大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜的正常解剖及病變

1、大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜的正常解剖及病變腹膜是人體內(nèi)最大的漿液性膜，也是結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的膜。網(wǎng)膜是連接胃與鄰近器官的雙層腹膜的延伸。腹膜折疊形成大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜，腹膜內(nèi)液體的自然流動(dòng)性決定了進(jìn)入腹膜腔內(nèi)的液體的蔓延路線，也決定了腹腔內(nèi)疾病的擴(kuò)散路線。網(wǎng)膜既是限制疾病蔓延的分界線，又是疾病擴(kuò)散的通道，它常被感染、炎癥、腫瘤、血管性病變及外傷等疾病所侵犯。CT是評(píng)估網(wǎng)膜疾病的主要診斷方法，這些疾病大部分都表現(xiàn)為非特意性臨床特征。多排螺旋CT多平面重建方法為準(zhǔn)確檢查腹腔內(nèi)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)提供了可能性，對(duì)腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)是理解大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜病理過程的關(guān)鍵。一、引言CT是一種評(píng)價(jià)網(wǎng)膜病變（尤其是表現(xiàn)為非特異性臨床癥狀

2、的病變）的主要診斷工具。大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜是可以用CT充分評(píng)價(jià)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的區(qū)域。同樣，網(wǎng)膜病理改變可以表現(xiàn)為從液體聚積到彌漫性網(wǎng)膜滲透等多種不同的非特異性結(jié)果。網(wǎng)膜不但是限制某些疾病蔓延的分界線，而且是疾病擴(kuò)散的通道。因此，網(wǎng)膜可以被多種疾病侵犯，這包括感染、炎癥、腫瘤、外傷及梗死等病變。高分辨多排CT多平面重建有助于網(wǎng)膜解剖結(jié)果的顯示和網(wǎng)膜病理改變的發(fā)現(xiàn)。對(duì)網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)、侵犯網(wǎng)膜的疾病種類以及病變特異性CT表現(xiàn)的熟知是正確診療疾病所必須的。本文主要回顧網(wǎng)膜的正常解剖、常見的網(wǎng)膜疾病進(jìn)程及其特異性CT表現(xiàn)，討論多排CT多平面重建技術(shù)用于評(píng)價(jià)網(wǎng)膜病變時(shí)的重要性。二、CT掃描方案和重建技術(shù)大部分網(wǎng)

3、膜病變都表現(xiàn)為非特異性癥狀和體征。這樣，疾病診斷建立在CT表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，這對(duì)患者的治療非常重要。CT是能夠證明網(wǎng)膜疾病及其病因存在的最佳成像方法。而且，冠狀位和矢狀位CT重建圖像可以幫助描繪網(wǎng)膜病變的確切位置、起源及其擴(kuò)散方式，同時(shí)也可以詳細(xì)闡明網(wǎng)膜復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)。CT檢查使用16排CT掃描儀完成（Somatom Sensation 16；Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany）。帶或不帶非增強(qiáng)圖像的CT增強(qiáng)圖像由以下參數(shù)獲得：管球旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s，準(zhǔn)直0.75mm，采集層厚3mm，顯示野（FOV）35 cm，重建層厚3mm，進(jìn)床速度12mm/

4、圈，電壓120Kv，電流140mA。本單位采用CT掃描儀（Somaris/5; Siemens Medical Solutions）的標(biāo)準(zhǔn)軟件常規(guī)獲得3mm層厚的2D重建圖像。在一例一例地基礎(chǔ)上，使用基于個(gè)人電腦的軟件（ADW工作站；GE Healthcare, Munich, Germany）可以獲得矢狀、冠狀及斜位多平面重建圖像。三、正常解剖大網(wǎng)膜是由懸掛在胃大彎和近端十二指腸下方像圍裙一樣地雙層腹膜組成的，下方覆蓋著小腸，其上升和下降的部分相互融合形成一個(gè)四層含有血管脂肪的類似圍裙的東西（胃結(jié)腸韌帶），其內(nèi)有一個(gè)潛在的腔隙與小網(wǎng)膜囊相通（圖1）。大網(wǎng)膜具有相當(dāng)大的移動(dòng)性，可以繞著腹膜腔移

5、動(dòng)。它既可以固定腹腔臟器，又可以防止病變并限制其擴(kuò)散。但它也是腫瘤腹膜腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移和感染擴(kuò)散的常見部位，因?yàn)槠鋬?nèi)充滿腹膜液。大網(wǎng)膜主要脂肪組織組成，此外還有一些細(xì)小迂曲的胃網(wǎng)膜血管。在CT上它表現(xiàn)為位于前腹壁下胃、橫結(jié)腸及小腸前方不同寬度的索條狀脂肪組織。位于大網(wǎng)膜與其臨近軟組織間的腹水使網(wǎng)膜看起來像一個(gè)單一的脂肪層，CT上網(wǎng)膜內(nèi)的軟組織沉積物表現(xiàn)為無定形模糊束狀、結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀。小網(wǎng)膜是一個(gè)肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶的聯(lián)合體，它把胃小彎、十二指腸近端與肝連接在一起，覆蓋在小網(wǎng)膜囊的前方（圖1）。肝胃韌帶內(nèi)包含胃左血管和胃左淋巴結(jié)。肝十二指腸韌帶，即小網(wǎng)膜增厚的邊緣，包含有門靜脈、肝動(dòng)脈、肝外膽

6、管及肝淋巴群。胎兒生長發(fā)育期間，由于胃的旋轉(zhuǎn)和生長，小網(wǎng)膜囊成為胃后方胰腺前方唯一的腹膜腔。小網(wǎng)膜囊的上隱窩包繞著肝尾狀葉，它通過網(wǎng)膜孔與腹膜腔相通，通常將該孔稱為Winslow孔（圖1）。隨著胃的旋轉(zhuǎn)和大網(wǎng)膜的伸長，小網(wǎng)膜囊也開始伸展，在大網(wǎng)膜兩層之間形成下隱窩。后來，隨著大網(wǎng)膜各層的融合，下隱窩幾乎消失。肝胃韌帶在CT上可以識(shí)別，表現(xiàn)為肝胃之間一三角形含脂肪的區(qū)域。小網(wǎng)膜囊在正常情況下是塌陷的，因此其只有部分邊界，比如胃后壁和胰體，在CT掃描時(shí)可以看到。圖1.大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜解剖示意圖及上腹部軸位、冠狀位和矢狀位示意圖。大網(wǎng)膜（GO）由胃（S）大彎向下延伸的雙層腹膜組成，其下降和上升部分通常

7、會(huì)融合形成一個(gè)四層含有血管脂肪的類似圍裙的東西，其形成的潛在空間與小網(wǎng)膜囊（LS）相通。小網(wǎng)膜連接胃小彎、十二指腸近端和肝臟（L），其內(nèi)包含血管、脂肪和淋巴結(jié)。小網(wǎng)膜囊是空而塌陷的，因此只有部分邊界能在CT軸位掃描時(shí)看到，比如胃后壁和胰體。Ao=主動(dòng)脈，C=結(jié)腸，K=腎臟，P=胰腺，Sp=脾臟，1=鐮狀韌帶，2=肝胃韌帶，3=胃脾韌帶。四、大網(wǎng)膜病變大網(wǎng)膜病變的CT表現(xiàn)包括如下：（a）多灶性邊界不清的浸潤性病變，包括腹膜轉(zhuǎn)移癌、結(jié)核性腹膜炎、惡性腹膜間皮瘤、腹膜假黏液瘤、淋巴瘤和肝硬化、門脈高壓狀況；（b）實(shí)性或囊性團(tuán)塊狀病變，包括原發(fā)和繼發(fā)性腫瘤及感染性病變；（c）其他各種各樣的病變，包括網(wǎng)

