最新版護(hù)理核心制度

1、目錄第一部分護(hù)理核心制度一、護(hù)理質(zhì)量管理制度4二、病房管理制度5三、護(hù)理查對制度5四、分級護(hù)理制度8五、健康教育制度10六、患者身份識別制度和程序11七、護(hù)士值班、交接班制度12八、護(hù)理文書書寫與質(zhì)量監(jiān)管制度12九、醫(yī)囑制度13十、護(hù)理查房制度14十一、護(hù)理會診制度15十二、護(hù)理病例討論制度15十三、病房消毒隔離制度16十四、護(hù)理缺陷管理制度18（一）護(hù)理安全（不良）事件主動報(bào)告制度18（二）護(hù)理投訴管理制度19十五、護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度191/17第一部分護(hù)理核心制度一、護(hù)理質(zhì)量管理制度1 . 醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任( 副主任 ) 、科護(hù)士長、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會

2、，成立三級質(zhì)量控制小組，各護(hù)理單元成立護(hù)理質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定，并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。2. 護(hù)理質(zhì)量實(shí)行病區(qū)、科室、護(hù)理部三級控制和管理。2.1.病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組 ( 一級 ) ：由 3-5 人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、有記錄并及時(shí)反饋，每月填寫護(hù)理質(zhì)量檢查月報(bào)表, 報(bào)上一級質(zhì)控組。2.2.科護(hù)理質(zhì)量控制組 ( 二級 ) ：由 5-10 人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，對于檢查中發(fā)

3、現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。填寫護(hù)理質(zhì)量檢查月報(bào)表, 報(bào)上一級質(zhì)控組。2.3.護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組( 三級 ) ：由 10-15 人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。3. 建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督查小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記表 , 上報(bào)護(hù)理部。4. 對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行

4、跟蹤監(jiān)控，實(shí)施護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。5. 各級質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果， 科及病區(qū)于每月 5 日以前報(bào)護(hù)理部、 科護(hù)士長處，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，填寫報(bào)表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價(jià)結(jié)果。6. 護(hù)理部隨時(shí)向主管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。7. 護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。2/17二、病房管理制度1. 病房由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理。2. 保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。3. 統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密

5、貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。4. 定期對患者進(jìn)行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進(jìn)病房工作。5. 保持病房清潔整齊，布局有序 ，注意通風(fēng)。6. 醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。7. 護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)，如有遺失及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。三、護(hù)理查對制度1. 臨床科室1.1 開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)， 應(yīng)當(dāng)查對患者姓名、 性別、床號、住院號（門診號） 。1.2 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。1

6、.3 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。1.4 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫；給予多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。1.5 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。2手術(shù)室2.1 擇期手術(shù)，在手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、患者的知情同意與手術(shù)切口標(biāo)志皆已完成后方可手術(shù)。2.2 每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上具備有患者查對用的患者身份信息。3/172.3 建立病房與手術(shù)室之間的交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士與病房醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照查對制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接

7、，核對無誤后雙方簽字確認(rèn)。2.4 手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉手術(shù)前，手術(shù)開始前和患者和離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核對的工作，由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格，無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。2.5 實(shí)施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與手術(shù)臺上護(hù)士等全體人員必須全部到齊。2.6 實(shí)施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對照病歷逐項(xiàng)核對并回答。手

8、術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式，再次核對患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容?；颊唠x開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對實(shí)際手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。三方核對人確認(rèn)后簽字。當(dāng)核對人為非本院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)由上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。2.7手術(shù)安全核對必須按照步驟進(jìn)行，核對無誤后方可進(jìn)行下一步操作。2.8確保手術(shù)前預(yù)防性抗生素規(guī)范使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑；在手術(shù)室，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)下達(dá)醫(yī)囑，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核對實(shí)施。2.9臨床科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)活

9、動管理的第一責(zé)任人。2.10醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)量安全部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)各自的職責(zé)，認(rèn)真履行對手術(shù)安全與核查制度實(shí)施情況的監(jiān)管與督查，并有提出與落實(shí)持續(xù)改進(jìn)的措施的記錄。2.11手術(shù)安全核查表完成后須歸入病案中保存。3. 輸血查對制度4/173.1. 根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單， 需經(jīng)二人核對患者姓名、 病案號、血型（含 因子）、肝功，并與患者核實(shí)后方可抽血配型。3.2. 查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。3.3. 查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型（含因子）及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無凝集。3.4. 輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含因子），無誤后方可輸

