2020帕金森病血壓管理專家共識(shí)

1、2020帕金森病血壓管理專家共識(shí)（完整版）本共識(shí)總結(jié)了對(duì)PD進(jìn)行血壓管理的臨床處理原則及推薦建 議，并對(duì)如何判斷不同類型的血壓異常進(jìn)行了歸類和推薦，提 出了針對(duì)性的干預(yù)策略。近年來，隨著臨床實(shí)踐及研究的進(jìn)展，帕金森病（PD）已經(jīng)從局 限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病范疇擴(kuò)展為可累及全身多個(gè)系統(tǒng)的 多系統(tǒng)疾病，其中以直立性低血壓（OH ）為代表的血壓異常， 作為一種常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀（N MSs ），可發(fā)生在PD的整個(gè)病 程任一時(shí)間點(diǎn)。PD中的血壓異常既與患者的自主神經(jīng)功能異 常有關(guān)，也與抗PD藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)密切有關(guān)，并成為嚴(yán) 重影響患者生活質(zhì)量（q ual it y o f li fe, Q oL）的

2、關(guān)鍵因素。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在PD患者漫長的病程中，約20 %5 0%的患 者會(huì)在不同時(shí)期出現(xiàn)血壓異常的表現(xiàn)，主要包括OH、臥位高 血壓（SH）以及餐后低血壓（PPH），此外許多治療PD運(yùn)動(dòng) 癥狀的藥物會(huì)加劇血壓波動(dòng)。其中，以O(shè)H最為常見，多表現(xiàn) 為頭暈、疲勞和頸痛等癥狀，血壓波動(dòng)幅度大者可出現(xiàn)跌倒、 暈厥和缺血性卒中，甚至猝死等嚴(yán)重不良事件。OH還與PD患 者認(rèn)知功能減退，以及入院率、死亡率和致殘率增加有關(guān)。PD患者中約4 5%存在SH，且可與OH同時(shí)發(fā)生，作為血流動(dòng) 力學(xué)的一對(duì)矛盾，對(duì)其中一方的管理不當(dāng)往往加重另一方的嚴(yán) 重程度。長期夜間睡眠時(shí)段發(fā)生的不易察覺的持續(xù)性高血壓狀 態(tài)與心臟和腎臟等

3、靶器官損害密切相關(guān)，且可通過增加夜間尿 鈉排泄，繼而加重晨間O H發(fā)作。上述問題為臨床上如何有效管理PD患者帶來了極大的困難和 挑戰(zhàn)?；谝陨媳尘?，在國內(nèi)多位知名運(yùn)動(dòng)障礙疾病專家及高 血壓專家緊密合作的基礎(chǔ)上，我們結(jié)合自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及國 內(nèi)外最新進(jìn)展，系統(tǒng)總結(jié)了對(duì) PD進(jìn)行血壓管理的臨床處理 原則及推薦建議，并對(duì)如何判斷不同類型的血壓異常進(jìn)行了歸 類和推薦， 提出了針對(duì)性的干預(yù)策略，在國內(nèi)推出 PD血壓 管理的專家共識(shí)。一、血壓管理的原則和要求同PD的治療原則一樣，血壓管理的原則和最終目標(biāo)是立足于 早期診斷、早期治療，改善癥狀，消除誘因， 提升QoL: 初診時(shí)常規(guī)對(duì)PD患者進(jìn)行血壓異常病史詢

4、問，了解患者有 無血管危險(xiǎn)因素及相關(guān)家族史； 初診及病程中對(duì)PD患者進(jìn)行常規(guī)血壓評(píng)估監(jiān)測(cè)， 對(duì)于有 血壓異常病史的患者可推薦24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（AB PM），確 定血壓異常的類型，予以對(duì)癥干預(yù)； 制定及調(diào)整抗PD藥物治療方案時(shí)，需要兼顧患者的血壓狀 況及正在服用調(diào)控血壓藥物（如降/升壓藥物種類、劑量、療 效及不良反應(yīng)）的相互影響； 推薦神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和心血管科/高血壓科醫(yī)師以多學(xué)科診療 模式（M DT）協(xié)作管理PD患者的血壓。二、血壓異常的類型、處理原則及推薦01直立性低血壓（O H ）1. 機(jī)制：O H被認(rèn)為是一種代表心血管自主神經(jīng)功能的障礙， 常與去甲腎上腺素分泌不足有關(guān)，表現(xiàn)為患者直立時(shí)

