吞咽困難的評定與康復(fù)ppt課件

1、l吞咽妨礙是指由多種緣由引起的，由于攝食吞咽過程中一個或多個階段受損而導(dǎo)致吞咽困難的一組臨床綜合征。l吞咽妨礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，還可導(dǎo)致食物誤吸入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎，嚴(yán)重者危及生命。l前：口唇l兩側(cè)：面頰l上：上齒列、硬腭、軟腭l下：下齒列、舌、口腔底l臉部及口腔內(nèi)的肌肉包括：面肌、咀嚼肌、腭肌、舌肌、舌骨肌l硬腭、上腭齒、牙齦、上唇的知覺由上腭神經(jīng)支配l舌、下腭齒、牙齦、口腔下面及面頰粘膜由下腭神經(jīng)支配l舌前2/3部的味覺由面神經(jīng)支配l舌后1/3部的味覺由舌咽神經(jīng)支配口輪匝肌閉攏口唇面神經(jīng)頰肌向外拉嘴角、閉攏口唇笑肌笑時向外側(cè)拉嘴角，構(gòu)成酒窩咬肌閉攏下頜三叉神經(jīng)顳肌使下頜向前向后運動翼內(nèi)

2、肌兩側(cè)同時作用時抬高下頜，一側(cè)作用時使下頜對側(cè)偏翼外肌兩側(cè)同時作用時抬高或突出下頜，一側(cè)作用時使下頜對側(cè)偏腭帆張肌收緊軟腭，擴張口峽三叉神經(jīng)腭帆提肌抬高軟腭，擴張口峽舌咽迷走神經(jīng)腭垂肌抬高并收緊腭垂，擴張口峽腭咽肌降低腭帆，收縮口峽腭舌肌l舌內(nèi)肌：起改動舌形的作用，舌下神經(jīng)支配l舌外?。焊膭由嗟奈恢?，舌下神經(jīng)支配l舌骨上肌：在舌骨上部運動，提高舌骨三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌下神經(jīng)支配l舌骨下?。航档蜕喙巧嘞律窠?jīng)、頜神經(jīng)支配l上方：鼻腔l前上方：口腔l下方：喉和食管l是呼吸道和消化道的組成部分l發(fā)揚咽部功能的肌肉分為兩類：l縱行?。禾Ц哐什?，舌咽神經(jīng)支配l環(huán)狀?。菏湛s咽部，迷走神經(jīng)支配l上端：與環(huán)狀軟

3、骨后部持平l下端：位于食管裂口下部，與胃相連l分為：頸部、胸部、腹部食管。食管上部為橫紋肌、下部為平滑肌 迷走神經(jīng)內(nèi)側(cè)的輪匝肌蠕動運動奧爾巴哈神經(jīng)叢外側(cè)的縱走肌l食團由口峽送入咽，刺激軟腭和咽峽周圍，引發(fā)吞咽反射l1. 腭咽閉合：軟腭上升，咽后壁向前突出，以封鎖鼻腔，防止食物進入鼻腔。迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)支配。l2. 咽縮肌群收縮、蠕動運動，使食團經(jīng)過咽部。迷走神經(jīng)控制。l3. 吞咽中樞控制的氣道維護機制：喉上提：舌下神經(jīng)支配喉閉合：喉返神經(jīng)支配l4. 環(huán)咽括約肌松弛：食物進入食道l以蠕動運動把食塊由食管向胃部移送的階段。l有三個生理性狹窄部位l有二處有括約肌，防止食物逆流l會厭谷 會厭與舌根之

4、間的縫隙l梨狀隱窩 在喉的兩側(cè)，食管通道處的 會厭與甲狀軟骨之間的溝l病史l藥物l病癥：頻度、何時發(fā)生、加重l伴隨病癥：梗阻、鼻腔返流、誤吸、燒心、肺炎、言語/語音改動、體重下降等l檢查：唇、頰肌、下頜、咬肌和顳肌、翼內(nèi)肌和翼外肌、舌、軟腭、咽覺得 l喉的檢查：屏氣檢查、發(fā)聲檢查、聲帶功能檢查、間接喉鏡檢查l口部開合、口唇閉鎖、牙齒形狀、舌部運動、有無流涎、軟腭的上抬l吞咽反射、嘔吐反射l構(gòu)音、發(fā)聲開鼻聲：軟腭麻木；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩鬺口腔內(nèi)知覺、味覺l援用才滕榮一，1996l決議吞咽功能的要素分為吞咽反射的引發(fā)性和吞咽運動的協(xié)調(diào)性l吞咽反射的引發(fā)低下，往往是假性球麻木吞咽妨礙的問

