本科護理學第五版第18章醫(yī)療和護理文件習題

1、第十八章 醫(yī)療與護理文件一、選擇題（一）A1/A2型題1、下列不符合護理文件書寫要求的是(A)A文字生動、形象 B記錄及時、準確 C內(nèi)容簡明扼要 D醫(yī)學術語確切E記錄者簽全名2、下列有關醫(yī)療與護理文件管理要求的描述正確的是(D)A未經(jīng)護士同意，患者不得隨意翻閱B患者出院后，特別護理記錄單送并按時保存2年C患者不得復印醫(yī)囑單D醫(yī)療與護理文件按規(guī)定放置，用后必須放回原處E發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時，封存的病歷資料不可以復印3、住院期間排在病歷首頁的是(D)A住院病歷首頁 B長期醫(yī)囑單 C臨時醫(yī)囑單 D體溫單 E入院記錄4、下列屬于臨時醫(yī)囑的是(B)A病危 B轉(zhuǎn)科 C氧氣吸入prn D一級護理 E半流質(zhì)飲食

2、5、護士處理醫(yī)囑時，應先執(zhí)行(C)A停止醫(yī)囑 B新開的長期醫(yī)囑 C臨時醫(yī)囑 D臨時備用醫(yī)囑 E長期備用醫(yī)囑6、特別護理記錄單一般不用于(C)A危重患者 B需要嚴密觀察病情的患者 C骨折生活不能自理患者 D行特殊治療的患者 E大手術后患者7、下列有關特別護理記錄單的書寫描述正確的一項是(E)A用紅鋼筆填寫眉欄各項 B日間用紅鋼筆書寫 C夜間用藍鋼筆書寫D護理記錄單不隨病例留檔保存 E總結24小時出入量后記錄于體溫單上8、書寫病區(qū)報告時，應先書寫的患者是(E)A施行手術的患者 B危重患者 C新入院患者 D行特殊治療的患者E出院患者9、對于產(chǎn)婦的交接班一般不包括(C)A產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間 B自行排

3、尿時間 C分娩前的準備 D會陰切口及惡露情況等 E新生兒性別及評分10、患者李某，膽結石手術后感覺到疼痛，為減輕患者疼痛，10am醫(yī)生開出醫(yī)囑：布桂嗪100mg im sos，此項醫(yī)囑失效時間為(B)A當天2pm B當天10pm C第二日10am D第二10pm E醫(yī)生開出停止時間11、患者張某，因甲型病毒性肝炎，須行消化道隔離，此項內(nèi)容屬于(A)A長期醫(yī)囑 B長期備用醫(yī)囑 C臨時醫(yī)囑 D臨時備用醫(yī)囑 E即可執(zhí)行的醫(yī)囑12、患者陳某，即將行胃大部切除術，術前醫(yī)囑：阿托品0.5mgHst，護士首先應做的是(E)A將其轉(zhuǎn)抄至長期醫(yī)囑單上 B將其轉(zhuǎn)抄至臨時醫(yī)囑單和治療單上 C在該項醫(yī)囑前劃藍鋼筆“”

4、標記 D轉(zhuǎn)抄至交班報告上，以便下一班護士查閱 E即可給患者皮下注射阿托品0.5mg（二）A3/A4型題（1315題共用題干）患者王某，10am在硬膜外麻醉下行膽囊切除術，12am安返病房。患者一般情況下好，血壓平穩(wěn)，7pm患者主訴傷口疼痛難忍，醫(yī)囑：哌替啶50mg im q6h prn。13、此醫(yī)囑屬于(B)A長期醫(yī)囑 B長期備用醫(yī)囑 C臨時醫(yī)囑 D臨時備用醫(yī)囑 E即刻執(zhí)行的醫(yī)囑14、護士處理此項醫(yī)囑時不正確的是(D)A將其轉(zhuǎn)抄至臨時治療單上，注明“prn”字樣 B執(zhí)行前了解上一次治療的時間 C每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時間并簽全名D24小時內(nèi)有效，過失未執(zhí)行，護士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)