8、膜梗塞、異物肉芽腫、血腫和疝氣。1、多灶性邊界不清的浸潤性病變當(dāng)CT顯示腹膜、網(wǎng)膜或腸系膜的彌漫性浸潤時(shí)，各種情況都應(yīng)當(dāng)考慮到，包括肝硬化滲出性水腫、彌漫性腹膜腫瘤及感染性腹膜炎等。彌漫性腹膜腫瘤，比如腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性間皮瘤、淋巴瘤和結(jié)核性腹膜炎等之間的鑒別比較困難，因?yàn)檫@些病變的癥狀都是非特異性的，而且圖像特征相互重疊。網(wǎng)膜病變的CT表現(xiàn)形式，包括脂肪浸潤、結(jié)節(jié)性浸潤、大團(tuán)塊或網(wǎng)膜結(jié)節(jié)等，在這些病變中都無明顯差異。肝硬化門脈高壓癥是導(dǎo)致彌漫性網(wǎng)膜浸潤性病變的最常見原因之一。肝硬化患者常存在CT上可見的腸系膜、網(wǎng)膜或腹膜后水腫。網(wǎng)膜水腫的影像表現(xiàn)各種各樣，從邊界模糊的輕度浸潤到邊界清晰的團(tuán)塊狀

9、病變都可出現(xiàn)，這與其他網(wǎng)膜病變的表現(xiàn)相似。腹膜轉(zhuǎn)移瘤大部分來自于卵巢、胃、胰腺、結(jié)腸、子宮和膀胱。惡性黑色素瘤的血源性轉(zhuǎn)移與乳腺癌和肺癌一樣，也比較常見。腹膜轉(zhuǎn)移癌患者可以出現(xiàn)腹水、腹膜增厚、種植性結(jié)節(jié)和網(wǎng)膜浸潤（圖2、3）。但是，這些表現(xiàn)并不是腹膜轉(zhuǎn)移癌的特異表現(xiàn)，其他種植在腹膜上的實(shí)體腫物也可以看到，包括間皮瘤、結(jié)核和淋巴瘤。因此，放射線工作者應(yīng)該努力尋找原發(fā)灶，尤其是胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)的腫瘤。盡管網(wǎng)膜結(jié)節(jié)是腹膜轉(zhuǎn)移癌常見的表現(xiàn)，但它并不能用于診斷該疾病。受侵網(wǎng)膜周邊的不規(guī)則增厚有助于腹膜轉(zhuǎn)移癌的診斷。圖2.腹膜轉(zhuǎn)移癌 男，22歲，上腹部疼痛。CT軸位和冠狀位掃描示大量腹水、彌漫性結(jié)節(jié)狀

10、網(wǎng)膜浸潤（網(wǎng)膜結(jié)節(jié)）（箭頭所示）和胃壁異常增厚（b中三角形箭頭所示）。這些表現(xiàn)提示轉(zhuǎn)移癌原發(fā)于胃。圖3.腹膜轉(zhuǎn)移癌 女，30歲，患有惡性黑色素瘤。CT掃描示腹膜腔包括網(wǎng)膜（箭頭所示）、腹膜后腔和腹部皮下脂肪層的血源性播散的惡性結(jié)節(jié)。結(jié)核性腹膜炎是由肺結(jié)核血源性播散或腸系膜淋巴結(jié)破潰引起的。有助于診斷結(jié)核性腹膜炎，并與其他疾病相鑒別的CT表現(xiàn)如下：腹膜光滑無明顯增厚且強(qiáng)化明顯、腸系膜淋巴結(jié)增大（直徑約5mm）、細(xì)網(wǎng)膜線（覆蓋受侵網(wǎng)膜的纖維壁）、中心呈低密度的腸系膜腺病（*酪樣壞死）和鈣化（圖4）。結(jié)核性腹膜炎纖維變性盡管并不常見，但有其特征性表現(xiàn)：腹水分隔、巨大網(wǎng)膜團(tuán)塊和腸袢分離或固定。惡性腹膜

11、間皮瘤是一種罕見病變，占所有間皮瘤的12-33%，其CT表現(xiàn)各異，常有腹水、不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀腹膜增厚、腸系膜星狀改變和腸壁增厚，受侵網(wǎng)膜既可表現(xiàn)為污點(diǎn)狀輕微脂肪浸潤，也可表現(xiàn)為散在網(wǎng)膜結(jié)節(jié)或網(wǎng)膜團(tuán)塊（圖5）。惡性腹膜間皮瘤有時(shí)還可表現(xiàn)為上腹部巨大團(tuán)塊并少量腹水和腹膜散在小結(jié)節(jié)。xpR圖4.結(jié)核性腹膜炎 女，38歲，腹脹1周。CT掃描示大量腹水、腹膜均勻增厚（三角箭頭所示）和彌漫性網(wǎng)膜浸潤（箭頭所示）無相關(guān)淋巴結(jié)病變。最初印象診斷為腹膜轉(zhuǎn)移癌。但是當(dāng)原發(fā)惡性病灶未找到時(shí)，鑒別診斷應(yīng)該包括結(jié)核性腹膜炎，尤其在結(jié)核病流行地區(qū)。圖5. 惡性腹膜間皮瘤 男，47歲，呼吸困難1個(gè)月。CT掃描示大網(wǎng)膜彌漫性盤

12、狀團(tuán)塊（箭頭所示），大量腹水和腹膜增厚。通過胸膜穿刺活檢和腹水細(xì)胞學(xué)分析確診為惡性間皮瘤。腹膜假性黏液瘤以逐漸增多的大量粘蛋白腹水為特征，腹水可能來自于闌尾、卵巢、胰腺、胃、結(jié)腸直腸或臍尿管等部位的良、惡性產(chǎn)粘蛋白腫瘤破裂所致。在CT上，腹膜假性黏液瘤表現(xiàn)為低密度，腹腔、網(wǎng)膜和腸系膜內(nèi)常有分隔性液體積聚。臟器表面的扇狀征，尤其是肝臟，是CT上區(qū)分黏液性腹水和血性腹水的特征性表現(xiàn)（圖6）。粘蛋白物質(zhì)內(nèi)的曲線形或小斑點(diǎn)狀鈣化常見。腹膜淋巴瘤不象其他腹膜惡性病變，它無須手術(shù)是可以治好的。該病的CT診斷比較困難，因?yàn)楦鼓ち馨土雠c腹膜轉(zhuǎn)移癌和結(jié)核性腹膜炎表現(xiàn)極其相似。但是，腹水無分隔和彌漫性淋巴結(jié)腫大可

13、能是有利提示。腹膜后和腸系膜淋巴結(jié)病可證明，增大的淋巴結(jié)表現(xiàn)為均勻低密度或有邊緣強(qiáng)化的中心低密度（圖7）。網(wǎng)膜受侵的CT表現(xiàn)包括網(wǎng)膜污點(diǎn)和網(wǎng)膜粘結(jié)，而不是散在結(jié)節(jié)。圖6.腹膜假性黏液瘤 男，47歲，腹部不適。軸位（a）和冠狀位（b）CT掃描示網(wǎng)膜和腹膜腔內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)和團(tuán)塊。播散結(jié)節(jié)的曲線狀或點(diǎn)狀鈣化、肝、脾和胃的扇狀征和腸系膜浸潤引起的小腸粘連非常明顯。本病例通過腹腔鏡活檢確診圖7.腹膜淋巴瘤 男，71歲，腹脹15天。CT掃描示盆腔腹水和腹膜腔及網(wǎng)膜的大量播散結(jié)節(jié)（白箭頭示）。腹膜后腔內(nèi)可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)并相互融合（黑箭頭示）。胃鏡活檢示B細(xì)胞淋巴瘤，因此證實(shí)了淋巴瘤的診斷。2、實(shí)性或囊性