5、題所在lRSST是一種測定吞咽反射引發(fā)性的方法l援用洼田俊夫，1982l洼田氏飲水實驗：患者坐位，飲溫水30ml，讓其“像平常一樣喝下l 1 級：能1 次(5s 內(nèi))飲完，無嗆咳l 2 級：1 次飲完，但超越5s，或分2 次飲完，無嗆咳l 3 級：能1 次飲完，但有嗆咳;l 4 級：分2 次飲完，但有嗆咳;l 5 級：屢有嗆咳，全部飲完有困難。l斷定規(guī)范：1 級為正常，2 級為可疑、3 級以上為異常。l在X線透視下，動態(tài)察看鋇劑由口-咽-喉到胃的過程。l不適用于危重患者l鋇劑能夠誤吸入氣管l運用x線透視安裝，讓患者吞咽鋇造影劑，察看造影劑從口腔、咽喉到食道挪動情況。l它是評價吞咽機制，確定吞咽

6、妨礙的“金規(guī)范。 l順應(yīng)癥：口腔、咽部、食管期吞咽妨礙患者優(yōu)點：缺陷：l設(shè)備要求不高，簡單易行l(wèi)對吞咽運動的細(xì)微異常改動較敏感l(wèi)區(qū)分吞咽妨礙的構(gòu)造異常和功能異常l運用不同體位和性質(zhì)的食物進展評價l不能發(fā)現(xiàn)咽喉的唾液殘留l不能定量分析咽收縮力和食團內(nèi)壓l不能反映咽部的覺得功能l病重者不能進展l能直接察看口腔、咽喉部的構(gòu)造、粘膜情況、吞咽后的食物滯留情況l不接觸放射線l能在床邊、甚至ICU進展l缺陷：著重于部分的察看，對吞咽的全過程、解剖構(gòu)造和食團的關(guān)系、環(huán)咽肌和食管功能等方面提供的信息不多l(xiāng)獨一能定量分析咽部和食道力量的檢查手段l可以與VFSS同步進展，即熒光透視測壓檢查Manofluorogr

7、aphy)l可提供吞咽時量和質(zhì)的信息，分析吞咽妨礙的病因和吞咽的有效性l沒有一致的診斷規(guī)范，多用于科研l(wèi)食團中參與99m锝膠態(tài)硫99mTc-DTPAl用伽瑪照相機獲得放射性核素濃集圖像l對食團的平均轉(zhuǎn)運時間及去除率吞咽的有效性和吸入量作定量分析l經(jīng)過放置在頦下的超聲波探頭對口腔期、咽部期吞咽時口咽軟組織的構(gòu)造和動力，舌的運動功能及舌骨與喉的提升，食團的轉(zhuǎn)運情況及咽腔的食物殘留情況進展定性分析l對發(fā)現(xiàn)舌的異常運動有明顯的優(yōu)越性l一種直接評價口咽部神經(jīng)肌肉功能的無創(chuàng)性檢查方法l可利用肌電反響技術(shù)進展吞咽訓(xùn)練l不能察看吞咽過程，僅僅反映肌肉活動l一種較可靠的評價吞咽時能否發(fā)生吸入的方法l能準(zhǔn)確的檢測

8、81.5%的患者能否誤吸l受多種要素影響：年齡、吸煙、慢性肺部疾病l口面肌群的運動l 舌運動l 頜運動l 唇運動 l腭咽閉合的訓(xùn)練 l喉上抬的訓(xùn)練 l覺得刺激 l聲帶內(nèi)收訓(xùn)練 l呼吸功能訓(xùn)練l咽收縮訓(xùn)練l目的是消除食管入口處的緊張，擴展咽部的空間。l 詳細(xì)方法:l對喉部不能上抬的患者，讓其頭前伸,使頦下肌伸展2 3 秒，然后在頦下施加阻力并囑其低頭，或囑患者抬高舌背，即舌向上吸抵硬腭。l對喉部可以上抬的患者,讓其做空吞咽動作并堅持上抬位置數(shù)秒鐘。l每次餐前用冰凍的棉棒角壓前腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁及舌后部l可以提高對食塊的敏感度,促進吞咽反射l經(jīng)過聲帶內(nèi)收訓(xùn)練以到達屏氣時聲帶閉鎖,從而阻撓食

