肺間質(zhì)炎病的診斷和進展

1、 彌漫性肺間質(zhì)性疾病（彌漫性肺間質(zhì)性疾病（ILDILD）是以彌漫性）是以彌漫性肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為病理基本病變，以肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為病理基本病變，以活動性呼吸困難、活動性呼吸困難、X X線胸片彌漫性浸潤陰影、線胸片彌漫性浸潤陰影、限制性通氣障礙、彌散（限制性通氣障礙、彌散（DLCODLCO）功能降低和）功能降低和低氧血癥為臨床表現(xiàn)的不同種類疾病群構(gòu)成低氧血癥為臨床表現(xiàn)的不同種類疾病群構(gòu)成的臨床病理實體的總稱。的臨床病理實體的總稱。 病變不僅累及肺泡壁也可以波及細支病變不僅累及肺泡壁也可以波及細支氣管領(lǐng)域，由于細支氣管領(lǐng)域和肺泡壁纖氣管領(lǐng)域，由于細支氣管領(lǐng)域和肺泡壁纖維化使肺的順應(yīng)性降低導(dǎo)

2、致肺容量的減少維化使肺的順應(yīng)性降低導(dǎo)致肺容量的減少和限制性的通氣障礙，細支氣管的炎變以和限制性的通氣障礙，細支氣管的炎變以及肺小血管的閉塞引起血流比例失調(diào)的彌及肺小血管的閉塞引起血流比例失調(diào)的彌散能力的降低，最終發(fā)生低氧血癥及呼吸散能力的降低，最終發(fā)生低氧血癥及呼吸衰竭。衰竭。l 活動后呼吸困難活動后呼吸困難l 胸片呈現(xiàn)雙肺彌漫性陰影胸片呈現(xiàn)雙肺彌漫性陰影l(fā) 肺功能：限制性通氣功能障礙肺功能：限制性通氣功能障礙l 彌散功能減低彌散功能減低l 肺泡動脈血氧分壓差肺泡動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大增大l 組織學(xué)：纖維化、炎性改變，肉芽腫、血組織學(xué)：纖維化、炎性改變，肉芽腫、血管病變管病變原因明

3、確的肺間質(zhì)性疾病有：原因明確的肺間質(zhì)性疾病有： 無機塵肺、矽肺、石棉肺、鋁塵無機塵肺、矽肺、石棉肺、鋁塵肺、煤塵肺、慢性鈹肺、硬質(zhì)合金塵肺、煤塵肺、慢性鈹肺、硬質(zhì)合金塵肺、有機粉塵、外源性過敏性肺泡炎、肺、有機粉塵、外源性過敏性肺泡炎、藥物、藥物性肺炎、毒物、百草枯肺、藥物、藥物性肺炎、毒物、百草枯肺、放射線、放射線肺炎、微生物感染、放射線、放射線肺炎、微生物感染、播散性肺結(jié)核、真菌肺為、病毒性肺播散性肺結(jié)核、真菌肺為、病毒性肺炎、卡氏肺囊蟲病、肺水腫、癌性淋炎、卡氏肺囊蟲病、肺水腫、癌性淋巴管炎。巴管炎。原因未明的肺間質(zhì)性疾病有：原因未明的肺間質(zhì)性疾病有： 特發(fā)性肺纖維化癥（又名隱原性致特發(fā)

4、性肺纖維化癥（又名隱原性致纖維肺泡炎、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎）、結(jié)纖維肺泡炎、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎）、結(jié)節(jié)病、肺嗜酸細胞肉芽腫病、膠原性肺節(jié)病、肺嗜酸細胞肉芽腫病、膠原性肺病有病有GoodpastureGoodpasture綜合癥、物發(fā)性含鐵綜合癥、物發(fā)性含鐵血黃素沉著癥、血黃素沉著癥、WegenerWegener肉芽腫、肉芽腫、Churg-strassChurg-strass綜合癥、血管性免疫母細綜合癥、血管性免疫母細胞性淋巴瘤病、硬化結(jié)節(jié)癥、神經(jīng)纖維胞性淋巴瘤病、硬化結(jié)節(jié)癥、神經(jīng)纖維瘤、肺靜脈閉塞癥、強直性脊柱炎、淀瘤、肺靜脈閉塞癥、強直性脊柱炎、淀粉樣變、慢性嗜酸細胞性肺炎、肺淋巴粉樣變、慢性嗜酸