5、靜脈回流 的減少無法通過心血管適應(yīng)機(jī)制補(bǔ)償；2. 流行病學(xué)：不同研究所報(bào)道的OH發(fā)生率不同，可能系人口 和方法學(xué)差異所致。65歲以上人群O H的總體發(fā)生率約20% ；3. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者在平臥休息至少15 mi n后測(cè)得臥位血壓，由 仰臥位變成直立位或者傾斜試驗(yàn)60。后的3 mi n內(nèi)測(cè)量立位血 壓， 若收縮壓下降20 mmHg 或者舒張壓下降1 OmmHg ， 則可診斷為O H ;4臨床處理原則及推薦建議OH治療目標(biāo)并非將直立血壓調(diào)整至正常水平，而是著重減輕 癥狀負(fù)擔(dān)，改善生活， 減少死亡率及致殘率： 首先應(yīng)尋找并去除加重因素（相關(guān)藥物：利尿劑、擴(kuò)血管藥、 a受體拮抗劑、中樞性a2受體激動(dòng)劑

6、、三環(huán)類抗抑郁藥、左 旋多巴和多巴胺受體激動(dòng)劑），應(yīng)基于個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)受益評(píng)估作出 相應(yīng)的劑量調(diào)整。 無癥狀型OH可能無需治療或局限于非藥物治療（注重生活 方式管理） 緩慢而平穩(wěn)地改變體位，或在由坐位和臥位變?yōu)橹绷⑽恢g稍有停留，便秘癥狀需要積極干預(yù)。 彈力襪可增加15 20 mmHg 的血壓。非藥物治療無法緩解癥狀時(shí)， 應(yīng)使用合適的藥物干預(yù)： 腎上腺糖皮質(zhì)激素：氟氫可的松可增加腎臟對(duì)水鈉的重吸 收，從而增加血容量，提升外周臥位收縮壓，而不會(huì)影響中心 動(dòng)脈壓。推薦氟氫可的松，最大用量0.2 mg /d。 a1受體激動(dòng)劑：米多君可有效升高直立位血壓，合并SH者應(yīng)避免使用。此藥對(duì)心率沒有影響，因其無法透

7、過血腦屏障， 故無中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。但早期臨床研究發(fā)現(xiàn)，心血管自 主功能受損嚴(yán)重的患者在使用米多君治療時(shí)，直立位平均動(dòng) 脈血壓不升反降， 因此應(yīng)用米多君應(yīng)確保患者保留一定的自 主神經(jīng)反射功能。有研究顯示，在改善OH癥狀方面，單用米 多君效果最優(yōu)。推薦米多君起始劑量2.5 mg，2 3次/d，根據(jù)藥物療效和耐受情況，可間隔3d增加1次劑量，最大單次 劑量1 0 mg ，3次/d ;為防止SH,不應(yīng)在晚餐后或就寢前4h內(nèi) 服用；白天服用藥物后不宜短期內(nèi)（34 h ）平臥。 去甲腎上腺素前體藥物：屈昔多巴可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為去甲腎上 腺素，從而改善交感神經(jīng)系統(tǒng)去支配化。推薦屈昔多巴單次劑 量1 00