10、入。3.5. 輸血完畢應(yīng)保留血袋24 小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。3.6. 輸血單應(yīng)該保留在病歷中。4. 康復(fù)科及針灸科4.1各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。4.2低頻治療時(shí)，附加查對極性、電流量、次數(shù)。4.3高頻治療時(shí)，附加檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4.4針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。5. 供應(yīng)室5.1準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。5.2發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。5.3收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。5.4高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。6. 建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)志的制度。6.1對無法

11、有效溝通的患者應(yīng)當(dāng)使用“腕帶”作為患者的識別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應(yīng)當(dāng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、急診搶救室、新生兒等科室中得到實(shí)施，手術(shù)患者進(jìn)手術(shù)室前都應(yīng)當(dāng)佩戴“腕帶”作為標(biāo)識。6.2“腕帶”填入的識別信息必須經(jīng)2 人核對后方可使用，若損壞需要更新時(shí)同樣需要經(jīng) 2 人核對。四、分級護(hù)理制度1. 分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個(gè)級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三5/17級護(hù)理。2. 確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依椐，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。3. 臨床護(hù)

12、士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)服務(wù)。4. 護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作，包括：4.1密切觀察患者的生命體征和病情變化；4.2正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；4.3根據(jù)患者病情和生活自理能力的提供照顧和幫助；4.4提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。5. 分級護(hù)理原則5.1特級護(hù)理具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：5.1.1.1病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；5.1.1.2重癥監(jiān)護(hù)患者；5.1.1.3各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；5.1.1.4嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.1.1.5使用呼吸機(jī)輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者

13、；5.1.1.6實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；5.1.1.7其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。5.1.2護(hù)理包括以下要點(diǎn)：5.1.2.1嚴(yán)密觀察患者病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；5.1.2.2根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；5.1.2.3準(zhǔn)確測量 24 小時(shí)出入量；5.1.2.4正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管道護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施；5.1.2.5保持患者的舒適和功能體位；6/175.1.2.6實(shí)施床旁交接班。5.2 一級護(hù)理5.2.1具備以下情況的患者，可以確定為一級護(hù)理：5.2.1.1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；5.2.1

14、.2手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；5.2.1.3生活完全不能自理的患者；5.2.1.4生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。5.2.2護(hù)理包括以下要點(diǎn)：5.2.2.1每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；5.2.2.2根據(jù)患者病情，每日測量患者的體溫、脈搏、呼吸等生命體征；5.2.2.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；5.2.2.4正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管道護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施；5.2.2.5對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。5.3二級護(hù)理具備以下情況的患者，可以確定為二級護(hù)理：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者；行動不便的老年患者。護(hù)理包括以下要點(diǎn)：每

15、 2-3 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。5.4三級護(hù)理具備以下情況的患者，可以確定為三級護(hù)理：7/17生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理，處于康復(fù)期的患者。護(hù)理包括以下要點(diǎn)：每 3-4 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。五、健康教育制度健康教育是一項(xiàng)科普工作。通過健康教育，使廣大群眾增加衛(wèi)生知識，有利于防病和治病

16、。各病房、科室及門診定期以各種形式向患者及家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣教，并使之形成制度，認(rèn)真落實(shí)，健康教育的方法有以下幾種：1. 對住院患者重點(diǎn)是，但不限于：1.1. 入院須知宣教1.2. 傳授相關(guān)疾病知識1.3. 手術(shù)前及手術(shù)后護(hù)理知識1.4. 出院時(shí)康復(fù)知識2. 對門診患者重點(diǎn)是，但不限于：2.1. 門診診療環(huán)境2.2. 傳授相關(guān)疾病知識2.3. 合理用藥知識3. 個(gè)別指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識 , 及簡單的急救知識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等?？稍谌朐航榻B和護(hù)理患者時(shí) , 結(jié)合病情、家庭情況和生活條件作具體針對性指導(dǎo)。4. 集

17、體講解：門診利用患者候診時(shí)間，病房則按工作情況與患者作息制度選定時(shí)間進(jìn)行集體講解，還可結(jié)合示范，配合幻燈、模型等，以加深印象。5. 文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、專科性宣傳圖示或詩詞等，標(biāo)題要醒目，內(nèi)容要通8/17俗，要體現(xiàn)大多數(shù)病人的保健需求。6. 衛(wèi)生展覽：如圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容應(yīng)定期更換。7. 衛(wèi)生影視：利用門診候診及住院患者活動時(shí)間、出院后的宣教會進(jìn)行宣教六、患者身份識別制度和程序1、在標(biāo)本采集、給藥、輸液、輸血、手術(shù)等各類診療活動時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方法。要同時(shí)查對患者姓名和住院號，不得僅以房間號、床號作為識別的依據(jù)。2、全院各病房、重癥監(jiān)護(hù)室的昏