5、細胞性肺炎、肺淋巴管肌瘤癥、閉塞性細支氣管淡并機化肺管肌瘤癥、閉塞性細支氣管淡并機化肺炎、肺泡蛋白癥、組織細胞病炎、肺泡蛋白癥、組織細胞病X X（HXHX）、）、ARDSARDS等。等。1 1、塵肺（矽肺、石棉肺等）、塵肺（矽肺、石棉肺等）2 2、肉芽腫性間質(zhì)性肺?。ńY(jié)節(jié)病、慢性鈹、肉芽腫性間質(zhì)性肺?。ńY(jié)節(jié)病、慢性鈹肺、過敏性肺泡炎、肺嗜酸細胞肉芽腫、肺、過敏性肺泡炎、肺嗜酸細胞肉芽腫、閉塞性細支氣管炎并機化肺炎等）。閉塞性細支氣管炎并機化肺炎等）。 3 3、彌漫性致纖維化間質(zhì)性肺病、彌漫性致纖維化間質(zhì)性肺病l 特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化l 膠原血管膠原血管/結(jié)締組織病和肺結(jié)締組織病和肺-腎

6、綜合征腎綜合征l 肉芽腫性疾病肉芽腫性疾病l 吸入性疾病吸入性疾病l 遺傳性疾病遺傳性疾病l 特殊病因特殊病因 原因未明類ILD占所有慢性ILD病例的2/3。美國估計每年約有510人/10萬人口的患病率，一年約有10000以上患者住院。其中以特發(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)病和膠原血管疾病肺部表現(xiàn)為最常見。組織細胞增多癥X、肺腎綜合征和肺血管炎、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥等其次。國內(nèi)對各類間質(zhì)病的患病率尚無確切的調(diào)查。l病因尚未完全明確。病因尚未完全明確。l細胞因子介導(dǎo)的細胞間的相互作用對肺細胞因子介導(dǎo)的細胞間的相互作用對肺泡炎和纖維化有重要作用。泡炎和纖維化有重要作用。l發(fā)?。喊l(fā)病： 肺泡炎開始肺泡炎開始

7、纖維化終結(jié)纖維化終結(jié)肺泡上皮損傷肺泡上皮損傷 血液蛋白成分漏出血液蛋白成分漏出 肺泡炎肺泡炎血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷炎癥細胞炎癥細胞 肺內(nèi)聚集肺內(nèi)聚集 釋放炎性介質(zhì)釋放炎性介質(zhì)免疫效應(yīng)細胞免疫效應(yīng)細胞 成纖維細胞活化、增殖成纖維細胞活化、增殖 肺組織纖維化肺組織纖維化 產(chǎn)生膠原產(chǎn)生膠原 細胞外基質(zhì)細胞外基質(zhì)一、癥狀進行性呼吸困難：一、癥狀進行性呼吸困難：咳嗽咳嗽 干咳干咳胸痛胸痛其它：發(fā)熱、乏力、食欲不振、消瘦其它：發(fā)熱、乏力、食欲不振、消瘦 關(guān)節(jié)疼痛、咯血關(guān)節(jié)疼痛、咯血二、體征：二、體征：呼吸急促呼吸急促發(fā)紺發(fā)紺杵狀指杵狀指雙肺底吸氣相雙肺底吸氣相Velcro羅音羅音l早期無異常發(fā)現(xiàn)（有作者

8、認為可達早期無異常發(fā)現(xiàn)（有作者認為可達5%)5%)）或）或呈磨玻璃樣。呈磨玻璃樣。l雙肺彌漫性細結(jié)節(jié)樣或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣，間質(zhì)雙肺彌漫性細結(jié)節(jié)樣或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣，間質(zhì)紋理增多。紋理增多。l嚴重者呈網(wǎng)狀或如蜂窩狀改變。嚴重者呈網(wǎng)狀或如蜂窩狀改變。lILDILD為彌漫性陰影，系指兩肺廣泛分布的為彌漫性陰影，系指兩肺廣泛分布的異常陰影?；究煞譃椴ド⑿越Y(jié)節(jié)影、斑異常陰影?；究煞譃椴ド⑿越Y(jié)節(jié)影、斑狀影、多發(fā)環(huán)形影、異常線狀影等?，F(xiàn)將狀影、多發(fā)環(huán)形影、異常線狀影等。現(xiàn)將上述四類異常陰影主要疾病列表供參考。上述四類異常陰影主要疾病列表供參考。ILD的四類異常陰影的四類異常陰影播散型結(jié)節(jié)影播散型結(jié)節(jié)影 多發(fā)性環(huán)型影