14、團(tuán)塊狀病變繼發(fā)性腫瘤侵犯大網(wǎng)膜比原發(fā)腫瘤更常見，很多腫瘤通過直接擴(kuò)散、腹膜種植或血行播散侵犯大網(wǎng)膜（圖8）。轉(zhuǎn)移性腹膜腫瘤大多來自于卵巢癌、胃癌、胰腺癌和結(jié)腸癌（圖9）。網(wǎng)膜原發(fā)腫瘤不常見，包括間皮瘤、血管外皮細(xì)胞瘤、間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、神經(jīng)纖維瘤、纖維瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤和纖維肉瘤。網(wǎng)膜原發(fā)腫瘤的影像表現(xiàn)是非特異性的。良性腫瘤通常邊界清晰，局限于網(wǎng)膜；惡性腫瘤常邊界不清，侵犯周圍結(jié)構(gòu)。良、惡性腫瘤表現(xiàn)復(fù)雜，可表現(xiàn)為囊性或?qū)嵭猿煞?。常侵犯大網(wǎng)膜的囊性病變包括囊性淋巴管瘤、腸道重復(fù)囊腫和非胰腺假性囊腫。腹部淋巴管瘤特征性表現(xiàn)為單房或多房性充滿液體的腫塊，壁薄，偶有分隔（圖10）圖8.大

15、網(wǎng)膜繼發(fā)腫瘤 女，80歲，消化不良。冠狀位CT掃描示左上腹部巨大分葉狀腫塊（箭頭示）。腫塊代表源自胃大彎的外生性腫瘤，提示為外生性胃癌。圖10.腹部淋巴管瘤 女，38歲，CT偶然發(fā)現(xiàn)胃潰瘍。軸位CT平掃（a）和冠狀位CT增強(qiáng)（b）掃描示大網(wǎng)膜分葉狀囊性腫塊，位于胃竇下方。腫塊非常像囊性淋巴管瘤。3、其他各種病變節(jié)段性網(wǎng)膜梗塞非常罕見，可引起急腹癥。原發(fā)性扭轉(zhuǎn)無明顯誘因。繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)多見，主要誘因包括疝、局限性炎癥、剖腹術(shù)病史或腫瘤。術(shù)前診斷比較困難，一般右腹部網(wǎng)膜發(fā)生較多，其臨床體征和癥狀通常為非特異性，可能與急性闌尾炎或膽囊炎表現(xiàn)相似。其CT表現(xiàn)可與很多惡性病變的病理浸潤相似，可以是網(wǎng)膜的輕度

16、局限性模糊的軟組織浸潤，也可以是整個(gè)網(wǎng)膜的廣泛性團(tuán)塊狀腫脹。繞著血管旋轉(zhuǎn)走行的脂肪組織可能是網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的特征性表現(xiàn)（圖12）。與鈍器傷相比，大網(wǎng)膜往往更容易受貫穿性損傷。網(wǎng)膜血管損傷可引起網(wǎng)膜梗塞。圖12.網(wǎng)膜梗塞 男，47歲，腹部疼痛。軸位（a）和矢狀位（b）CT掃描示右前下腹部局限性脂肪浸潤和淤血，并形成繼發(fā)性團(tuán)塊（箭頭示）。這種表現(xiàn)就表示網(wǎng)膜梗塞。由一塊剖腹術(shù)固定紗布引起的異物性肉芽腫可能表現(xiàn)為急性或延遲性非特異癥狀。在紗布周圍可出現(xiàn)粘連，形成一層較厚的包殼，這通常是一個(gè)無菌性過程（圖13）。如果發(fā)生滲出性反應(yīng)，很可能導(dǎo)致瘺和膿腫形成等并發(fā)癥。含有氣泡的典型的海綿狀圖像可能是外科手術(shù)固定紗

17、布最特征性的表現(xiàn)。根據(jù)疝出的部位和原因，腹疝被分為以下類型：上腹部疝、臍疝、臍下疝、spigelian疝、切口疝和切口旁疝。通常腹疝疝出的內(nèi)容包括腹膜外脂肪、網(wǎng)膜和血管結(jié)構(gòu)，偶爾還有腸管。皮下的疝囊有時(shí)容易混淆為腹壁脂肪瘤。CT掃描可以顯示疝囊的確切位置和內(nèi)容物，也可以顯示套囊及周圍各壁的特征（圖14），對(duì)臨床確診和發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥是必需的。圖13.異物肉芽腫 女，39歲，腹部可觸及包塊10年，腹痛1周。非增強(qiáng)CT掃描示中腹部前方一巨大團(tuán)塊，邊界清晰，可見高密度鈣化。該表現(xiàn)提示異物肉芽腫或機(jī)化性血腫。注射造影劑后，團(tuán)塊無強(qiáng)化。剖腹術(shù)中發(fā)現(xiàn)一塊手術(shù)用紗布，患者10年前曾行剖腹產(chǎn)。圖14.腹疝女，6

18、6歲，腹部可觸及包塊。矢狀位CT掃描示網(wǎng)膜脂肪經(jīng)前腹壁一處缺損（箭頭示）疝出。鄰近腹壁缺損處網(wǎng)膜脂肪內(nèi)局灶性邊界不清的病變（三角箭頭示）是繼發(fā)于血管受累引起的網(wǎng)膜脂肪梗塞。五、小網(wǎng)膜和網(wǎng)膜囊病變CT上侵犯小網(wǎng)膜和網(wǎng)膜囊的病變包括如下：（a）腹水、炎性滲出、膽汁或血液等液體積聚；（b）實(shí)性或囊性團(tuán)塊狀病變，包括炎性病變、原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤；（c）內(nèi)疝。1、網(wǎng)膜囊積液正常情況下，網(wǎng)膜囊是空的、塌陷的。CT上只能看到其部分邊界，比如胃后壁和胰體。網(wǎng)膜囊內(nèi)的液體積聚包括腹水、炎性滲出、膽汁或血液等。網(wǎng)膜囊積液最常見的類型是肝、腎功能衰竭患者腹水引起的。但是，單純網(wǎng)膜囊內(nèi)腹水積聚并不常見。腹膜腔內(nèi)大量腹水

19、經(jīng)網(wǎng)膜孔流入網(wǎng)膜囊，而不是直接來源于小網(wǎng)膜。單純的網(wǎng)膜囊積液可能來自于胃或肝膽術(shù)后，或胰腺炎、膽囊炎的炎性滲出，或胃穿孔（圖16）。網(wǎng)膜囊炎性浸潤常繼發(fā)于急性胰腺炎（圖17）。由于胰腺周圍沒有明顯的纖維囊，炎癥就容易經(jīng)胰腺周圍薄層結(jié)締組織向周圍組織擴(kuò)散。炎性積液最初就積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)。胃潰瘍穿孔、左側(cè)腎周膿腫或罕見的盆腔上升性炎癥（例如闌尾炎或憩室炎）都可以引起網(wǎng)膜囊內(nèi)滲液。網(wǎng)膜囊內(nèi)膽汁積聚是由膽管手術(shù)或腹部穿通性外傷導(dǎo)致的膽總管橫斷引起的。引起網(wǎng)膜囊積血的原因包括肝脾外傷、出血性胰腺炎或肝細(xì)胞癌等腫瘤出血（圖18）。圖16.網(wǎng)膜囊積液 男，36歲，胃癌行胃次全切除術(shù)及胃空腸吻合術(shù)后2天。軸位（

