀：10%的KCL,每次10ml，每日3 4次。可以加入到橙 汁中改善口感，宜加用胃黏膜保護(hù)劑，減少高濃度的鉀對(duì)對(duì)胃黏膜的 刺激造成胃黏膜糜爛出血。10%枸櫞酸鉀（100ml/瓶，1g枸櫞酸鉀 含鉀4.5mmol ）, 20-30ml tid。不建議口服補(bǔ)達(dá)秀，因補(bǔ)達(dá)秀補(bǔ)鉀 較KCL慢。對(duì)于口服補(bǔ)鉀的一個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)就是口服補(bǔ)鉀不會(huì)引起高鉀血癥，所以口服補(bǔ)鉀同樣要注意監(jiān)測(cè)血鉀。3. 還可以灌腸補(bǔ)鉀，但應(yīng)用較少。可用生理鹽水20ml+10%KCL30m

6、l 保留灌腸，保留時(shí)間最好在15-20分鐘以上，1-2次/天，（間隔時(shí)間 10-12小時(shí)）。危重病例不宜灌腸補(bǔ)鉀（為什么？）4. 觀察是否存在其他問題，是否有稀釋性的低納血癥，查血?dú)?，糾正代謝性堿中毒，補(bǔ)鉀的同時(shí)補(bǔ)點(diǎn)鎂。5. 關(guān)于補(bǔ)鉀所用液體：補(bǔ)充KCl,用葡萄糖液不是理想選擇，因?yàn)殡S后增 高病人血漿胰島素水平可導(dǎo)致一過性低鉀血癥加重，癥狀加劇,特別是 洋地黃化病人注意很多人喜歡用極化液補(bǔ)鉀，這個(gè)時(shí)候先不要加用 胰島素，以免進(jìn)一步減低血鉀水平。配液選擇：稀釋氯化鉀應(yīng)選擇鹽水，盡量避免使用葡萄糖溶液尤其是 高糖溶液，因?yàn)槠咸烟沁M(jìn)入體內(nèi)后會(huì)增加 胰島素的分泌，從而促使鉀 離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而加重低鉀

7、血癥。配液濃度、補(bǔ)液速度：常規(guī)補(bǔ)鉀原則是濃度不大于 0 .3%、速度不大 于60滴/分鐘、見尿補(bǔ)鉀，但是嚴(yán)重低鉀患者應(yīng)具體對(duì)待，筆者認(rèn)為補(bǔ)液的濃度和速度不是主要問題，關(guān)鍵在于單位時(shí)間內(nèi)的入量多 少，濃度高時(shí)減慢滴速同樣是非常安全的，應(yīng)該具體靈活掌握方法。 給患者輸注氯化鉀溶液時(shí)應(yīng)當(dāng)采用輸液泵控制速度，以防患者自己隨意調(diào)節(jié)滴速而造成危險(xiǎn)。特殊患者補(bǔ)鉀：如患者并有高血壓、心功能不全而又低血鉀時(shí)怎么辦？這時(shí)既要限制液體的量又要限制鹽的入量但又要補(bǔ)鉀，按常規(guī)方法補(bǔ)鉀肯定有矛盾，解決這一矛盾的唯一辦法就是 提高氯化鉀溶液濃 度而減慢輸入的速度，最好方法是采用 "微量泵"控制輸液，可用

8、 30mL鹽或糖水加氯化鉀 20mL以2025mL/h 速度給藥，既控 制了液體量又補(bǔ)充了鉀。對(duì)于一時(shí)難以糾正的重癥低鉀血癥患者應(yīng)該 考慮控制液體的入量，因?yàn)榇罅葵}水輸入體內(nèi)后會(huì)導(dǎo)致滲透性利尿從 而增加鉀的排出，不利于低血鉀的糾正，此時(shí)采取“微量泵補(bǔ)鉀”技 術(shù)不失為一選擇方法。大多數(shù)低鉀血癥者并不是主任所說的 "主要是細(xì)胞內(nèi)缺鉀,"而實(shí)際上 是細(xì)胞外缺鉀細(xì)胞內(nèi)外鉀的濃度差為30:1,細(xì)胞外鉀的功能是巨大的 所以補(bǔ)鉀的初期功能是補(bǔ)充細(xì)胞外的鉀，本人曾建議有關(guān)教材編著專 家修改有補(bǔ)鉀的相關(guān)規(guī)則，可能會(huì)挽救很多因低鉀而死亡的病人，本人 曾”違規(guī)補(bǔ)鉀”成功搶救過兩例因低鉀心跳停止的