9、多發(fā)性環(huán)型影 異常線狀影異常線狀影 斑狀影斑狀影過敏性肺泡炎過敏性肺泡炎 特發(fā)性致纖維特發(fā)性致纖維 間質(zhì)性肺水腫間質(zhì)性肺水腫 Wegener肉芽腫肉芽腫特發(fā)性致纖維特發(fā)性致纖維 化肺泡炎化肺泡炎 肺嗜酸肺嗜酸性肉芽腫性肉芽腫肺泡炎肺泡炎 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 肺泡蛋肺泡蛋白癥白癥膠原病性肺病膠原病性肺病 膠原病性肺病膠原病性肺病 塵肺塵肺 過敏性過敏性肺泡炎肺泡炎藥物性肺病藥物性肺病 藥物性肺病藥物性肺病 肺結(jié)節(jié)病肺結(jié)節(jié)病 BOOP塵塵 肺肺 過敏性肺泡炎過敏性肺泡炎 肺泡蛋白癥肺泡蛋白癥 塵肺塵肺肺結(jié)節(jié)病肺結(jié)節(jié)病 肺淋巴管肌瘤肺淋巴管肌瘤 彌漫性泛細支彌漫性泛細支 肺結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)病病肺嗜酸

10、性肉芽腫肺嗜酸性肉芽腫 氣管炎氣管炎 間質(zhì)性間質(zhì)性肺水腫肺水腫病毒性肺炎病毒性肺炎 ARDS ARDS卡氏肺囊蟲病卡氏肺囊蟲病 真菌性肺感染真菌性肺感染閉塞性肺感染閉塞性肺感染 并機化肺炎（并機化肺炎（BOOP） Good pasture綜合癥綜合癥 淀粉樣變淀粉樣變 ( (二二)CT)CT檢查：檢查： CT CT檢查較檢查較X X線檢查的密度分辨率高線檢查的密度分辨率高1010至至2020倍。無常規(guī)倍。無常規(guī)X X線胸片前后結(jié)構(gòu)重疊的缺線胸片前后結(jié)構(gòu)重疊的缺點，對肺內(nèi)小病灶、隱蔽部位或一些早期病點，對肺內(nèi)小病灶、隱蔽部位或一些早期病變的發(fā)現(xiàn)有高敏感性、特異性和準確性，同變的發(fā)現(xiàn)有高敏感性、特

11、異性和準確性，同時對一些細微結(jié)構(gòu)也能清楚顯示。時對一些細微結(jié)構(gòu)也能清楚顯示。( (三三) )高分辨薄層掃描高分辨薄層掃描(HRCT) (HRCT) 高分辨高分辨CTCT采用薄層掃描、小視野重建等方采用薄層掃描、小視野重建等方法，大大的提高了圖像的空間分辨率。作為常法，大大的提高了圖像的空間分辨率。作為常規(guī)規(guī)CTCT檢查的補充，對顯示正?；虍惓５募毼⒔Y(jié)檢查的補充，對顯示正常或異常的細微結(jié)構(gòu)和病灶的細節(jié)較常規(guī)構(gòu)和病灶的細節(jié)較常規(guī)CTCT有明顯優(yōu)勢。有明顯優(yōu)勢。 HRCTHRCT對肺間質(zhì)疾病的診斷有重要價值。對肺間質(zhì)疾病的診斷有重要價值。 彌漫性肺疾病常常是多種病變性質(zhì)共彌漫性肺疾病常常是多種病變性

