感染科科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

1、科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本目錄第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員及職責第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度第三部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄第一部分： 質(zhì)量與安全管理小組成員及職責一、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長： XX 主任醫(yī)師成員； XX 護士長、 XX 主任醫(yī)師質(zhì)控員： XX 主任醫(yī)師（兼）二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施與考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度與診療規(guī)范，對科室得醫(yī)療質(zhì)量進行檢查與考核?？剖抑魅尉褪强剖屹|(zhì)量管理得第一責任人。三、具體職責分工：梁

2、利民副主任醫(yī)師： 對科室得醫(yī)療質(zhì)量負總責， 兼病歷質(zhì)控。鄭吉順副主任醫(yī)師：負責對科室得醫(yī)療質(zhì)量進行檢查與考核。陳莉莉護士長：負責對護理質(zhì)量進行檢查與考核第二部分：質(zhì)量與安全管理工作制度（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1、重點抓好醫(yī)療核心制度得落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、 交接班制度、病歷書寫規(guī)范、 查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)得管理。3加強全員質(zhì)量與安全教育，牢固樹立質(zhì)量與安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進得意識與參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范與常規(guī)。4加強全員培

3、訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫1、病歷書寫規(guī)范得再學習與再領會， 住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解與學習；2、病歷書寫中得及時性與完整性，字跡得清楚性；3、體檢得全面性與準確性；4、上級醫(yī)生查房得及時性與記錄內(nèi)容得規(guī)范性；5、日常病程記錄得及時性與完整性（包括上級醫(yī)生得醫(yī)療指示，疑難危重病人得討論記錄，危重搶救病人得搶救記錄，重要化驗、特殊檢查與病理結(jié)果得記錄與分析，會診記錄、死亡記錄與死亡討論記錄等）；6、治療知情同意記錄得規(guī)范性 （包括住院病人72 小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療得知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品與器械知情同意談話記錄等）

4、；7、治療得合理性（特別就是抗精神病藥及抗生素得使用、更改、停用有無記錄與藥物得不良反應有無報告與記錄，處方包括精神、麻醉處方得合格率等）；8、歸檔病歷就是否及時上交，項目就是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理1各班職責落實情況；2基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o理到位情況；4病房管理情況：就是否安靜、整潔、舒適、安全；5護理文書書寫得規(guī)范性；6急救藥品、器械得管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品就是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌得預防與控制；14醫(yī)療廢物得管理；1

5、5加強醫(yī)院感染預防與控制得各項工作。第三部分：質(zhì)量與安全管理小組工作計劃一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全意識。全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會醫(yī)療事故處理條例精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關得法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識與自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立 “質(zhì)量與安全第一 ”得觀點。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室得風險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員得醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員得積極性與責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范與處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。

6、要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全得同時加強自我保護。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設，發(fā)揮科室得監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系得建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感得質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與績效掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系得監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應與配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、

7、細致、耐心得服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理得核心。五、加強 “三基三嚴 ”訓練，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。加強醫(yī)務人員得業(yè)務訓練，重點就是 “三基三嚴 ”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅得態(tài)度、嚴格得要求、嚴密得方法；加強臨床能力得培訓，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。六、重視醫(yī)療文件得內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件就是醫(yī)護人員臨床思維得

8、憑證就是診療過程中得原始記錄，有很強得書證作用；在醫(yī)療糾紛中，就是進行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明就是非、分清責任得依據(jù)。同時醫(yī)學模式得改變，對醫(yī)療文件得書寫內(nèi)容提出了新得要求，加強醫(yī)療文書得內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛得發(fā)生。七、正確對待家屬同意治療意見得簽字。知情同意書得簽訂實際上就是雙向性得，一方面就是使患者理解臨床醫(yī)學得風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分得防范措施與一旦發(fā)生意外得應急補救措施。家屬簽訂同意書就是理解可能發(fā)生得危險，但決不就是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生得意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意得簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇

9、治療方式、方法、藥物、護理措施得同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法得選擇權(quán)。八、嚴格科室技術(shù)準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展得新技術(shù)、新項目進行嚴格得可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度得質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效得醫(yī)療服務。X 年 X 月 X 科質(zhì)量與安全管理小組活動記錄格式模板時間201X年 X月 X日地點科室現(xiàn)場檢查 /XX 科會議室 / 或其它地點參加人員XX主任， XX副主任， XX醫(yī)師等活動主題根據(jù)附件一得內(nèi)容，結(jié)合科室實際選取一項或多項內(nèi)容開展活動每次具體活動內(nèi)容得確定由各科室結(jié)合醫(yī)院等級評審要求及科室工作實際自行確定，但每次必須開展運行病歷質(zhì)量檢查?；顒觾?nèi)容得確定還應參照活動內(nèi)容醫(yī)院現(xiàn)階段內(nèi)得重點工作或重點質(zhì)量管理要求等。活動方式活動方式根據(jù)活動內(nèi)容靈活組織，或現(xiàn)場查瞧，或訪視病人，或查閱病歷，活動依據(jù)或開會討論?；顒右罁?jù)：每次開展檢查時得檢查標準或相應得法律或醫(yī)院規(guī)章制度支撐材料。亮點對每次活動中發(fā)現(xiàn)得科室管理亮點內(nèi)容進行總結(jié)，能具體到個人得內(nèi)容應具體到個人。問對每次活動中發(fā)現(xiàn)得科室管理存在得問題認真總結(jié)、梳理，存在得問題能題具體到個人得，應具體到個人。原因分析針對存在得問題