9、病人 ，如果嚴(yán)格按書 本來做的話病人早死了，我也不知書本上的規(guī)則是怎么得來的，估計(jì)是 少數(shù)專家憑空想象制定的.曾見過北京復(fù)興醫(yī)院有用藥物原液直接泵入的做法，譬如說利多卡 因、多巴 胺等。而在阜外醫(yī)院進(jìn)修ICU時(shí)見過他們?cè)谛呐K體外循環(huán) 術(shù)后用3%KCI的，不過常用的還是1%KCI 100ml 小時(shí)泵完補(bǔ)鉀。對(duì)此我的理解是：重要的是見尿補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)密切觀察尿量 30-40ml/h。對(duì)于胃腸道功能許可，應(yīng)首先考慮或配合靜脈途徑補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀關(guān)鍵是速度和勻速，而不是濃度。外科教材上早就寫明：每小時(shí) 最大量 20mmol/L，約合 1.5g KCI。靜脈補(bǔ)鉀的途徑：0.3%時(shí)可選用外周靜脈；而0.3%時(shí)應(yīng)

10、考慮應(yīng)用 中心靜脈，以防高濃度鉀對(duì)靜脈的刺激造成外周靜脈炎。高濃度補(bǔ)鉀最好能在ICU中或嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。我們的經(jīng)驗(yàn)是1%KCI 100ml 一小時(shí)勻速泵完補(bǔ)鉀，根據(jù)低鉀的程度 來決定是補(bǔ)1g還是2g再?gòu)?fù)查血清鉀后決定是否需要繼續(xù)補(bǔ)鉀。鑒于目前的 醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)療環(huán)境，建議大家在普通病房特別是家屬 在場(chǎng)時(shí)，還是謹(jǐn)小慎微點(diǎn)好。一、關(guān)于鉀的代謝1、消化道內(nèi)的正常代謝：成人每日攝取鉀鹽2-4g即能夠滿足代謝之需。K在食道中不吸收； 胃內(nèi)有少量K穿過胃黏膜細(xì)胞；小腸（主要是回腸）吸收攝入 K量 的90% ;其余10%左右隨糞便排出體外。K被吸收的可能機(jī)制： 腸壁細(xì)胞由受體調(diào)節(jié)的“鈉泵”主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)直接通過小腸

11、粘膜上皮細(xì) 胞之間的連接間隙進(jìn)入K在空回腸腔側(cè)細(xì)胞膜對(duì) K幾乎不滲透，入 血機(jī)制是通過細(xì)胞旁短路吸收。在各種消化液中，小腸液和血漿 K濃度近似，唾液、胃液、膽汁、胰 液中K均高于血漿。成年人每日消化液總量為 6-7L,正常情況下消化 液中的電解質(zhì)幾乎全部重吸收，再加上攝入的電解質(zhì)，消化道每日約 交換K 150-200mmol左右（空腸以上部位以排 K為主，回腸段以 吸收K為主）。消化道內(nèi)K的正常代謝和K量的穩(wěn)定是血漿K的起始因素，也是總 體鉀量、細(xì)胞內(nèi)外K量恒定在一定范圍的重要保證。2、鉀在消化道內(nèi)的吸收鉀攝入之后不停的被吸收，吸收量與攝入量固然成正相關(guān)，但吸收入 血的速度應(yīng)該認(rèn)為是比較緩和的

12、。有資料證明進(jìn)食K后數(shù)小時(shí)當(dāng)中，血K濃度變化并不大，并未見血K 顯著增高的現(xiàn)象，這雖然與腎臟進(jìn)行排K調(diào)節(jié)有關(guān)，其中也可能存在 著一種腸道吸收K的緩調(diào)節(jié)機(jī)制，進(jìn)食后大量消化液分泌也是這種緩 調(diào)節(jié)機(jī)制的組成部分。消化液的 K濃度經(jīng)常高于血漿K的濃度就提 示著這種調(diào)節(jié)機(jī)制的存在。有時(shí)口服補(bǔ)K的劑量雖然比較大，但對(duì)病 員總是比較安全的，其道理應(yīng)該也在于此。另一方面從臨床觀察又發(fā) 現(xiàn)，胃腸道對(duì)K的吸收并非隨血K濃度高低調(diào)節(jié)其吸收量和吸收速 度。在低血鉀時(shí)，消化道總體吸收功能常受影響，因此此時(shí)多有食欲 不振、惡心、嘔吐，可以直接影響 K的吸收；高血鉀時(shí)，腸道也并未 因血鉀濃度的增高而對(duì)K不予吸收。（以上引