12、質(zhì)共存，穿刺取材在明顯的肺纖維化區(qū)域，對存，穿刺取材在明顯的肺纖維化區(qū)域，對診斷的意義不大。在肺內(nèi)有結(jié)節(jié)或毛玻璃診斷的意義不大。在肺內(nèi)有結(jié)節(jié)或毛玻璃樣滲出的區(qū)域取材，對診斷幫助較大。樣滲出的區(qū)域取材，對診斷幫助較大。l ILDILD最為顯著的肺功能變化是通氣功能的異最為顯著的肺功能變化是通氣功能的異常和氣體交換功能的降低。常和氣體交換功能的降低。l 通氣功能是以限制性通氣障礙為主，肺活通氣功能是以限制性通氣障礙為主，肺活量減少，殘氣量隨病情進展而減少，隨之量減少，殘氣量隨病情進展而減少，隨之肺總?cè)萘恳矞p少。肺總?cè)萘恳矞p少。l 氣體交換功能障礙在氣體交換功能障礙在ILDILD的早期可出現(xiàn)，如的早

13、期可出現(xiàn)，如彌散功能（彌散功能（DLCODLCO）早期即有降低表現(xiàn)。）早期即有降低表現(xiàn)。 肺功能檢查能否判斷激素或免疫抑制肺功能檢查能否判斷激素或免疫抑制劑治療劑治療ILDILD的療效，現(xiàn)尚有不同的看法，認的療效，現(xiàn)尚有不同的看法，認為僅以肺功能的變化評價其療效是不夠的。為僅以肺功能的變化評價其療效是不夠的。唯一能判定短期療效的指標為呼吸頻率及唯一能判定短期療效的指標為呼吸頻率及PaO2PaO2的改善而其它肺功能檢查幫助不大。的改善而其它肺功能檢查幫助不大。灌洗液中細胞種類變化在灌洗液中細胞種類變化在ILDILD有診斷意義。有診斷意義。 用標記用標記T T細胞亞群或細胞亞群或T T細胞、細胞的

14、活化程度細胞、細胞的活化程度解釋解釋LDLD的活動性預(yù)后，但目前尚無定論。的活動性預(yù)后，但目前尚無定論。 通過經(jīng)皮肺活檢、經(jīng)支氣管肺活檢、胸通過經(jīng)皮肺活檢、經(jīng)支氣管肺活檢、胸腔鏡肺活檢或開胸肺活檢進行病理學(xué)診斷，腔鏡肺活檢或開胸肺活檢進行病理學(xué)診斷，是是ILDILD診斷的重要方法之一。診斷的重要方法之一。ILDILD病理組織學(xué)病理組織學(xué)可呈肺泡炎、血管炎、肉芽腫、組織細胞或可呈肺泡炎、血管炎、肉芽腫、組織細胞或類淋巴細胞增殖。類淋巴細胞增殖。 UIPUIP被認為是被認為是IPFIPF主要病理改變，由于炎主要病理改變，由于炎 癥、纖維化、蜂窩樣損害和正常區(qū)域和病變癥、纖維化、蜂窩樣損害和正常區(qū)域

15、和病變分布的不均一性，故對標本取材的代表性、分布的不均一性，故對標本取材的代表性、技術(shù)性很強。技術(shù)性很強。 目前目前IPFIPF的治療仍以糖皮質(zhì)激素和免疫抑的治療仍以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑藥物為主。激素能夠抑制炎癥及免疫過制劑藥物為主。激素能夠抑制炎癥及免疫過程，對肺泡炎為主要病變的程，對肺泡炎為主要病變的IPFIPF患者可能有效，患者可能有效，但在廣泛間質(zhì)纖維化期則失去作用。但在廣泛間質(zhì)纖維化期則失去作用。 專家們在分析了現(xiàn)有的臨床資料后達成專家們在分析了現(xiàn)有的臨床資料后達成以下共識：以下共識：現(xiàn)有的治療措施對現(xiàn)有的治療措施對IPFIPF患者肺功患者肺功能及生存期的改善作用有限或無作用。能及

