糖尿病與冠心病

1、編輯ppt1糖尿病與冠心病糖尿病與冠心病新研究，新啟示新研究，新啟示河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院郭藝芳郭藝芳編輯ppt2目 錄v糖尿病與冠心病關(guān)系密切v降糖治療與心血管預(yù)后v冠心病患者的血糖管理策略編輯ppt3 無心肌梗死病史的糖尿病患者與具有心肌梗死無心肌梗死病史的糖尿病患者與具有心肌梗死病史的非糖尿病患者的冠心病死亡危險性相同病史的非糖尿病患者的冠心病死亡危險性相同 Haffner SM, et al. N Engl J Med 1998;339:229-234 糖尿病是冠心病的等危癥糖尿病是冠心病的等危癥編輯ppt4糖尿病非糖尿病糖尿病及其它心血管危險因素增加死亡率糖尿病及其它心血管危險

2、因素增加死亡率十年冠心病死亡率（/1000人）Stamler J. Diabetes Care,1993,16:434-444.糖尿病非糖尿病1101201301401501604567收縮壓（收縮壓（mmHg） 血脂（血脂（mmol/L）8060403010580604030105n n347978 347978 隨訪隨訪1212年年編輯ppt5糖尿病患者心血管死亡危險顯著增加糖尿病患者心血管死亡危險顯著增加Niskanen et al Diabetes Care 1998;21:1861-1869總死亡率心血管死亡率男性P0.001女性P0.001CCDDCCDD%504030201005

3、0403020100男性P0.001女性P0.0015年 10年 15年D糖尿病組糖尿病組C對照組對照組n n277277 15年前瞻性研究編輯ppt6不同糖耐量人群的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險不同糖耐量人群的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險編輯ppt7生存率生存率隨訪時間（日）隨訪時間（日）正常正常IGT新發(fā)新發(fā)DM已知已知DM歐洲心臟調(diào)查歐洲心臟調(diào)查:糖代謝狀況與生存糖代謝狀況與生存率率Cardiovascular Diseases in Europe Euro Heart Survey 2006編輯ppt8v糖代謝異常顯著增加心血管危險性糖代謝異常顯著增加心血管危險性v心血管死亡是糖尿病患者的主要歸宿心血管死

4、亡是糖尿病患者的主要歸宿v預(yù)防心血管事件是干預(yù)糖尿病的主要目的預(yù)防心血管事件是干預(yù)糖尿病的主要目的編輯ppt9全部入組人群超過超過2/3存在高血糖存在高血糖Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.歐洲心臟調(diào)查顯示：歐洲心臟調(diào)查顯示：超過超過2/3的冠心病患者合并高血糖的冠心病患者合并高血糖已知糖尿病正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病n=4,96112%28%29%31%編輯ppt10歐洲心臟調(diào)查結(jié)果之二不行OGTT將漏診約2/3糖代謝異常患者按照 ADA1997 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅查空腹血糖，糖代謝異常漏診64.1%，DM漏診率73%每2個空腹血糖正

5、常的冠心病患者行OGTT檢查會有1個糖代謝異常(Bartnik, Rydn et al Heart 2007; 93:72)ADA1997ADA 2004患病率（%）編輯ppt11中國住院冠心病患者糖代謝異常研究中國住院冠心病患者糖代謝異常研究 中國心臟調(diào)查中國心臟調(diào)查v探討中國冠心病患者糖代謝異常的流行狀況入選了北京、上海等7個城市共52家三級甲等醫(yī)院作為合作研究中心研究對象為2005年6月1日至2005年9月31日所有符合冠心病診斷納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者，N=3513例未確診糖尿病的對象均需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）Da-Yi Hu, et al. European Heart Jou

6、rnal (2006) 27, 25732579.目的目的方法方法編輯ppt12研究結(jié)果顯示：研究結(jié)果顯示：近近80%冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并高血糖Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.已知糖尿病新診斷糖尿病(OGTT)糖尿病前期新診斷糖尿病(FPG)正常血糖編輯ppt13中國心臟調(diào)查結(jié)果之二不行OGTT將漏診超過80%的糖代謝異?；颊逴GTT（OGTT 0min 和 2h 值）FPG（OGTT 0min 值）所有CAD患者糖代謝異常漏診率為84.6%，DM漏診率為80.3%每3個空腹血糖正常的冠心病患

7、者行OGTT檢查會有2個糖代謝異常患者百分比（%）Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.編輯ppt14研究結(jié)論研究結(jié)論 中國冠心病住院患者中絕大多數(shù)合并糖代謝異常，并且需要通過 OGTT 及時準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)這些合并糖代謝異常的患者。Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.與歐洲心臟調(diào)查結(jié)果一致與歐洲心臟調(diào)查結(jié)果一致編輯ppt15v冠心病患者是糖代謝異常高危人群冠心病患者是糖代謝異常高危人群v應(yīng)大力加強冠心病人群糖代謝異常的篩查應(yīng)大力加強冠心病

8、人群糖代謝異常的篩查編輯ppt16目目 錄錄v糖尿病與冠心病關(guān)系密切v降糖治療與心血管預(yù)后v冠心病患者的血糖管理策略編輯ppt17UKPDS：糖尿病領(lǐng)域里程碑式的研究：糖尿病領(lǐng)域里程碑式的研究1977年啟動，1998年發(fā)表主要結(jié)果，治療的平均時間是11年，來自英國的23個糖尿病中心5102例病人旨在觀察強化血糖治療（FBG6.0mmol/l,HbA1c7.0%）能否減少患者病死率和改善生活質(zhì)量編輯ppt18Adapted with permission from UKPDS Group. Lancet. 1998;352:83798766.2% 正常值上限00369隨訪年1218傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治