18、迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中，必須使用“腕帶”作為各項(xiàng)診療操作前辨別病人的一種手段。3、急診、病房、手術(shù)室、等病人的轉(zhuǎn)運(yùn)交接必須使用腕帶作為識別標(biāo)識。3.1 在手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接中除查對患者姓名和住院號，同時(shí)須有識別患者身份的紙質(zhì) “腕帶”標(biāo)識。在手術(shù)患者進(jìn)手術(shù)室前，由所在科室護(hù)士對患者使用紙質(zhì)“腕帶”標(biāo)識，寫明患者身份信息；進(jìn)入手術(shù)室后，手術(shù)室護(hù)士接收時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格查對、記錄、簽名。3.2 急診科對昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，在診療活動中使用“腕帶”作為各項(xiàng)診療操作前辨識病人的一種手段，在與病房、與、與手術(shù)室之間轉(zhuǎn)科時(shí)，須填寫患者轉(zhuǎn)科交接本，交接時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行查對和簽名。3

19、.3.產(chǎn)房與病房、與轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)婦、新生兒時(shí)，應(yīng)采取兩種以上方法識別身份，新生兒佩戴醫(yī)院統(tǒng)一印制的“腕帶” ，寫明住院號、床號、性別；產(chǎn)房與接收科室人員進(jìn)行床旁交接、核對并雙簽名。4、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。5、患者入院后，護(hù)士按操作規(guī)程給予佩戴“腕帶”，腕帶填入信息準(zhǔn)確無誤，實(shí)行雙人核對，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運(yùn)良好。6、“腕帶”上應(yīng)標(biāo)明患者的科室、姓名、床號、住院號、性別、診斷等，要求內(nèi)容清晰，項(xiàng)目規(guī)范。7、對佩戴“腕帶”的患者，醫(yī)護(hù)人員必須利用“腕帶”標(biāo)識進(jìn)行識別。七、護(hù)士值班、交接班制度

20、9/171. 病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值班。值班人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對患者進(jìn)行護(hù)理工作。2. 交班前，護(hù)士長應(yīng)當(dāng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄， 重點(diǎn)巡視危重患者和新患者，并安排護(hù)理工作。3. 病房應(yīng)當(dāng)建立日夜交班本和醫(yī)院用品損壞、遺失本。交班人必須將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班本，向接班人交待清楚后再下班。4. 晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重患者和新患者病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。5. 早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)當(dāng)

21、詳細(xì)閱讀交班本，了解患者動態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視患者做床前交班。交班者應(yīng)當(dāng)給下一班做好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。八、護(hù)理文書書寫與質(zhì)量監(jiān)管制度1. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水 , 一頁中應(yīng)使用同一種顏色筆書寫。3. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4. 實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室的護(hù)士審閱、修改并簽名準(zhǔn)認(rèn)。5. 修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，請使用本色筆，錯字處畫雙橫線，字改在側(cè)面，簽全名。6. 護(hù)士長經(jīng)常檢查

22、護(hù)理人員護(hù)理文件書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正書寫中存在的問題。7. 護(hù)理部定期對護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文件書寫及法律要求的培訓(xùn)，并定期對運(yùn)行中的護(hù)理文件進(jìn)行檢查，保證護(hù)理文件書寫規(guī)范、完整。九、醫(yī)囑制度10/171. 下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士資格的人員，其他人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。2. 每日查記后醫(yī)囑一般在上班后 2 小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如需更改或撤銷時(shí)，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)用紅筆填“取消”字樣并簽名及注明取消時(shí)間。長期醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在長期醫(yī)囑單上注明停止時(shí)間并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必項(xiàng)簽名并注明時(shí)間

23、。3. 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)核一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時(shí)有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士第報(bào)告，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理?？陬^醫(yī)囑只允許在搶救或手術(shù)中下達(dá)，口頭醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看患者就開醫(yī)囑的草率行為。4. 護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)秒、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后，方可執(zhí)行。5. 手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)秒于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。6. 凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士