16、生存期的改善作用有限或無作用。當當今用于治療今用于治療IPFIPF的藥物大多存在有嚴重的副作的藥物大多存在有嚴重的副作用。用。目前對目前對IPFIPF尚無有效的治療方法。因此，尚無有效的治療方法。因此，IPFIPF的治療仍然是臨床醫(yī)師面臨的一個嚴峻的的治療仍然是臨床醫(yī)師面臨的一個嚴峻的課題。課題。 被認為是治療肺纖化的有效藥物之一，被認為是治療肺纖化的有效藥物之一，但副作用較大。在大鼠肺纖化模型中，秋水但副作用較大。在大鼠肺纖化模型中，秋水仙堿可使多種酶的改變回到正常水平，包括仙堿可使多種酶的改變回到正常水平，包括膠原酶、賴氨酸氧化酶和肺氨酸羥化酶，從膠原酶、賴氨酸氧化酶和肺氨酸羥化酶，從而使

17、膠原合成趨于正常，膠原而使膠原合成趨于正常，膠原和膠原和膠原的的比例也接近正常。比例也接近正常。 秋水仙堿的劑量為秋水仙堿的劑量為0.6g/d，耐受性良好，可，耐受性良好，可長期服用。長期服用。 白介素白介素-1(IL-1)-1(IL-1)抑制單核巨噬細胞是抑制單核巨噬細胞是IL-1IL-1的主要產(chǎn)的主要產(chǎn)生細胞，在肺纖維化的發(fā)病過程中，生細胞，在肺纖維化的發(fā)病過程中，IL-1IL-1既可介既可介導(dǎo)肺泡炎期的損傷，又可促進間質(zhì)損傷修復(fù)乃至導(dǎo)肺泡炎期的損傷，又可促進間質(zhì)損傷修復(fù)乃至過度修復(fù)引起間質(zhì)纖維化。過度修復(fù)引起間質(zhì)纖維化。在小鼠肺纖維化模型中，在小鼠肺纖維化模型中，TNF-TNF-抗體幾乎

18、完全阻斷抗體幾乎完全阻斷了羥脯氨酸的增加，防止了光鏡下所見的彌漫性了羥脯氨酸的增加，防止了光鏡下所見的彌漫性肺泡損傷。重組的人的可溶性肺泡損傷。重組的人的可溶性TNF-TNF-受體也有一受體也有一定療效，甚至對已形成的纖維化也能改善。定療效，甚至對已形成的纖維化也能改善。 轉(zhuǎn)化生長因子轉(zhuǎn)化生長因子-(TGF-)-(TGF-)抑制劑在多種纖抑制劑在多種纖維增生性疾病中，維增生性疾病中，TGF-TGF-表現(xiàn)出共同的促表現(xiàn)出共同的促纖維化作用。肺臟是富含纖維化作用。肺臟是富含TGF-TGF-的器官之的器官之一，并且一，并且TGF-TGF-產(chǎn)生的部位和肺中異常細產(chǎn)生的部位和肺中異常細胞外間質(zhì)的沉積部位

19、一致。在動物模型的胞外間質(zhì)的沉積部位一致。在動物模型的研究中，也取得了相似的結(jié)果。研究中，也取得了相似的結(jié)果。 在肺纖維化中，毒性氧產(chǎn)物生成增在肺纖維化中，毒性氧產(chǎn)物生成增多。博萊霉素所致的肺損傷機制包括了多。博萊霉素所致的肺損傷機制包括了毒性氧產(chǎn)物的作用，高氧可加重博萊霉毒性氧產(chǎn)物的作用，高氧可加重博萊霉素所致的肺纖維化，并進一步損傷肺上素所致的肺纖維化，并進一步損傷肺上皮細胞，延緩修復(fù)。谷胱甘肽是細胞內(nèi)皮細胞，延緩修復(fù)。谷胱甘肽是細胞內(nèi)重要的抗氧化劑，重要的抗氧化劑， N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine)(N-acetylcysteine)是一是一種還原劑，

20、種還原劑，IPFIPF患者口服、靜脈注射患者口服、靜脈注射N-N-乙酰半胱氨酸能使支氣管肺泡灌洗液和乙酰半胱氨酸能使支氣管肺泡灌洗液和ELFELF中谷胱甘肽明顯增高。新近報道中谷胱甘肽明顯增高。新近報道IPFIPF患者霧化吸入谷胱甘肽可暫時提高它在患者霧化吸入谷胱甘肽可暫時提高它在BAFBAF中的含量，同時減少中的含量，同時減少AMAM釋放的超氧釋放的超氧陰離子。陰離子。 肺中的白細胞通過分泌致纖維化因子而參與肺中的白細胞通過分泌致纖維化因子而參與了肺纖維化的發(fā)生和發(fā)展，而巨噬細胞、了肺纖維化的發(fā)生和發(fā)展，而巨噬細胞、單核細胞、淋巴細胞及中性粒細胞的趨化單核細胞、淋巴細胞及中性粒細胞的趨化和活