5、寫“未用”E前后兩次執(zhí)行的時間應間隔6小時以上15、對于患者安返病房后，護士對患者術后醫(yī)囑處理正確的是(A)A在原醫(yī)囑最后一項下面劃一紅橫線 B在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”C將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間排列順序抄于紅線下D抄錄紅線以上有效的醫(yī)囑完畢后，須兩人核對E核對紅線以上有效的醫(yī)囑無誤后，簽重整者全名（三）B型題（1619題共用備選答案）A對氨水楊酸鈉2g qid po B索米痛0.5Gp.o.s.os.C哌替啶50mg i.m.q.6h.prnD心內(nèi)科會診 E健康教育16、屬于長期醫(yī)囑的是(A)17、屬于長期備用醫(yī)囑的是(C)18、屬于臨時醫(yī)囑的是(D)19、屬于臨時備用醫(yī)囑

6、的是(B)（四）X型題20、住院病歷包括(ABDE)A病程記錄 B護理記錄 C交班報告 D會診記錄 E檢驗記錄21、對新入院患者交班時，應在交班報告上寫明(ABCD)A發(fā)病經(jīng)過 B主要癥狀 C患者的主訴 D既往病史 E患者直系親屬的過敏史22、處理醫(yī)囑時，應注意(ABCDE)A醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方有效 B醫(yī)囑須每日進行核對 C護士在搶救或手術中可執(zhí)行口頭遺囑 D需交班的醫(yī)囑，要寫在病室交班報告上 E飲食單、透視單、會診單要及時送有關科室23、下列屬于書寫病史交班報告的要求的是(BCE)A查閱病歷，記錄患者的病情 B內(nèi)容要全面真實 C字跡清楚，不得隨意涂改 D用藍鋼筆書寫 E書寫要簡明扼要，突

7、出重點二、填空題1臨時醫(yī)囑的有效時間在（24）小時之內(nèi)，一般執(zhí)行（1）次。2、體溫不升者，于（35）橫線處劃一藍點，并于藍點處向下劃（箭頭），長度不超過兩小格，再與相鄰溫度相連。3、物理或藥物降溫半小時后測量的體溫以（紅圈）表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用（紅虛）線與降溫前溫度相連，下次測得的溫度用（藍）線任與降溫前的溫度相連。4、凡危重、（搶救）、（大手術后）、行特殊治療或須嚴密觀察病情的患者，應做好特別護理記錄。5、凡轉(zhuǎn)科、（手術）、（分娩）的患者或醫(yī)囑欄已寫滿換頁時需要重整醫(yī)囑。6、書寫病室交班報告時，先寫（離開病室）的患者，再寫（進入病室）的患者，最后寫（本班重點）的患者。同

8、一欄內(nèi)的內(nèi)容，按床號先后順序書寫報告。7、病室交班報告最后寫本班重點患者，即（手術）、（分娩）、（危重）及有異常情況的患者。三、判斷題1、醫(yī)療與護理記錄屬合法文件，為法律認可的證據(jù)。（對）2、各種醫(yī)療與護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。（對）3、用紅鋼筆填寫體溫單“住院日數(shù)”欄時，從患者入院當天為第一天開始填寫，直至出院。（錯）4、在一般情況下醫(yī)生提出口頭遺囑時，執(zhí)行護士應先復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。（錯）5、患者出院或死亡后，特別護理記錄單應隨病歷留檔長期保存。（對）四、名詞解釋1、長期醫(yī)囑 指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時間在24小時以上的醫(yī)囑，當醫(yī)生注明停止時間