24、交班本上注明。7. 在醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)， 護(hù)士一般不得給患者進(jìn)行對癥處理。 但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)當(dāng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。8通過醫(yī)院系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴(yán)格的授權(quán)體制與具體執(zhí)行時(shí)間記錄。十、護(hù)理查房制度護(hù)理查房是護(hù)士學(xué)習(xí)知識，提高業(yè)務(wù)水平的重要途徑。應(yīng)在報(bào)告病例的基礎(chǔ)上，針對病人和病例的特點(diǎn)，進(jìn)行有針對性、有目的的分析與討論，使參與者在業(yè)務(wù)上有所收獲。1. 查房目的：1.1. 更新業(yè)務(wù)知識：學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識；學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)的概念、理論；學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)領(lǐng)域的新技術(shù)、新技能、經(jīng)驗(yàn)等。11/171.2. 能找出護(hù)理上的難題，交流經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，護(hù)理工

25、作中的新知識、新方法。2. 查房要求2.1. 護(hù)理查房要有組織、有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有專業(yè)性，通過護(hù)理查房對病人提出護(hù)理問題、制定護(hù)理措施并針對問題及措施進(jìn)行討論，以提高護(hù)理質(zhì)量。2.2. 護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問題。通過護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問題。2.3. 護(hù)理查房可采用多種形式，如個(gè)案護(hù)理、危重疑難病例的護(hù)理總結(jié)。2.4. 病房每月進(jìn)行護(hù)理查房一次，科室每季度護(hù)理大查房一次，護(hù)理部每季度參加一次科室大查房。2.5. 查房前要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備并提前通知參加人員護(hù)理查房的內(nèi)容。2.6. 護(hù)理查

26、房主持人要選擇有臨床經(jīng)驗(yàn)，具有一定的專業(yè)理論水平的護(hù)師或主管護(hù)師。護(hù)士長及病房教學(xué)老師對整個(gè)查房過程要給與質(zhì)量監(jiān)控，對查房中出現(xiàn)的問題能及時(shí)予以糾正。3. 查房程序3.1. 護(hù)理查房前由護(hù)士長 / 或教學(xué)老師及查房主持人選擇適宜的病例。3.2. 根據(jù)病例學(xué)習(xí)、總結(jié)相關(guān)的知識, 選擇護(hù)理人員查閱有關(guān)資料，進(jìn)行準(zhǔn)備報(bào)告。3.3. 提前通知參加人員護(hù)理查房內(nèi)容，將有關(guān)資料發(fā)給參加者。3.4. 護(hù)理查房開始由主持人先介紹查房內(nèi)容，后依次為病例介紹、 講解相關(guān)疾病的治療、護(hù)理要點(diǎn)、此病例的護(hù)理措施及措施依據(jù)、討論，最后由護(hù)士長或教學(xué)老師進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言。在整個(gè)查房過程中，主持人應(yīng)為參加者提供參與的機(jī)會及時(shí)

27、間，使討論積極熱烈。查房后列出重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，以備考核。十一、護(hù)理會診制度1. 對于本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題（業(yè)務(wù)、技術(shù)），需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會診的患者，請先向科護(hù)士長或護(hù)理部提出會診申請。2. 填寫護(hù)理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護(hù)理會診的理由等。護(hù)理會診單按照要求填好后，經(jīng)護(hù)士長簽字，打電話通知科護(hù)士長或護(hù)理部。12/173. 科護(hù)士長或護(hù)理部負(fù)責(zé)會診的組織協(xié)調(diào)工作。即：確定會診時(shí)間、通知申請科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會診。4護(hù)理會診時(shí)間原則上不超過24-48 小時(shí)，緊急會診及時(shí)執(zhí)行。5. 會診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請科室。6. 護(hù)理會診的意見由會診人員寫在護(hù)理會診單上。7. 參加

28、護(hù)理會診的人員由?？谱o(hù)士或由護(hù)士長選派的主管護(hù)師職稱以上人員負(fù)責(zé)。8. 所填護(hù)理會診單由護(hù)理部留檔。十二、護(hù)理病例討論制度1、護(hù)理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。2、護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾個(gè)相關(guān)科室聯(lián)合舉行。3、護(hù)理病例討論要求3.1、討論前明確目的，護(hù)士長或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。3.2、討論會由護(hù)理部或護(hù)士長主持，分管床位護(hù)士匯報(bào)病人存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持人進(jìn)行總結(jié)。4、護(hù)理病例討論重點(diǎn)4.1、討論疑難、重大

