農村留守兒童狀況調查問卷

1、叢林九年制學校農村留守兒童狀況調查問卷  性別      年齡     年級 答題說明:選擇題在選定的題號上打“”號，填空題將結果填在題后的（  ）內 第一部分   留守兒童生活狀況 一、 家庭生活狀況：1、家庭年人均純收入（         ）元2、主要收入來源：A農業(yè)     B經商   

2、60;C外出打工    D其他二、監(jiān)護人情況：1、監(jiān)護類別：（1）單親監(jiān)護：A母親      B父親（2）隔代監(jiān)護：A祖父母       B外祖父母 （3）親戚監(jiān)護 （4）同輩監(jiān)護（5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護 （6）獨立生活2、監(jiān)護人文化程度：A文盲 B粗識字 C小學 D初中 E高中以上3、監(jiān)護人主要責任：A照顧日常生活     B督促輔導學習  C負責人身安全    D進行思想品德教育

3、     E其他4、對被監(jiān)護人的態(tài)度：A關愛  B沒辦法推托   C冷淡   D其他三、被監(jiān)護人生活環(huán)境：1、現居住衛(wèi)生狀況：A比父母在家時好  B與父母在家時一樣   C比父母在家時差2、生理衛(wèi)生知識指導： A有      B無3、幫監(jiān)護人干家務情況： A常做    B偶然做一些    C不做 第二部分   留守兒童心理狀況 

4、一、  性格：A開朗 B內向  C任性  D暴躁   E柔弱  F其他二、  情感溝通情況：1、父親的文化程度：A文盲  B小學  C初中  D高中以上2、母親的文化程度：A文盲  B小學  C初中  D高中以上3、父親在外務工時間：A1年以內  B1-3年  C3-5年  D5年以上4、母親在外務工時間：A1年以內  B1-3年  C3-5年  D5年以上5、父母一般多長時間回來一次?  A一到

5、三個月B三個月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母聯系方式：   A電話       B書信     C不聯系7、通常父母隔多久和你聯系一次?  A一周以內 B 一周到一個月     C不固定       D不聯系  8、你多長時間沒有見到父母了？   A一個月      

6、   B近半年      c一年多        D兩年以上10、你希望父母多久和你聯系一次 ?   A每天 B一周以內C一周到一個月D無所謂11、是否想念外出打工的父母？A經常想念  B有時想念  C 不想念12、愿意父母出去打工嗎？A愿意 B 愿意，但希望?；丶?C不愿意13、你有心理話最想對誰說？ A父親   B母親   C臨時監(jiān)護人   

7、D老師   E同學    F朋友14、與臨時監(jiān)護人說心里話嗎？ A常說    B有時說    C不愿說15、愿意和老師說心里話嗎？ A愿意    B 說一點    C不愿意16、你最希望和誰住在一起？   A父母    B爺爺奶奶C兄弟姐妹       D親戚       E同學

8、朋友17、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害？  A時常有      B有時有       C沒有18、被別人欺負或被傷害的原因是：A父母不在，缺乏保護  B自己膽小怕事 C別人故意挑釁  D其他原因（           ） 19、你喜歡班集體嗎？A喜歡    B比較喜歡     C不

9、喜歡 20、你內心有壓力嗎？  A比較大     B一般     C沒有21、你喜歡交朋友嗎？A喜歡    B一般    C不喜歡22、你喜歡與哪種人交往？    A愛和同學交往     B與不良青少年交往  C不愛交往，孤僻三、理想：你將來最想干什么？（         

10、60;                       ） 第三部分   留守兒童學習狀況 一、學習成績     A 優(yōu)   B良    C一般      D差二、學習態(tài)度   1、你喜歡上學嗎？ A喜歡

11、    C一般    D不喜歡         2、不喜歡上學的原因是（                            ）3、父母外出打工對你的學習有什么影響？ A起好作用 

12、;       B沒有影響         C 起壞作用4、起壞作用體現在：A缺少監(jiān)督  B因思念父母精力分散    C其他三、學習滿意度1、對自己目前的學習狀況：A滿意   B比較滿意   C不滿意2、對學習成績不滿意的原因是：  A成績不理想    B可以更好C不如別人或未達到父母的期望3、父母對留守孩子的學習狀況：A滿意  B比較滿

13、意   C不滿意4、父母對留守孩子學習狀況不滿意的原因是（             ）四、學習上的困難及求助對象1、你在學習方面遇到的最大的困難是（                    ）2、家里有人輔導你學習嗎？    A有，能全面輔導

14、  B有，但是只能輔導一部分內容      C沒有人3、你對他（她）們的輔導滿意嗎？A滿意  B比較滿意D不滿意4、父母未外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A父母 B老師C爺爺奶奶 D同學和朋友    E其他人5、父母外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A父母  B老師C爺爺奶奶 D同學和朋友    E其他人 第四部分   留守兒童教育狀況 一、 家庭教育：1、你平均每天看電視時間：A 1小時

15、0; B 2小時     C 3小時2、有人監(jiān)管你看電視嗎？ A有人管   B有時有人管   C沒有3、家里有人督促你的學習嗎？   A有     B沒有4、監(jiān)護人監(jiān)管孩子學習情況：A要求嚴格  B有時過問 C基本不管5、監(jiān)護人對孩子遲到、曠課甚至逃學所持態(tài)度：A堅決反對      B放任自流      C包容支持6、監(jiān)護人參加學校家長會情況：A積極參加 B

16、有時參加  C不參加7、監(jiān)護人主動與老師聯系情況：A經常聯系  B有時聯系 C不聯系       8、學校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓？A有  B沒有  C不清楚9、監(jiān)護人是否愿意參加家庭教育知識培訓？A愿意     B無所謂     C不愿意    10、除學習外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？（      

17、0;                                            ）11、留守兒童道德行為習慣：   A好 

18、60; B較好    D較差12、留守兒童不良道德行為習慣主要有：    A 經常有課堂違紀行為   B有抽煙等不良行為         C很少參加集體活動        D 經常撒謊欺騙老師和監(jiān)護人     E其它不良行為（                   &#