9、后醫(yī)囑失效。2、臨時醫(yī)囑 有效時間在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。3、長期備用醫(yī)囑 有效時間在24小時以上，必要時用，兩次執(zhí)行之間有間隔時間，由醫(yī)生注明停止日期后方可失效。4、臨時備用醫(yī)囑 指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12小時內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。五、簡答題1、簡述醫(yī)療與護理文件書寫的重要意義。答：提供患者信息；提供教學與科研資料；提供評價依據(jù)；提供法律依據(jù)。2、簡述醫(yī)療與護理文件的管理要求。答：（1）各種醫(yī)療與護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。 （2）必須保證醫(yī)療與護理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。 （3）患者及家屬不得隨意翻閱醫(yī)

10、療與護理文件的記錄資料，不得擅自將其帶出病區(qū)。 （4）醫(yī)療與護理文件應妥善保存。各種記錄保存期限為：體溫單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單作長期保存；病區(qū)交班報告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年。（5）患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單 、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病理資料。（6）發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄、各種檢查報告單、醫(yī)囑單等，封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。3、

11、簡述醫(yī)囑的內(nèi)容以及醫(yī)囑處理時的注意事項。答 ：（1）醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時間等）、各種檢查、治療、術前準備和醫(yī)生護士的簽名。（2）處理醫(yī)囑時的注意事項 1）醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效。在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救和手術過程中醫(yī)生下口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應先復述一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，事后應及時據(jù)實補寫醫(yī)囑。2）處理醫(yī)囑時，應先急后緩，即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑。3）雙方有疑問的醫(yī)囑，必須核對清楚后方可執(zhí)行。4）醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，核對后簽全名。5）凡需下一斑執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交

12、班記錄上注明。6）凡已寫在醫(yī)囑單上而又不需要執(zhí)行的醫(yī)囑不得粘貼、涂改，應由醫(yī)生該項醫(yī)囑的第二字上重疊用紅筆寫“取消”字樣，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名。4、簡述病室交班報告的書寫內(nèi)容。答：（1）出院、轉(zhuǎn)院、死亡患者：出院者寫明離開時間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院和科別；死亡者簡要記錄搶救過程和死亡時間。（2）新入院及轉(zhuǎn)入患者：應寫明入院或轉(zhuǎn)入的原因、時間、主訴、主要癥狀、體征、既往重要病史，尤其是過敏史；存在的護理問題，以及可能發(fā)生的病情變化，下一班需觀察及注意的事項等；給予的治療和護理措施及效果。（3）危重患者及有異常情況、特殊檢查治療的患者：應寫明主訴、生命體征、神智、病情動態(tài)、特殊搶救及治療護理，

13、下一班需重點觀察及注意的事項。（4）手術患者：準備手術患者應寫明術前準備和術前用藥情況等。當天手術患者需要寫明麻醉種類，手術名稱及過程，麻醉清醒時間，回病房后生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。（5）產(chǎn)婦：應報告胎次、產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口及惡露情況等；自行排尿時間；新生兒性別及評分。（6）老年、小兒和生活不能自理的患者：應報告生活護理情況，如口腔護理、圧瘡護理及飲食護理等。此外，還應報告上述患者的心理狀況和需要接班者重點觀察及完成的事項。夜間記錄應注明患者的睡眠情況。六、論述題患者劉某，女，22歲，患者于兩天前淋雨受涼后高熱，最高達40，服用退燒藥后出汗多，體溫下降，但不久又

14、燒，并有咳嗽，痰不多，白色粘液痰，咳時伴胸痛，急診收入院。查體：體溫39.5，脈搏96次/分，呼吸21次/分，血壓120/80mmHg，兩肺底可聞及干濕啰音，心（一），腹（一）。醫(yī)囑：急查血常規(guī)，胸部X片，青霉素皮試，青霉素400萬單位靜脈點滴bid。1、請問上述醫(yī)囑各屬于哪一類？答：急查血常規(guī)，胸部X片，青霉素皮試屬于臨時醫(yī)囑；青霉素400萬單位靜脈點滴bid屬于長期醫(yī)囑。2、各類醫(yī)囑有何特點？答：（1）臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。（2）長期醫(yī)囑：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時間在24小時以上的醫(yī)囑，當醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。3、如何