8、60 0 mg， 3次/d，具體劑量根據(jù)癥狀進(jìn)行調(diào)整，可從 最小劑量10 0 mg開始，每隔48 h增加1 00 mg ，同時(shí)監(jiān)測(cè)血 壓，至癥狀明顯改善即可。 選擇性去甲腎上腺素重?cái)z取抑制劑：以托莫西汀為代表的去 甲腎腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體阻斷劑可以減少神經(jīng)血管接頭去甲腎上腺素 的清除。托莫西汀與米多君治療相比，坐位收縮壓和舒張壓 差異無顯著性，而直立位收縮壓和舒張壓在托莫西汀治療組增 幅更大，約7. 5 mmH g，該研究結(jié)果顯示，托莫西汀較米多君 可更好地改善OH癥狀；推薦用量不超過18 mg /d。 膽堿酯酶抑制劑：以溴吡斯的明為代表的膽堿酯酶抑制劑， 可以增強(qiáng)自主 神經(jīng)節(jié)處的膽堿神經(jīng)遞質(zhì)傳遞。目前

9、不推薦單 用溴吡斯的明治療OH ,可聯(lián)合其他升壓藥物使用，單次劑量6 0 mg ， 3 次 /d。 中藥：某些中藥如升壓湯、生脈飲、黃芪口服液等具有溫和 持久的升壓作用，對(duì) PD合并慢性低血壓患者可能具有一定 療效， 但迄今尚缺少臨床試驗(yàn)證據(jù)。上述藥物療效及不良反 應(yīng)見表 1。02臥位高血壓（SH ）1. 機(jī)制：目前認(rèn)為SH與臥位時(shí)外周血管阻力增加有關(guān)，由于 PD患者存在交 感神經(jīng)系統(tǒng)受損，因此SH不太可能由交感神 經(jīng)活性增強(qiáng)所致。臨床上SH的發(fā)生與O H密切相關(guān)，SH上升 的幅度與O H下降的幅度呈正相關(guān)，而與心肌迷走-壓力反射 增益呈負(fù)相關(guān)。2. 流行病學(xué)：65歲以上PD患者約2 6%存在

10、動(dòng)脈血壓增高，不 合并OH的PD患者中24h動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律消失者約占31.6 %， 而在合并OH的PD人群中，這一比例高達(dá)9 4.7%。3. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前SH診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未有明確定義，本共識(shí)推薦 診斷參照普通高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。4. 臨床處理原則及推薦建議SH治療目的是在不加重低血壓的條件下盡量避免終末靶器官 損害，以降低死亡率和致殘率。尤其對(duì)于同時(shí)合并OH的患者， 更要積極處理，SH夜間會(huì)通過促進(jìn)尿鈉排出而加重清晨OH。 SH的非藥物治療以避免日間平臥位為最佳方案?；颊咝菹r(shí) 應(yīng)使用傾斜座椅，雙腳盡量著地，以減少回心血量。夜間休息 可將床頭抬高30 45 SH藥物治療推薦使用中短效降壓藥物：

11、 ACEI、ARB是臨床應(yīng)用較為廣泛的降壓藥物。有研究顯示 50m g卡托普利可以顯著降低自主神經(jīng)功能障礙患者的平均動(dòng) 脈壓，而對(duì)健康對(duì)照無明顯影響。睡前服用50 mg氯沙坦可在 服藥6 h后大幅降低臥位收縮壓，并且該藥可減少夜間尿鈉排 泄，不加重神經(jīng)源性O(shè)H ,適用于OH合并SH的PD患者。 國外有報(bào)道奈必洛爾作為第三代B受體拮抗劑，可以有效降 低患者夜間血壓，并且不會(huì)加重晨起O H，患者能夠較好耐受。 目前尚未在國內(nèi)普及使用。 可樂定是一種a2受體激動(dòng)劑，可以有效降低夜間血壓，為 避免加重晨起 OH ,應(yīng)于前1d傍晚服用。 硝酸甘油經(jīng)皮貼劑常作為輔助手段治療SH，應(yīng)注意清晨須 及時(shí)移除。推