29、搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時(shí)分析、討論，提出護(hù)理方案，及時(shí)解決問題，提高護(hù)理技術(shù)水平。4.2、討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處，不斷提高護(hù)理實(shí)踐能力。4.3、病例討論應(yīng)做好記錄， 討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。十三、病房消毒隔離制度1. 醫(yī)務(wù)人員在做無菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應(yīng)及時(shí)蓋嚴(yán)，定時(shí)更換和滅菌，并注明13/17滅菌日期和開啟日期及時(shí)間。2. 治療室每日定時(shí)通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次，

30、并有報(bào)告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布及墩布等應(yīng)有標(biāo)記且專物專用。3. 病室各房間應(yīng)每日定時(shí)通風(fēng)兩次，每日晨間護(hù)理時(shí)用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。4. 每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時(shí)更換。5. 患者用過的口服藥杯應(yīng)浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。6. 注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中。7. 餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。8. 患者均使用一次性便器。9. 治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室要定期進(jìn)行空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。10. 體溫表一人一支，每次使用后浸泡于 7

31、0%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，每日更換消毒液一次，每周清洗消毒一次，由專人負(fù)責(zé)。11. 門診采取血標(biāo)本，實(shí)行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的棉棍、棉球要集中放入醫(yī)用拉圾袋中，以免污染環(huán)境。12. 嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等，需經(jīng)高壓蒸汽滅菌后備用。13. 床單元隔離：13.1. 隔離患者有條件時(shí)住單間，病室內(nèi)或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。13.2. 清潔區(qū)掛避污紙，以便隨時(shí)使用。13.4. 隔離單位門外應(yīng)設(shè)泡手盆, 內(nèi)盛含氯消毒劑 ( 有效氯含量 250 健之素 ) 溶液。13.5. 患者專用體溫表、藥杯、便器，應(yīng)用一次性注射器、輸液器、餐具，使用后回收集中處理。13.6. 隔離

32、患者用過的醫(yī)療器械應(yīng)用含溴或含氯消毒劑（有效氯含量2000 ）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭 , 血壓計(jì)袖帶若被血液、 體液污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效溴或有效氯的消毒劑浸泡 30 分鐘后清洗干凈 , 晾干備用。13.7. 保持室內(nèi)良好的新鮮空氣流通，必要時(shí)在有條件的病室可保持負(fù)壓狀態(tài)。14/1713.8. 臟被服放入有隔離標(biāo)志的黃色袋中，送洗衣房單獨(dú)消毒后再洗滌。14. 凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離。所用的器械、被服均要進(jìn)行消毒處理，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。15. 口腔科護(hù)理中要求一律使用一次性漱口杯， 口腔科牙鉆針單支包裝后必須經(jīng)過高壓滅菌方可使用，做

33、到一人一鉆針。16. 對呼吸機(jī)螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用乙肝有效的消毒方法處理。17. 各種內(nèi)鏡使用后必須認(rèn)真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者應(yīng)固定內(nèi)窺鏡，用后進(jìn)行嚴(yán)格消毒。18. 診療、換藥、注射、處置工作前后，認(rèn)真洗手，必要時(shí)用消毒液泡手。19. 轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進(jìn)行終末消毒。20. 醫(yī)療垃圾與生活拉圾分類放置，并有標(biāo)志，生活垃圾放入黑色袋中，醫(yī)療垃圾放入黃色袋中，做到每日清，醫(yī)療垃圾應(yīng)及時(shí)送到醫(yī)院暫存地。十四、護(hù)理缺陷管理制度（一）護(hù)理安全（不良）事件主動報(bào)告制度1. 在護(hù)理活動中必須嚴(yán)格遵守

34、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律， 行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。2 .各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。3. 各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。4. 發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報(bào)，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。5. 發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6. 報(bào)告程序6.1 一般不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報(bào)告報(bào)告值班醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長、由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日報(bào)科護(hù)士長，科護(hù)士長報(bào)護(hù)理部，并交書面報(bào)表，并及時(shí)采取措施，將損害減至最低。15/17護(hù)士長 24 小時(shí)內(nèi)填報(bào)護(hù)理不良事件上報(bào)表，并上報(bào)護(hù)理部。6.2嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長、科主任或總值班人員，及時(shí)采取措施，將損害降至最低，必要時(shí)組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會診等工作，同時(shí)匯報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門， 重大事件的報(bào)告時(shí)限不超過6 小時(shí)。當(dāng)事科室應(yīng)在 6 小時(shí)內(nèi)填報(bào)護(hù)理不良事件上報(bào)表。護(hù)理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即