21、化受許多表面蛋白質(zhì)如粘附分子的調(diào)和活化受許多表面蛋白質(zhì)如粘附分子的調(diào)節(jié)。節(jié)。CD11/CD18CD11/CD18家族作為白細胞整合素參與了許多家族作為白細胞整合素參與了許多免疫炎癥反應(yīng)，它們在肺纖維化的發(fā)病機免疫炎癥反應(yīng)，它們在肺纖維化的發(fā)病機制中可能有重要作用。制中可能有重要作用。 抗抗CD11CD11單克隆抗體治療小鼠肺纖維化，發(fā)現(xiàn)單克隆抗體治療小鼠肺纖維化，發(fā)現(xiàn)膠原沉積減輕，纖維性肺泡炎和淋巴細胞膠原沉積減輕，纖維性肺泡炎和淋巴細胞浸潤及血小板微栓塞也明顯減輕，浸潤及血小板微栓塞也明顯減輕，機制可能是通過改變白細胞的移行或活化狀機制可能是通過改變白細胞的移行或活化狀態(tài)而減輕細胞介導(dǎo)的炎癥

22、反應(yīng)，減少膠原態(tài)而減輕細胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，減少膠原的過多產(chǎn)生。的過多產(chǎn)生。在正常小鼠，抗在正常小鼠，抗CD11CD11抗體也能減少間質(zhì)淋巴抗體也能減少間質(zhì)淋巴細胞數(shù)量及膠原含量，提示這是治療肺纖細胞數(shù)量及膠原含量，提示這是治療肺纖維化的一條新途徑。維化的一條新途徑。-干擾素干擾素(IFN-)(IFN-)被認為是一種抗纖維的細被認為是一種抗纖維的細胞因子，它能夠減少成纖維細胞的膠原合成，胞因子，它能夠減少成纖維細胞的膠原合成，延緩傷口愈合。在體外實驗中可明顯抑制肺延緩傷口愈合。在體外實驗中可明顯抑制肺纖維化患者的纖維化患者的LFbLFb的增殖和膠原合成。的增殖和膠原合成。 研究表明研究表明IFN

23、-IFN-降低降低型膠原型膠原mRNAmRNA水平，水平，與膠原合成減少是平行的。在大鼠肺纖維化與膠原合成減少是平行的。在大鼠肺纖維化模型中，模型中，IFN-IFN-可明顯抑制纖維化的進展?？擅黠@抑制纖維化的進展。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(ACEI)是近年來研是近年來研究較多的一類藥物，培養(yǎng)的究較多的一類藥物，培養(yǎng)的LFbLFb中加入中加入CaptoprilCaptopril后增殖率降低，并且在成纖維后增殖率降低，并且在成纖維細胞生長因子刺激生長的細胞生長因子刺激生長的LFbLFb中更加顯著，中更加顯著，但同是但同是ACEIACEI的的LisinoprilLis

24、inopril卻無此作用，因卻無此作用，因此推測此推測CaptoprilCaptopril的抗纖維化作用是因為的抗纖維化作用是因為它有一個巰基。它有一個巰基。 肺移植是肺纖維化終末期的患者的肺移植是肺纖維化終末期的患者的治療方法之一，近年來免疫抑制劑的研治療方法之一，近年來免疫抑制劑的研究進展為器官移植創(chuàng)造了條件。究進展為器官移植創(chuàng)造了條件。 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會l特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化( IPF) 是指原因不明并是指原因不明并以普通型間質(zhì)性肺炎以普通型間質(zhì)性肺炎(UIP) 為特征性病理為特征性病理改變的一種慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病，改變的一種慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病，主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡

25、炎、肺泡單位結(jié)主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡炎、肺泡單位結(jié)構(gòu)紊亂和肺纖維化。構(gòu)紊亂和肺纖維化。l 中年多見，男中年多見，男 女女2 1，兒童罕見。，兒童罕見。l 起病隱襲，主要表現(xiàn)為干咳、進行性呼吸起病隱襲，主要表現(xiàn)為干咳、進行性呼吸困難，活動后明顯。困難，活動后明顯。l 少有肺外器官受累，可出現(xiàn)全身癥狀，如少有肺外器官受累，可出現(xiàn)全身癥狀，如疲倦、關(guān)節(jié)痛及體重下降等，發(fā)熱少見。疲倦、關(guān)節(jié)痛及體重下降等，發(fā)熱少見。l 50 %左右出現(xiàn)杵狀指左右出現(xiàn)杵狀指(趾趾) ，多數(shù)患者雙肺，多數(shù)患者雙肺下部可聞及下部可聞及velcro啰音。啰音。l 晚期出現(xiàn)發(fā)紺，偶可發(fā)生肺動脈高壓、肺晚期出現(xiàn)發(fā)紺，偶可發(fā)生肺動脈高

26、壓、肺心病和右心功能不全等。心病和右心功能不全等。二、二、X 線胸片線胸片(高千伏攝片高千伏攝片)1. 常表現(xiàn)為網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影伴肺容積減小。常表現(xiàn)為網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影伴肺容積減小。隨著病情進展，可出現(xiàn)直徑多在隨著病情進展，可出現(xiàn)直徑多在315mm 大小的多發(fā)性囊狀透光影大小的多發(fā)性囊狀透光影(蜂窩肺蜂窩肺) 。2. 病變分布：多為雙側(cè)彌漫性，相對對稱，病變分布：多為雙側(cè)彌漫性，相對對稱，單側(cè)分布少見。病變多分布于基底部、周單側(cè)分布少見。病變多分布于基底部、周邊部或胸膜下區(qū)。邊部或胸膜下區(qū)。3. 少數(shù)出現(xiàn)癥狀時，胸片可無異常改變。少數(shù)出現(xiàn)癥狀時，胸片可無異常改變。三、高分辨三、高分辨CT(HRC

27、T)1. 有助于評估肺周邊部、膈肌部、縱隔和支氣有助于評估肺周邊部、膈肌部、縱隔和支氣管管- 血管束周圍的異常改變，對血管束周圍的異常改變，對IPF 的診斷有的診斷有重要價值。重要價值。2. 可見次小葉細微結(jié)構(gòu)改變，如線狀、網(wǎng)狀、可見次小葉細微結(jié)構(gòu)改變，如線狀、網(wǎng)狀、磨玻璃狀陰影。磨玻璃狀陰影。3. 病變多見于中下肺野周邊部，表現(xiàn)為網(wǎng)狀和病變多見于中下肺野周邊部，表現(xiàn)為網(wǎng)狀和蜂窩肺，亦可見新月型影、胸膜下線狀影和蜂窩肺，亦可見新月型影、胸膜下線狀影和極少量磨玻璃影。嚴重區(qū)域有牽引性支氣管極少量磨玻璃影。嚴重區(qū)域有牽引性支氣管和細支氣管擴張，或胸膜下蜂窩肺樣改變。和細支氣管擴張，或胸膜下蜂窩肺樣

28、改變。四、肺功能檢查四、肺功能檢查1. 典型改變?yōu)橄拗菩酝夤δ苷系K，表現(xiàn)為典型改變?yōu)橄拗菩酝夤δ苷系K，表現(xiàn)為肺總量肺總量( TLC) 、功能殘氣量、功能殘氣量(FRC) 和殘氣和殘氣量量(RV) 下降。一秒鐘用力呼氣容積下降。一秒鐘用力呼氣容積/ 用力用力肺活量肺活量(FEV1/ FVC) 正?；蛟黾?。正常或增加。2. 一氧化碳彌散一氧化碳彌散(DLCO) 降低，即在通氣功降低，即在通氣功能和肺容積正常時能和肺容積正常時,DLCO 也可降低。也可降低。3. 通氣通氣/ 血流比例失調(diào)，血流比例失調(diào)，PaO2 、PaCO2 下降下降,肺泡肺泡- 動脈血氧分壓差動脈血氧分壓差 P(A - a)