12、薦：卡托普利睡前服用，單次劑量1 2. 5 50 mg，根據(jù)血壓 監(jiān)測(cè)情況調(diào)整用量；氯沙坦睡前服用，單次推薦劑量50m g， 可根據(jù)藥效和耐受性最大增加至10 0m g ;可樂定傍晚服用， 起始劑量0. 1 mg ，如效果不明顯，可每次增加 0. 1m g，最大 增至0.9 m g。03餐后低血壓（PP H ）1. 機(jī)制：尚未完全清楚，目前認(rèn)為餐后內(nèi)臟血池容量增加、外 周血管阻力下降，而患者交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)遲鈍，無法有效代 償維持血壓穩(wěn)定所致。2. 流行病學(xué)：在PD合并O H的患者中，約有52. 8%同時(shí)存在 PP H。此外，女性及合并便秘者更易出現(xiàn)PPH。3. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：餐后2 h內(nèi)收縮壓下

13、降2 0 mmHg 以上則可診斷為PP H4. 臨床處理原則及推薦建議PD患者應(yīng)當(dāng)盡早養(yǎng)成少食多餐、低糖攝入的飲食習(xí)慣，飯后 盡量避免獨(dú)自外出，以免發(fā)生意外。有研究顯示生長抑素類似物奧曲肽和 a-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖等可能有效阻止糖分?jǐn)z入引起的低血壓（見表3 ）。推薦：奧曲肽（餐前即刻皮下注射、單次劑量0.05 m g ） ， a-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖（餐前即刻服用、單次劑量50 1 00m g ），伏格列波糖（餐前即刻口服、單次劑量0. 2 mg ）， 但對(duì)PD患者PPH的有效性尚待充足的臨床證據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。 04抗PD藥物相關(guān)的血壓異常1. 機(jī)制：與抗PD藥物的不良反應(yīng)

14、直接相關(guān)。2. 流行病學(xué)：左旋多巴治療可能導(dǎo)致1 9% 4 9%的PD患者出 現(xiàn)OH。司來吉蘭治療可能導(dǎo)致3 0% 50%的PD患者出現(xiàn)OH。 金剛烷胺尚未見報(bào)道有血壓相關(guān)的不良反應(yīng)。3. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：服用抗PD藥物后（通常30 min內(nèi)）出現(xiàn)的血 壓異常，常為OH ,偶為高血壓。4. 臨床處理原則及推薦建議許多抗PD的藥物都有可能擾亂自主神經(jīng)功能，誘發(fā)或加重PD 患者的血壓異常。 多巴胺前體及受體激動(dòng)劑：能夠激活血管平滑肌突觸后型多 巴胺受體誘導(dǎo)外周血管擴(kuò)張，引起OH ,在中樞則可激活促神 經(jīng)型多巴胺受體減弱交感系統(tǒng)活動(dòng)，繼而導(dǎo)致血壓降低。 單胺氧化酶(MAO)抑制劑：OH是司來吉蘭常見的不良

15、反 應(yīng)。有研究結(jié)果顯示司來吉蘭治療過程中出現(xiàn)OH的發(fā)生率為 5 0%，左旋多巴為4 9%，而兩藥合用其發(fā)生率達(dá)61 %。 兒茶酚-O -甲基轉(zhuǎn)移酶(C O MT) 抑制劑：臨床上使用恩他卡 朋與左旋多巴合用以增強(qiáng)后者療效，同時(shí)OH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng) 增加。 金剛烷胺：目前尚未有關(guān)于金剛烷胺引起血壓異常的文獻(xiàn)報(bào) 道。 其他：值得注意的是，某些抗PD藥物與其他藥物聯(lián)用時(shí)也 可以引起高血壓；推薦：對(duì)于藥物引起的低/高血壓，應(yīng)及時(shí)調(diào)整劑量以使患者 能夠耐受，如無改善可換用其他藥物或聯(lián)合升/降壓藥物進(jìn)行 及時(shí)干預(yù)。三、要點(diǎn)及流程總結(jié)建議對(duì)PD患者進(jìn)行分類管理， 以便發(fā)現(xiàn)潛在的血壓異常并 作出及時(shí)有效的應(yīng)對(duì)措施，對(duì)PD患者首要應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)教育， 增進(jìn)其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，積極配合治療，以避