13、自A ） 正常人從食物中攝入的鉀在 40-120mmol ，變化較大。由于機(jī)體對(duì) 鉀的平衡調(diào)控較好，血清鉀濃度不會(huì)改變：當(dāng)每日攝入鉀在 15-20mmol時(shí)，經(jīng)過4-7天后尿排出鉀才開始減少，此時(shí)體內(nèi)缺鉀 已達(dá)250mmol左右；當(dāng)每日攝入鉀1-10mmol時(shí)，尿鉀和糞便排 鉀雖然有比較明顯的減少，但仍較攝入的鉀多，這種情況甚至能夠持 續(xù)21天之久。（引自B ）二、關(guān)于補(bǔ)鉀：1、在應(yīng)用排鉀利尿劑、腎上腺皮質(zhì)醇類藥物、胃腸減壓、禁食、腹 瀉、嘔吐等，都可引起鉀丟失，應(yīng)口服鉀鹽預(yù)防低鉀。 （引自B ）2、大部分低鉀血癥的病人，血 K濃度在之間，這 樣的血清K濃度一般說來不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的問題?？诜淃}

14、即可。 （氯 化鉀：13.3mmol/g 枸櫞酸鉀：8.3mmol/g 醋酸鉀：6mmol/g ）。 （引自A、B ）3、若不能口服或缺鉀量很大時(shí)，需靜脈滴注 補(bǔ)鉀。（引自B）需注意： 無尿一般不補(bǔ)鉀，除非血鉀明顯降低（1日無尿血鉀上升0.3mmol/L ）。（引自 B） 常規(guī)靜脈補(bǔ)鉀方法是氯化鉀1.5g加入生理鹽水500ml靜滴，若氯化鉀濃度過高，因輸液時(shí)靜脈疼痛病人常不能接受；若需增加補(bǔ)鉀量又不能大量補(bǔ)液時(shí)，可同時(shí)加31.5%谷氨酸鉀（5.5mmol/g ）10-20ml于同一液體中靜脈滴入。（引自B） 補(bǔ)鉀速度過快可發(fā)生高鉀血癥，因輸入的鉀需經(jīng)過15小時(shí)細(xì)胞內(nèi)外才能達(dá)到平衡，4小時(shí)才能經(jīng)

15、腎排出，一般補(bǔ)鉀速度的限度為40mmol/h ；（心臟術(shù)后出現(xiàn)心律失常） 凡血鉀低于4mmol/L ，應(yīng)再 補(bǔ)充高濃度鉀溶液，成人可在半小時(shí)內(nèi)滴入氯化鉀1.01.5g，一般 心律失?？梢垣@得糾正。（引自A、B、D） 若遇到缺K所致的心律失常、呼吸肌麻痹、腸麻痹等嚴(yán)重病情，表 示體內(nèi)缺鉀程度太重，補(bǔ)鉀量應(yīng)大，速度也應(yīng)加快，極限濃度可提高 到1%KCI，但必須有心電圖監(jiān)護(hù)觀察。（引自A） 病情嚴(yán)重，又限制補(bǔ)液時(shí)，可以在嚴(yán)密監(jiān)視下，提高濃度達(dá)60mmol/L，此時(shí)需選用大靜脈或中心靜脈插管；（心臟手術(shù)）術(shù)前、 術(shù)后大量利尿，往往低血鉀比較多見，一般應(yīng)經(jīng)深靜脈補(bǔ)鉀，濃度0.3%3%不等，依據(jù)血鉀情況而定。（引自C、E）A鉀的代謝和臨床馮連文主編 41-43頁(yè)B水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的判定與處理張樹基 羅明綺57-63 頁(yè)C內(nèi)科學(xué)第五版864頁(yè)D心臟血管外科學(xué)第二版 蘭希純主編273頁(yè)E心臟外科學(xué)吳清玉主編 189頁(yè)CVP的正常范圍：5-12CMH2O。影響因素：1.