20、a）和冠狀位（b）CT掃描示網(wǎng)膜囊內(nèi)葡甲胺（泛影葡胺制劑的商品名，Bracco Diagnostics, Princeton, NJ）積聚（黑箭頭示）。這種表現(xiàn)說明胃空腸吻合口瘺（b中白箭頭），這種漏出在2天后行上消化道泛影葡胺造影時(shí)被發(fā)現(xiàn)。圖17.網(wǎng)膜囊炎性滲出 男，68歲，心前區(qū)疼痛2天，有大量飲酒史。CT掃描示胰周脂肪浸潤（a），炎性滲出擴(kuò)散至網(wǎng)膜囊內(nèi)（b中箭頭示）及腹膜后間隙。該表現(xiàn)符合急性胰腺炎。圖18.網(wǎng)膜囊積血 男，40歲，腹部鈍傷，急性腹痛1天。CT增強(qiáng)掃描示網(wǎng)膜囊巨大急性血腫位于胃和胰腺之間。緊急剖腹探查術(shù)中完成血腫清除和出血點(diǎn)結(jié)扎。2、小網(wǎng)膜或網(wǎng)膜囊內(nèi)散在團(tuán)塊網(wǎng)膜囊上隱窩占

21、位性病變包括胰腺假性囊腫或膿腫、胃小彎淋巴結(jié)增大、和原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤。胰腺假性囊腫特征性表現(xiàn)為單房性囊性包塊，壁薄而光滑，幾乎都發(fā)生于胰腺炎之后（圖19）。該區(qū)域病理性淋巴結(jié)增大通常都是由胃或食管的癌腫或結(jié)核引起的（圖20）。該區(qū)域的繼發(fā)性腫瘤較原發(fā)腫瘤更常見。侵犯小網(wǎng)膜的腫瘤通常來源于鄰近結(jié)構(gòu)，比如胃、肝或胰腺（圖21）。小網(wǎng)膜的原發(fā)腫瘤非常罕見，包括良性腫瘤（淋巴管瘤、神經(jīng)源性腫瘤和畸胎瘤）和惡性腫瘤（脂肪肉瘤和惡性胃腸道間質(zhì)瘤）。盡管幾乎所有腫瘤有各種各樣的非特異性CT表現(xiàn)，但也有些表現(xiàn)具有特征性。比如，淋巴管瘤CT掃描時(shí)表現(xiàn)為多房性低密度團(tuán)塊，壁薄而光滑（圖22）。圖19.胰腺假性囊腫

22、 男，31歲，3周前患急性胰腺炎。軸位（a）和冠狀位( b)CT掃描示網(wǎng)膜囊（箭頭示）和左側(cè)膈下間隙內(nèi)多發(fā)囊性病變。符合胰腺假性囊腫的表現(xiàn)。圖20.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 女，46歲，腫瘤標(biāo)記物水平升高。CT掃描示小網(wǎng)膜內(nèi)小結(jié)節(jié)病灶（箭頭示）。影像診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤。胃鏡發(fā)現(xiàn)早期胃癌，術(shù)中證實(shí)胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。圖21. 胃腸道間質(zhì)瘤 女，43歲，腹部不適2個(gè)月。CT掃描示肝左葉、胃及胰腺之間邊界清楚的不均質(zhì)腫塊。鑒別診斷包括外生性肝腫瘤、胃黏膜下腫瘤和小網(wǎng)膜原發(fā)性腫瘤。手術(shù)發(fā)現(xiàn)，患者為惡性胃腸道間質(zhì)瘤，起源于胃。圖22.囊性淋巴管瘤 女，48歲，腹部不適。軸位（a）和冠狀位（b）CT掃描示網(wǎng)膜囊內(nèi)巨大多房性

23、囊性腫塊。平掃病灶的CT值約16HU（范圍自-14HU至40HU）。手術(shù)證實(shí)為囊性淋巴管瘤。六、結(jié)論侵犯大、小網(wǎng)膜的病變包括感染、炎癥、腫瘤、血管病變和外傷。由于其臨床和影像特征的非特異性和重復(fù)性，網(wǎng)膜病變的CT診斷比較難。結(jié)合網(wǎng)膜病變的CT表現(xiàn)、相關(guān)腹部CT所見及臨床資料，對(duì)網(wǎng)膜病變的正確診治是非常必要的。有些病變，如網(wǎng)膜脂肪梗塞、網(wǎng)膜疝和出血，僅在其特征性CT表現(xiàn)的基礎(chǔ)上就可以確診。多排CT冠、矢狀面重建可以提高網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)的分辨和網(wǎng)膜病變的檢出。熟悉網(wǎng)膜的解剖、大、小網(wǎng)膜的病變種類及每種疾病的特征性CT表現(xiàn)對(duì)準(zhǔn)確診斷和正確治療非常有必要。小腸梗阻(Small-bowel obstruct

24、ion)X線腹平片病例圖片影像診斷分析【病史臨床】男性，47歲，2月前因車禍行腸系膜裂傷修補(bǔ)術(shù)后反復(fù)陣發(fā)性腹痛1月余，加重2天，無放射性痛，伴少許腹脹，無惡心、嘔吐，有肛門排氣、排便?！居跋駡D片】腹部平片及治療1月后復(fù)查【影像表現(xiàn)】 膈下未見游離氣體。左上腹部見數(shù)個(gè)氣液平，腸腔擴(kuò)張，并見密集腸粘膜皺襞。臟器輪廓正常。雙腎區(qū)、輸尿管經(jīng)路及膀胱區(qū)未見明顯陽性結(jié)石影。腰椎及骨盆骨質(zhì)未見異常。治療1月后左上腹僅見少許氣液平面?！驹\斷】病理：回腸下段符合慢性粘連性腸梗阻并多灶性腸壞死、局部慢性腸穿孔和膿腫形成。臨床診斷：不完全性粘連性腸梗阻回腸局部粘膜脫落消失，表面有壞死及炎性滲出物，其下纖維組織增生伴

25、多量急慢性炎細(xì)胞浸潤，部分區(qū)域腸壁壞死，穿透全層，灶片狀中性粒細(xì)胞浸潤、聚集，膿腫形成。 【鑒別診斷】絞窄性小腸梗阻【討論】腸梗阻以機(jī)械性腸梗阻最為常見，分為單純性和絞窄性腸梗阻兩種，前者只有腸道通暢障礙，后者同時(shí)伴有血循環(huán)障礙。單純性腸梗阻常由于腸粘連、炎癥、腫瘤、腹腔手術(shù)后等因素引起腸腔部分或完全性阻塞造成腸內(nèi)容物通過受阻，臨床上常有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及肛門停止排氣排便等。單純性腸梗阻腹部平片示：階梯狀液平面征，指梗阻近側(cè)的腸曲擴(kuò)張形成多個(gè)氣液平面，排列呈典型的階梯狀；大跨度腸襻征，臥位腹部平片表現(xiàn)為充氣擴(kuò)大的空、回腸充滿腹腔，充氣腸曲跨越距離超過整個(gè)腹腔橫徑一半以上稱為大跨