9、塊進入氣道。l當(dāng)上肢用力、胸廓固定時,兩側(cè)聲帶會有力接觸,故此種訓(xùn)練又稱“用力法。l詳細(xì)方法是:用鼻深吸氣,兩手按住桌子或在胸前對掌,用力推壓,閉唇、憋氣5 秒鐘。l呼吸功能受損會添加誤咽的危險l 方法：l深吸一口氣，憋住，緩慢地呼出；l深吸一口氣，盡能夠長時間地反復(fù)“a，a，a；l吹吸管或吹風(fēng)車；讀詩歌或唱歌。l該訓(xùn)練的目的在于改善咽閉合功能,提高咽的清理才干。l 方法:l加強唇、頰肌抗阻力運動訓(xùn)練;l吹、吸動作或假聲訓(xùn)練;發(fā)“hawk音節(jié)時把重點放在“k,或改良Valsava 法,可明顯激活上咽縮肌;l舌控制法,即將舌尖放在門齒之間并作吞咽動作。臨床察看 運動/技術(shù) 流口水、唇角下垂 唇運

10、動不能將食物從口腔前部推向后部，食物淤積在口內(nèi) 舌運動不能恰當(dāng)?shù)鼐捉朗澄镱M運動 費力或不能將痰咳出 呼吸運動 呼吸快而淺 呼吸運動 濕性或“汩汩音質(zhì)，沙啞音質(zhì)，吞咽時咳嗽聲帶內(nèi)收運動 吞咽時喉上抬減退，吞咽前咳嗽溫度刺激 吞咽困難病人的運動指征 l體位l補償技術(shù) l進食方法 l咀嚼l飲水l嗆咳的處置 l坐直，稍向前傾約20度 ，頸部稍向前彎曲，使舌骨肌的張力增高，喉上抬 l單純舌功能妨礙，頭后仰，可促進食物的傳送。 l一側(cè)舌、咽妨礙，頭歪向健側(cè)。使食物位于健側(cè)口腔。 l一側(cè)咽麻木或咽蠕動減退，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，可封鎖患側(cè)梨狀隱窩 l口腔、咽期同時存在功能妨礙時，開場時普通取軀干30度仰臥位，頭部前屈

11、，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起，輔助者位于病人健側(cè)。 l聲門上吞咽/屏氣吞咽運動l超聲門上吞咽 l門德爾松氏方法l交互吞咽、交替飲水吞咽 l點頭樣吞咽l轉(zhuǎn)頭吞咽l又稱為屏氣吞咽運動l類似于強化聲帶練習(xí)l方法：咀嚼深吸一口氣 屏住呼吸吞咽立刻咳嗽吞咽。l咳嗽的目的是去除氣道的殘留食物。l將聲門上吞咽與病人用力按壓桌子或雙手交叉用力結(jié)合起來。l有助于產(chǎn)生附加的喉閉協(xié)作用l為延伸環(huán)咽部開放時間而設(shè)計l方法：讓病人在吞咽中本人覺得喉的提升，盡量延伸喉在最大提升位置的時間。l交互吞咽：每次吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使殘留食物全部咽下。l交替飲水吞咽：每次吞咽后飲一兩毫升的水，去除咽部殘留食物，亦有利于誘發(fā)吞咽反射l點頭樣吞咽：會厭谷是容易殘留食物的部位。當(dāng)頭后仰，會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出。隨后向前低頭，同時作空吞咽動作，可去除殘留食物。l轉(zhuǎn)頭吞咽：咽部兩側(cè)的梨狀隱窩是最容易殘留食物的部位，讓病人分別向左右轉(zhuǎn)頭作側(cè)方吞咽，即可去除此處的殘留食物。 臨床指征 臨床察看 運動/技術(shù) 吞咽反射延遲 吞咽前咳嗽誤咽 下頜回縮低頭聲門上吞咽 一側(cè)咽蠕動減退 咽部一側(cè)淤積吞咽后咳嗽 頭轉(zhuǎn)向患側(cè)頭歪