29、O2 增大。增大。五、支氣管肺泡灌洗液五、支氣管肺泡灌洗液(BAL F) 檢查檢查1. 意義在于排除其他肺疾病意義在于排除其他肺疾病(如腫瘤、感染、如腫瘤、感染、嗜酸粒細胞肺炎、外源性過敏性肺泡炎、結(jié)嗜酸粒細胞肺炎、外源性過敏性肺泡炎、結(jié)節(jié)病和肺泡蛋白沉積癥等節(jié)病和肺泡蛋白沉積癥等) 。但對診斷。但對診斷IPF價值有限。價值有限。2. IPF 患者的患者的BAL F 中中性粒細胞中中性粒細胞( PMN) 數(shù)數(shù)增加，占細胞總數(shù)增加，占細胞總數(shù)5 %以上，晚期部分患者以上，晚期部分患者同時出現(xiàn)嗜酸粒細胞增加。同時出現(xiàn)嗜酸粒細胞增加。l六、血液檢查六、血液檢查l1. IPF 的血液檢查結(jié)果缺乏特異性

30、。的血液檢查結(jié)果缺乏特異性。l2. 紅細胞沉降率增快，丙種球蛋白、乳紅細胞沉降率增快，丙種球蛋白、乳酸脫氫酶酸脫氫酶(LDH) 水平升高。水平升高。l3. 抗核抗體抗核抗體(ANA) 和類風(fēng)濕因子和類風(fēng)濕因子(RF)等等可呈弱陽性反應(yīng)?？沙嗜蹶栃苑磻?yīng)。l 缺乏肺活檢資料原則上不能確診缺乏肺活檢資料原則上不能確診IPF 。l 如患者免疫功能正常，且符合以下所有如患者免疫功能正常，且符合以下所有的主要診斷條件和至少的主要診斷條件和至少3/ 4 的次要診斷的次要診斷條件，可臨床診斷條件，可臨床診斷IPF。1. 主要診斷條件主要診斷條件: 除外已知原因的除外已知原因的ILD，如某些藥物毒性作用、，如某

31、些藥物毒性作用、職業(yè)環(huán)境接觸史和風(fēng)濕性疾病等職業(yè)環(huán)境接觸史和風(fēng)濕性疾病等; 肺功能表現(xiàn)異常，包括限制性通氣功能障肺功能表現(xiàn)異常，包括限制性通氣功能障礙礙(VC減少，而減少，而FEV1/ FVC 正常或增加正?；蛟黾? 和和/或氣體交換障礙或氣體交換障礙 靜態(tài)靜態(tài)/ 運動時運動時P(A - a) O2 增加或增加或DLCO 降低降低; HRCT表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)狀改變，晚期出現(xiàn)蜂表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)狀改變，晚期出現(xiàn)蜂窩肺，可伴有極少量磨玻璃影窩肺，可伴有極少量磨玻璃影; 經(jīng)支氣管肺活檢經(jīng)支氣管肺活檢( TBLB) 或或BAL F 檢查不檢查不支持其他疾病的診斷。支持其他疾病的診斷。2. 次要診斷條件次要診斷條

32、件: 年齡年齡 50 歲歲;隱匿起病或無明確原因進行性呼吸困難隱匿起病或無明確原因進行性呼吸困難; 病程病程3 個月個月;雙肺聽診可聞及吸氣性雙肺聽診可聞及吸氣性velcro 音。音。l 迄今尚沒有一種令人滿意的治療方法。迄今尚沒有一種令人滿意的治療方法。l 常用藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑常用藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑/ 細胞毒藥物和抗纖維化制劑。細胞毒藥物和抗纖維化制劑。l 可單獨或聯(lián)合應(yīng)用?？蓡为毣蚵?lián)合應(yīng)用。l 推薦方案為：糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或推薦方案為：糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤硫唑嘌呤 。1. 糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素：潑尼松或其他等效劑量的糖皮質(zhì)激素，每潑尼松或其他等效劑量的糖皮質(zhì)激素，每天天0. 5mg/ kg (理想體重理想體重) 口服口服4 周；周；然后每天然后每天0.25mg/ kg ,口服口服8 周；周；繼之減量至每天繼之減量至每天0. 125mg/ kg 或或0. 25mg/ kg 隔天隔天1 次口服。次口服。2. 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺:按每天按每天2mg/ kg 給藥。開始劑量可為每天給藥。開始劑量可為每天2550mg 口服，每口