26、度腸襻；魚肋征多指左上腹擴(kuò)大的空腸內(nèi)見到較多橫貫?zāi)c腔，密集排列的線條狀或弧線狀皺襞形似魚肋骨樣影。典型的X線表現(xiàn)結(jié)合臨床癥狀，單純性小腸梗阻一般不難診斷，但需與絞窄性小腸梗阻相鑒別，若腹痛呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，或腹部平片見典型的假腫瘤征、咖啡豆征、空回腸換位征等應(yīng)考慮為絞窄性小腸梗阻。腹膜與腸系膜病變的CT表現(xiàn)腹膜是覆蓋于腹壁和腹腔臟器表面的一層薄膜，由內(nèi)皮和少量結(jié)締組織構(gòu)成。腹腔臟器表面的較薄腹膜稱臟腹膜，腹壁表面的較厚腹膜稱壁腹膜。臟壁腹膜或臟腹膜之間，相互移行返折，形成了網(wǎng)膜、系膜和韌帶等結(jié)構(gòu)，內(nèi)有血管、神經(jīng)走行。上述結(jié)構(gòu)的病變統(tǒng)稱為腹膜與腸系膜病變，此類病變種類較多、發(fā)病率不等，影像表

27、現(xiàn)有較多相同、相似之處，易于漏診、誤診。本文收集經(jīng)病理證實(shí)腹膜與腸系膜病例，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期對(duì)此類病變提高認(rèn)識(shí)。一、炎癥性病變（一）結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，任何年齡均可發(fā)病，常繼發(fā)于肺、腸等結(jié)核。起病緩慢，病程較長，臨床表現(xiàn)主要有腹脹、腹痛及發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，原有肺結(jié)核病史，腹部觸診有揉面感有助于結(jié)核性腹膜炎的診斷。病變不同階段具有不同病理表現(xiàn)：發(fā)病初期以腹膜、網(wǎng)膜等充血、水腫為主；當(dāng)病變發(fā)展，腹膜、網(wǎng)膜及腸系膜出現(xiàn)不同程度增厚、黏連及滲出或伴有彌漫性小結(jié)節(jié)時(shí)，病理上以結(jié)核性肉芽腫為主；當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展，系膜、網(wǎng)膜增厚、黏連更加嚴(yán)重時(shí)，病理上以纖

28、維組織和干酪壞死為主，常伴結(jié)核性肉芽腫及腸黏連甚至腸梗阻表現(xiàn)。CT表現(xiàn)：腹水為中少量，壁腹膜增厚呈線帶狀，并有強(qiáng)化。腸系膜呈團(tuán)片狀、污垢狀改變，并伴有環(huán)狀強(qiáng)化的腫大淋巴結(jié)。大網(wǎng)膜增厚、黏連，部分呈餅狀改變，強(qiáng)化明顯。結(jié)合患者年齡較輕，有結(jié)核病史者，臨床表現(xiàn)以腹脹、腹痛、低熱為主，病程較長，可進(jìn)行CT診斷。本組病理證實(shí)5例，均見腹水及網(wǎng)膜不同程度增厚，未見實(shí)性或囊性結(jié)節(jié)，其中3例伴腸系膜串珠樣改變，腸系膜血管束增粗，2例見腸系膜區(qū)增大淋巴結(jié)影。（二）腸系膜脂膜炎腸系膜脂膜炎是一種累及腸系膜脂肪組織的慢性炎癥，脂肪壞死、炎性細(xì)胞浸潤和纖維化往往呈不同比例混雜存在，當(dāng)病變以炎性細(xì)胞浸潤為主時(shí)即稱為腸

29、系膜脂膜炎，病因不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是一種原因不明的特發(fā)性炎性病變，部分學(xué)者認(rèn)為與腹部手術(shù)有關(guān)，臨床上少見，可發(fā)生于任何年齡，90以上病人累及小腸系膜，偶累及結(jié)腸系膜，臨床癥狀包括腹痛、惡心、嘔吐、厭食、發(fā)燒、乏力、消瘦、惡病質(zhì)、大便習(xí)慣的改變等。少數(shù)病人無腹部癥狀，大多數(shù)患者實(shí)驗(yàn)室檢查正常，部分患者表現(xiàn)白細(xì)胞升高、血沉加快和C反應(yīng)蛋白(CRP)升高等。CT特征：圍繞腸系膜大血管根部密度均勻或不均勻的脂肪腫塊，與腹腔脂肪或后腹膜脂肪分界清楚，增強(qiáng)掃描腫塊未見強(qiáng)化。“假包膜”征與“脂肪環(huán)”征?！爸经h(huán)”征表現(xiàn)為腸系膜根部大血管周圍可見脂肪密度影圍繞，病變包繞大血管根部但不侵及大血管。“假包膜”征表

30、現(xiàn)為軟組織密度影被病變邊緣一圈薄層條索狀軟組織密度影包繞，系腸系膜炎癥與周圍正常脂肪組織的分界，代表炎癥的一種自限性反應(yīng)。病變晚期可見病灶內(nèi)血管擴(kuò)張、受壓改變。少數(shù)病例腫塊內(nèi)可見囊變、鈣化影，可見腫塊內(nèi)或后腹膜腫大淋巴結(jié)。二、腫瘤性病變（一）腹膜間皮瘤起源于間皮和（或）向間皮細(xì)胞分化的間皮瘤細(xì)胞。腹膜間皮瘤的發(fā)病率約為1-2/100萬，屬臨床罕見腫瘤。此病可發(fā)生于任何年齡，多見于40歲以上，男多于女。臨床表現(xiàn)無特異性，可有腹痛、腹脹等，亦可無明顯癥狀。雖然接觸石棉是惡性胸膜間皮瘤的主要原因,但其與腹膜間皮瘤關(guān)系尚不明確。腹膜間皮瘤文獻(xiàn)有較多的分類：根據(jù)良惡性，分為良性、低度惡性、惡性；根據(jù)組織

31、學(xué)形態(tài)，分為上皮型、纖維型和混合型，上皮型較多；根據(jù)病變范圍，分為彌漫型和局限型，彌漫型文獻(xiàn)報(bào)告相對(duì)較多；根據(jù)所含液體和實(shí)性成分，分為干性、實(shí)性和混合性；根據(jù)瘤體成分，分為實(shí)性、囊性和囊實(shí)性。彌漫型惡性腹膜間皮瘤的診斷要點(diǎn)如下：(1)顯著的腹腔積液；(2)腹膜不規(guī)則增厚；(3)廣泛分布的腹膜結(jié)節(jié)、腫塊，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化。局限型腹膜間皮瘤主要征象是：(1)上腹盆腔或后腹膜內(nèi)巨大囊實(shí)性腫塊，以囊性為主，囊壁厚薄不均，可見壁結(jié)節(jié)或腫塊；(2)腫瘤實(shí)性部分明顯強(qiáng)化；(3)一般無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腹水。普遍認(rèn)為，上述影合影像表現(xiàn)不具有特異性，診斷尚需結(jié)合臨床，以排除外性診斷思路為主，確診需病理。本組彌漫性惡性腹膜間

32、皮瘤2例，1例表現(xiàn)為肝及胃腸道漿膜面明顯不均勻增厚，腹腔內(nèi)結(jié)節(jié)及囊性影，增強(qiáng)后實(shí)性區(qū)域明顯強(qiáng)化；1例以中等量腹水表現(xiàn)為主，局部見小結(jié)節(jié)影。（二）胃腸道外間質(zhì)瘤胃腸道外間質(zhì)瘤可發(fā)生于腹膜及形成的結(jié)構(gòu)，如網(wǎng)膜、系膜、韌帶等，是一類發(fā)生于胃腸道外與GIST表型相同的腫瘤。以往對(duì)于EGIST的認(rèn)識(shí)不足，此類腫瘤常被誤診為平滑肌肉瘤和惡性神經(jīng)源性腫瘤等疾病，EGIST好發(fā)于中老年人，男女發(fā)病無大差異，多以腹部不適、腹痛、腹脹、腹部包塊就診。小腸系膜、結(jié)腸系膜、網(wǎng)膜及腹膜后區(qū)是其好發(fā)部位，患者以腹痛腹脹就診者多見。GIST生物學(xué)行表現(xiàn)為從良性到顯著惡性，文獻(xiàn)上不乏GIST良惡性的參照標(biāo)準(zhǔn)，但事實(shí)上判斷GI

33、ST的良惡性常常十分困難。Emory等將GIST分為良性、潛在惡性及惡性三類。最可靠的惡性征象是術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤?quán)徑鞴倩虺霈F(xiàn)腹腔及肝臟等處轉(zhuǎn)移，其發(fā)生率為2530%。但對(duì)于無轉(zhuǎn)移或周圍臟器侵犯腫瘤，臨床判斷其生物學(xué)行為常十分困難，一些直徑2cm腫瘤，核分裂像數(shù)目為1個(gè)/50HPF，甚至腫瘤無核分裂像，臨床病理診斷良性，卻在10年或更長時(shí)間發(fā)生轉(zhuǎn)移。因此，2001年4月NIH(National Institute of Health)推薦用危險(xiǎn)度替代常用的良惡性分類來評(píng)估GIST復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的潛能。EGIST的CT表現(xiàn)有以下特點(diǎn)：EGIST體積較大，與惡性GIST大小相似； 腫瘤形態(tài)與惡性GIS

34、T不同，以圓形或卵圓形為主，分葉少見；腫瘤增強(qiáng)模式和邊界與惡性GIST一致，多呈不均性強(qiáng)化，邊界清晰，但腫瘤內(nèi)不出現(xiàn)氣液平面；轉(zhuǎn)移和播散模式與惡性GIST一致，表現(xiàn)為肝臟和腹膜轉(zhuǎn)移為主，少見腹水和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 EGIST的CT表現(xiàn)除腫瘤形態(tài)不同于惡性GIST外，腫瘤大小、邊緣、增強(qiáng)模式、轉(zhuǎn)移和播散方式均類似于惡性GIST。本組7例腹腔內(nèi)胃腸道外間質(zhì)瘤，多較大、易壞死，但分葉較多；強(qiáng)化明顯、動(dòng)脈期點(diǎn)線狀紊亂血管影；動(dòng)脈期正常腸系膜血管進(jìn)入腫塊提示腸系膜起源。（三）腹腔假性粘液瘤腹膜假性粘液瘤又稱假性腹水，為腹膜繼發(fā)性腫瘤，以粘液外分泌性細(xì)胞在腹膜或網(wǎng)膜種植而導(dǎo)致腹膜內(nèi)大量膠凍狀粘液腹水為特征的疾

35、病。目前多數(shù)研究者認(rèn)為本病有兩個(gè)特點(diǎn)：粘液性腹水；粘液或腹膜種植中有腫瘤細(xì)胞，二者缺一不可。CT特點(diǎn)：(1)、腹、盆腔內(nèi)囊樣密度腫塊，密度均勻，C T值近似水或略高，邊緣性強(qiáng)化；多囊，囊壁大多厚度一致；并可在臟器表面形成扇貝狀壓跡；此征像較為典型；(2)有些病例可見斑點(diǎn)狀鈣化；(3)大量粘液形成時(shí)形似大量腹水，但腸管不能到達(dá)前腹壁，改變體位無腹水流動(dòng)現(xiàn)象；(4)有些病例除了見到腹腔囊樣包塊外，還可顯示原發(fā)灶及網(wǎng)膜、腹膜及腸系膜浸潤改變、腹膜后淋巴結(jié)腫大。本組8例均為彌漫性腹膜假性粘液瘤，主要表現(xiàn)為形態(tài)趨向固體化的腹水：密度相對(duì)較高，呈結(jié)節(jié)、團(tuán)塊狀，腹水與其后方器官如肝、膀胱間有脂肪間隙，部分肝

36、圓韌帶內(nèi)侵入較厚腹水，小網(wǎng)膜囊內(nèi)出現(xiàn)積液；腹水包壓腸管，向后收縮聚攏；部分腹水內(nèi)結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則團(tuán)狀軟組織影，增強(qiáng)后可有強(qiáng)化，其周圍血管影增粗；腹水向?qū)嵸|(zhì)臟器內(nèi)侵犯而局部缺如。（四）腹腔淋巴管瘤淋巴管瘤多為淋巴管先天發(fā)育異?；蛄夹阅[瘤。好發(fā)于頸部、腋部，腹腔、腹膜后淋巴管瘤罕見，90%發(fā)生于2歲以前，男性略多于女性。腹腔、腹膜后淋巴瘤的CT特征：形態(tài)上單房型呈圓形或卵圓形，病變范圍較??；多房型呈不規(guī)則分葉狀，常沿組織間隙匍匐性生長，形態(tài)與組織間隙形態(tài)吻合，病變范圍較大。病灶密度：因囊內(nèi)容物性質(zhì)而異，囊液為乳糜液時(shí)密度較低；囊液為漿液時(shí)，CT值近似于水；合并出血或感染時(shí)，密度偏高。有研究認(rèn)為囊內(nèi)脂

37、肪液體是淋巴管瘤的特征改變，囊液CT值偏低具有較大的定性價(jià)值。囊壁、間隔情況：多數(shù)可顯示囊壁、間隔，囊壁、間隔明顯增厚時(shí)提示合并感染；少數(shù)囊壁未顯示，無壁結(jié)節(jié)是其與其他腫瘤的鑒別要點(diǎn)。病變部位：腹腔內(nèi)淋巴管瘤多發(fā)生于小腸系膜，可能與該區(qū)域淋巴網(wǎng)絡(luò)豐富有關(guān)。本組2例，1例位于腸系膜上，呈不規(guī)則多房囊狀；另一例呈彌漫腹腔內(nèi)分布，囊壁不強(qiáng)化，術(shù)后于一年后再次復(fù)發(fā)。m（五）腹膜轉(zhuǎn)移瘤腹膜轉(zhuǎn)移常見于許多惡性腫瘤，尤其是盆腹部惡性腫瘤，原發(fā)腫瘤多起源于胃、結(jié)腸或卵巢，其次為胰腺、 膽道或子宮。初次就診時(shí)無原發(fā)腫瘤病史者，可表現(xiàn)為腹脹、腹痛等，由于其臨床表現(xiàn)多缺乏特異性，易發(fā)生漏診和誤診。腹膜腔轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移途

38、徑：沿系膜、韌帶直接蔓延；腹膜腔種植；淋巴轉(zhuǎn)移；血行轉(zhuǎn)移。腹膜轉(zhuǎn)移瘤對(duì)腹部病變的鑒別診斷、腫瘤分期及治療方案的選擇有重要意義。腹膜轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)多種多樣，與原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移途徑有關(guān)，常表現(xiàn)為：腹水：多為中到大量腹水，局限性積液常是種植轉(zhuǎn)移的重要征象；網(wǎng)膜改變：包話網(wǎng)膜餅形增厚、結(jié)節(jié)灶、混濁樣密度增高、囊樣改變；腹膜改變：可累及壁腹膜或臟器漿膜，呈不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀、條帶狀增厚，可壓迫相鄰肝、脾表面產(chǎn)生光滑壓跡。腸系膜：混濁樣密度增高及結(jié)節(jié)狀改變；小腸壁增厚和腸管移位。膜轉(zhuǎn)移灶部位：右側(cè)腹壁的腹膜受累多見，與右側(cè)膈下負(fù)壓及右結(jié)腸旁溝的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。各腹膜增厚處可見強(qiáng)化，與正常腹膜強(qiáng)化程度、形態(tài)不同。可伴

39、腹腔淋巴結(jié)腫大。本組臨床或相關(guān)影像檢查漏診、誤診3例，最終病理分別為胃癌、膽囊癌及卵巢癌。1例以網(wǎng)膜、腸系膜多發(fā)結(jié)節(jié)影為主伴腹膜增厚，1例以腹腔內(nèi)多發(fā)囊影為主，增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化、肝邊緣壓跡，1例以大量腹水為主，呈多處散在局限性分布伴肝邊緣波浪狀壓跡，且臨床腹水極易抽出。（六）腹腔其它間葉源性腫瘤1腹腔血管瘤腹腔血管瘤非常少見，包括海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤、毛細(xì)血管瘤、靜脈血管瘤和血管淋巴管瘤5種，以海綿狀血管瘤最常見。該病主要來源于腹腔的脂肪、疏松結(jié)締組織、筋膜等。其臨床表現(xiàn)與腫塊來源、大小有關(guān)，位于腸系膜、腹膜后較小病灶癥狀較少，多由影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)；較大者常以腹部腫塊為主要癥狀、體征。腹腔血

40、管瘤CT表現(xiàn)大多數(shù)與肝血管瘤不一致，主要在于：平掃病灶可呈明顯高低不均勻密度；多缺乏肝內(nèi)血管瘤“早期邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化并向中心擴(kuò)展及延遲呈等密度強(qiáng)化”典型表現(xiàn)；巨大病灶無明顯強(qiáng)化；病灶內(nèi)靜脈石常見并可見血管包埋現(xiàn)象。海綿狀血管瘤腫塊內(nèi)?？梢姸喟l(fā)點(diǎn)狀鈣化(靜脈石)。形成靜脈石的原因是腫塊內(nèi)血栓形成、血塊機(jī)化及鈣化 。病灶內(nèi)多發(fā)靜脈石及血管包埋現(xiàn)象可能為該病重要的CT特征，有一定的診斷價(jià)值。本組1例腹內(nèi)有兩處血管瘤，分別位于腹膜后右腎前方及腸系膜根部，見多發(fā)靜脈石，強(qiáng)化不明顯。2腹腔神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘瘤是一種生長緩慢、起源于神經(jīng)鞘膜許旺細(xì)胞的良性腫瘤,可發(fā)生在任何年齡,無性別差異。它可發(fā)生于腹腔的任何部位

41、,一般發(fā)現(xiàn)時(shí)體積較大,邊緣光整、清晰。病理主要由Antoni A區(qū)（富細(xì)胞區(qū)）和Antoni B區(qū)（疏細(xì)胞區(qū)）構(gòu)成,兩者在構(gòu)成比例上的不同,決定了其影像表現(xiàn)的多樣性，CT密度可從水樣密度到肌肉密度。CT表現(xiàn)為均勻密度腫塊,增強(qiáng)呈均勻一致強(qiáng)化者,病理主要由Antoni A區(qū)及膠原組成,很少見到Antoni B區(qū)；而CT表現(xiàn)為密度不均勻腫塊者,其等、略低密度區(qū)增強(qiáng)呈輕度至明顯不均勻強(qiáng)化者主要由Antoni A區(qū)及膠原組成,點(diǎn)狀、片狀更低密度區(qū)增強(qiáng)無明顯強(qiáng)化者主要由Antoni B區(qū)、陳舊性出血及囊性變組成。本組1例位于肝胃韌帶間，內(nèi)有增粗的血管而呈點(diǎn)狀強(qiáng)化，并充填式擴(kuò)展。三、腫瘤樣病變（一）腸系膜

42、囊腫：腸系膜為腸道附著于后腹壁的腹膜褶，解剖上可分為小腸系膜、闌尾系膜、橫結(jié)腸系膜和乙狀結(jié)腸系膜，其組織成分主要有：淋巴組織、脂肪組織、纖維組織、神經(jīng)組織、平滑肌、血管組織、胚胎殘留組織。腸系膜囊腫其病因多數(shù)認(rèn)為是先天性胚胎淋巴管發(fā)育異?；蚴钱愇坏牧馨凸艿牟粩嗌L所致，亦可由外傷、感染等引起?？砂l(fā)生于系膜任何部位，以發(fā)生于小腸系膜者多見。病理學(xué)分為：漿液性囊腫：內(nèi)含類似血漿的漿液；乳糜囊腫：內(nèi)含乳白色液體，多起源于淋巴管并被覆內(nèi)皮細(xì)胞；較大、多房性和（或）囊壁上有平滑肌組織時(shí)，更趨向稱為囊性淋巴管瘤；間皮性良性囊腫（或多囊性瘤間皮瘤）：其囊腫內(nèi)襯間皮細(xì)胞；被覆其它成分囊腫：指腸系膜囊腫壁被覆其

43、它成分，如腸重復(fù)囊腫，其囊壁被覆腸粘膜并有一層平滑肌組織。CT表現(xiàn)特點(diǎn)：平掃顯示為邊界清楚的囊性腫塊，可有分隔，囊壁較薄，內(nèi)呈水樣密度：單純性密度極均勻；蛋白成分較多或合并出血，呈均勻略高密度，血凝塊時(shí)呈不規(guī)則略高密度灶；繼發(fā)感染者，則可有氣液面等特征性表現(xiàn)。增強(qiáng)后囊壁無強(qiáng)化或略有強(qiáng)化，分隔可強(qiáng)化，內(nèi)容物無強(qiáng)化。CT定位特點(diǎn)：病灶分布與腸系膜密切相關(guān)，周圍有相對(duì)恒定的腸管繞行，與腹內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器及腹壁間有脂肪間隙存在；后方與腹膜后臟器、血管緊密相鄰；由于腸系膜為后腹膜及腹腔的分界，較大時(shí)可部分位于后腹膜或腹腔，此點(diǎn)具有一定的定位特征；與腸腔不相通，腸腔內(nèi)無充盈缺損。（二）腸重復(fù)畸形：消化道重復(fù)畸形

44、病因不明確，有以下幾種學(xué)說：胚胎期腸管腔化過程異常，形成與消化道并行的囊腫狀空腔；胚胎早期形成的消化道憩室外袋殘留，而正常發(fā)育時(shí)外袋逐漸退化消失；外胚層和內(nèi)胚層粘連，此可以解釋消化道重復(fù)畸形常合并脊柱發(fā)育畸形，特別是食道重復(fù)畸形；尾端孿生畸形，見于結(jié)腸直腸平行的管狀重復(fù)畸形伴泌尿生殖器官重復(fù)。臨床上根據(jù)重復(fù)腸管形態(tài)常分為4型：腸壁囊腫型，位于腸壁肌層或黏膜下，形成圓形或卵圓形腫塊，可向腔內(nèi)外突出。 腸外囊腫型，囊腫附著于腸壁一側(cè)與腸腔不相通，呈袋形結(jié)構(gòu)。腸外管狀型，在正常腸管的系膜側(cè)有一平行的異常腸管，一端或兩端與正常腸管相通，若近端相通遠(yuǎn)端盲端則顯著膨大。憩室型，成袋狀與腸腔相通。重復(fù)畸形的

45、腸管CT常表現(xiàn)為單房囊性腫塊，囊內(nèi)無分隔，囊內(nèi)CT值近似于水，當(dāng)囊內(nèi)有出血感染時(shí)CT值可較高；囊腫可位于腸腔內(nèi)、腸壁內(nèi)或腸腔外的系膜緣，腸內(nèi)和壁內(nèi)的囊腫大多為球形，多與腸管不相通，腸腔外的囊腫大多為管狀，位于系膜緣，一端或兩端與腸腔相通，亦有不相通的；囊腫與所附著的腸壁緊密相連；囊壁與鄰近腸管壁厚相近或稍厚，有時(shí)囊壁可呈雙環(huán)；增強(qiáng)掃描囊壁可均勻強(qiáng)化，囊內(nèi)無強(qiáng)化。四、鑒別診斷（一）定位征象的鑒別：腹膜腔病變的結(jié)節(jié)、腫塊及囊性改變，需與來源于腹腔臟器，或來源于腹膜后間隙，進(jìn)行定位鑒別。CT征象有：位于交界區(qū)正常結(jié)構(gòu)的移位表現(xiàn)；較大病變的中心部位；改變體位后病變移動(dòng)度；病變本身的特征性表現(xiàn)。同時(shí)應(yīng)結(jié)

46、合臨床資料進(jìn)行鑒別。（二）以囊性病變?yōu)橹鞯蔫b別：腹膜及腸系膜病變中的惡性病變?nèi)绲哪倚蚤g皮瘤、囊性轉(zhuǎn)移瘤、腹腔假性粘液瘤，良性病變?nèi)绲牧馨凸芰觥⒛c系膜囊腫等，均以囊性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。鑒別要點(diǎn)有病史長短、病變形態(tài)、囊壁厚度及間隔、結(jié)節(jié)網(wǎng)膜增厚腹水等伴發(fā)表現(xiàn)、臟器表面壓跡、強(qiáng)化特征、是否有原發(fā)灶表現(xiàn)等進(jìn)行鑒別。上述鑒別難易不等，有時(shí)需穿刺病理進(jìn)行鑒別。（三）以腹水為主病變的鑒別：有時(shí)腹膜及腸系膜病變中的結(jié)核性腹膜炎、轉(zhuǎn)移瘤、惡性間皮瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腹膜假性粘液瘤及肝硬化等普通腹水以腹水為主要表現(xiàn)，甚至有時(shí)腹水為唯一表現(xiàn)，此時(shí)鑒別較為重要和困難。首先應(yīng)進(jìn)行良惡性腹水的鑒別，要點(diǎn)有腹水的分布特點(diǎn)，如以局限為

47、主或以彌漫游離分布為主，小腸腸管分布形態(tài)，如向心性聚集或近腹壁下飄浮狀，小囊網(wǎng)囊內(nèi)是否有積液，腹水的密度，甚至膽囊的壁厚和大小等；其次，應(yīng)結(jié)合每種病變本身的特點(diǎn)，分析是否伴有結(jié)節(jié)、腫塊及囊性病變，胃腸道壁是否增厚及其增厚形態(tài)，實(shí)質(zhì)臟器表面壓跡，強(qiáng)化特點(diǎn)等進(jìn)行具體病變的鑒別，同時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)。（四）以實(shí)性腫塊為主病變的鑒別腹膜及腸系膜病變中的轉(zhuǎn)移瘤、間皮瘤、胃腸道外間質(zhì)瘤、少見的腹腔間葉源性腫瘤，若以實(shí)性軟組織腫塊為主，此時(shí)鑒別較為困難，主要依據(jù)腫瘤本身的表現(xiàn)及伴發(fā)征象進(jìn)行鑒別，同時(shí)結(jié)合病史及臨床資料。膈下膿腫好發(fā)生在哪些部位？膈下膿腫包括所有位于膈下間隙的局限性膿腫，是腹腔內(nèi)膿腫中最重要的一

48、種。膈下膿腫好發(fā)生在哪些部位呢？這要從解剖談起。 膈下間隙是指在橫結(jié)腸及其系膜之上、橫膈之下，左右腹壁之間的整個(gè)間隙。膈下間隙被肝臟及其腹膜連系分為肝上間隙和肝下間隙，肝上間隙被縱行的肝鐮狀韌帶分成右上間隙和左上間隙，右上間隙又被橫行的冠狀韌帶分成較大的右上前間隙和較小的右上后間隙。肝下間隙則被圓韌帶和靜脈導(dǎo)管索分成右下和左下兩間隙，后者又被胃和胃肝韌帶（小網(wǎng)膜）分成左下前間隙和左下后間隙（即小腹腔）。此外，肝臟上面還有一個(gè)不被腹膜所掩覆的腹膜外間隙，位于冠狀韌帶腹膜返折之間，在肝臟上面的后側(cè)。因此，膈下間隙共被分為7個(gè)部分，6個(gè)在腹腔內(nèi)，1個(gè)在腹膜外；4個(gè)位于肝上區(qū)，3個(gè)在肝下去。膈下膿腫發(fā)

49、生的部位與發(fā)生的膿腫的病因有關(guān)。右上后間隙是膿腫發(fā)生最多的地方，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有1/3的膈下膿腫是在此處，因闌尾炎穿孔所生膿液可沿升結(jié)腸旁溝上行流入這個(gè)間隙，膽囊或十二指腸的炎性滲出液也可延及此區(qū)。右肝下間隙也常被累及，無論是闌尾炎或膽囊與十二指腸病變都可引起此處的感染。右上前間隙的膿腫較上兩區(qū)為少見，但較左側(cè)的膿腫為多見。但此處的膿腫大多很小，因這個(gè)間隙本身不大。全胃切除或脾切除后發(fā)生的膿腫大都在此間隙內(nèi)。左肝下前間隙的感染較左肝下后間隙膿腫又略多見，前者是因胃潰瘍和膽囊穿孔引起，后者是偶然因胃后壁的潰瘍慢性穿孔所致。腹膜外的膈下膿腫大都是因肝膿腫直接破入該處的結(jié)果。當(dāng)然，肝膿腫破裂時(shí)也可累積上述

50、的任何一個(gè)間隙。作膈下膿腫診斷時(shí)要注意：有無近期消化道穿孔，腹膜炎或手術(shù)歷史；肋緣、肋間或腰部有無壓痛及肌肉緊張；體溫是否升高，白細(xì)胞有無增加。其X線表現(xiàn)為：患側(cè)橫膈升高，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；同側(cè)膈角可有少量積液；膿腫內(nèi)可見氣液面，但無氣液面也不能否定膿瘍的存在；左側(cè)膈下膿腫可有胃底與膈肌距離增加。若膈下膿腫的氣液面發(fā)生在肝下時(shí)應(yīng)注意與腸內(nèi)氣液面鑒別，膈下膿腫內(nèi)氣液面的位置固定不變，腸內(nèi)氣液面位置可發(fā)生變化。發(fā)生在肝上部分的膈下膿腫與間位結(jié)腸的區(qū)別在于膿腫無結(jié)腸袋。在診斷左膈下膿腫時(shí)，應(yīng)注意不要把胃泡誤認(rèn)為膈下膿腫；也不要把膈下膿腫誤認(rèn)為胃泡，吞服鋇劑對(duì)鑒別診斷很有幫助，膈下膿腫造成的胃底與左膈距離增大經(jīng)服鋇可以發(fā)現(xiàn)。肝周韌帶及肝周間隙的影像解剖與常見疾病的影像分析一、影