9、療強化治療強化治療7.46.68.47.58.78.1Median A1C (%)編輯ppt19UKPDS: 主要終點事件主要終點事件P=0.052心梗患者心?；颊?(%)(%)隨訪（年）隨訪（年）3030202010100 00 03 36 69 912121515風(fēng)險降低風(fēng)險降低 16%16%(95% CI: 0%-29%)(95% CI: 0%-29%)P P=0.052=0.052傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療強化治療強化治療UKPDS=UK Prospective Diabetes Study.UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.編輯ppt20ACCORD研

10、究一石激起千層浪2008年糖尿病領(lǐng)域最受爭議的研究編輯ppt21ACCORD研究ACCORD ACCORD 研究是研究是NIHNIH資助的一項大型的重要臨床資助的一項大型的重要臨床試驗試驗研究目的：評估強化血糖控制、調(diào)脂（升高HDL，降低LDL）以及強化血壓控制對心血管事件的影響共納入10,251例高危中老年2型糖尿病患者，強化血糖治療組的治療目標(biāo)是將HbA1c控制在6.0%以下，標(biāo)準(zhǔn)治療組為將HbA1c控制在7.0%-7.9%之間平均隨訪3.5年 編輯ppt22強化組任意原因死亡高于常規(guī)強化組任意原因死亡高于常規(guī)組組N Engl J Med 2008;358:2630-33.編輯ppt23A

11、DVANCE研究11140例2型糖尿病患者，患者平均年齡66歲，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%強化降糖治療組(HbA1c靶目標(biāo)值6.5%)或標(biāo)準(zhǔn)治療組(HbA1c靶目標(biāo)值根據(jù)當(dāng)?shù)刂改现贫? 主要終點事件為主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性腦卒中或心血管相關(guān)死亡)的復(fù)合終點,以及主要微血管事件的獨立及聯(lián)合評估。 編輯ppt24受試者入組情況受試者入組情況注冊入組（12877名）隨機（N=11140）強化組（N=5571）常規(guī)組（N=5569）結(jié)束隨訪5.5年中國患者（3293）編輯ppt25HbA1c：強化組在3年內(nèi)逐步下降N Engl J Med 2008;358:2560-

12、72.編輯ppt26主要大血管事件發(fā)生率主要大血管事件發(fā)生率:無顯著差異無顯著差異N Engl J Med 2008;358:2560-72.編輯ppt27全因死亡率：全因死亡率：無顯著差異無顯著差異N Engl J Med 2008;358:2560-72.編輯ppt28VADT研究研究VADTVADT研究也是一項研究研究也是一項研究2 2型型DMDM患者強化血糖控制和心血患者強化血糖控制和心血管獲益關(guān)系的大型臨床試驗管獲益關(guān)系的大型臨床試驗研究目的：評估強化血糖控制、調(diào)脂（升高HDL，降低LDL）以及強化血壓控制對心血管事件的影響共納入1791例美國退伍軍人，均為高危中老年2型糖尿病患者，

13、有40%受試者在受試前發(fā)生過CVD事件入組時HbA1c為9.5%，強化血糖治療組的治療目標(biāo)是將HbA1c控制在6.0%以下,標(biāo)準(zhǔn)組為8 - 9% 隨訪時間11.5年 編輯ppt29VADT：心血管事件：心血管事件無顯著差異無顯著差異治療方式常規(guī)組強化組N發(fā)生人數(shù)%N發(fā)生人數(shù)%P值89926329.389223125.90.11VADT是一項前瞻性、雙組、隨機臨床試驗，其設(shè)計是為了評價強化血糖控制是否降低2型糖尿病患者的主要CV事件。共1,791名2型糖尿病患者入組，大部分為男性退伍軍人（年齡在41歲或以上），且至少對一種最大劑量口服降糖藥和/或每天注射胰島素療效差，募集期為2年，隨機分組接受強

14、化降糖治療（HbA1c 7%）或標(biāo)準(zhǔn)降糖治療（HbA1c = 8-9%），每1.5月訪視一次，隨訪5-7年。編輯ppt30 對于對于2型糖尿病患者型糖尿病患者強化控制血糖不能減少大血管事件發(fā)生率強化控制血糖不能減少大血管事件發(fā)生率甚至可能對患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響甚至可能對患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響編輯ppt31目目 錄錄v糖尿病與冠心病關(guān)系密切糖尿病與冠心病關(guān)系密切v降糖治療與心血管預(yù)后降糖治療與心血管預(yù)后v冠心病患者的血糖管理策略冠心病患者的血糖管理策略編輯ppt32編輯ppt33編輯ppt34“REACH”優(yōu)化血糖管理的策略優(yōu)化血糖管理的策略危險因素管理 Risk factors manageme

15、nt早期血糖干預(yù) Early intervention全面血糖控制 All-aspect glucose control合理配伍 Combination rationality低血糖預(yù)防 Hypoglycemia prevention編輯ppt35各種危險因素互相影響加重心血管事件風(fēng)險各種危險因素互相影響加重心血管事件風(fēng)險Yusuf S, et al. Lancet. 2004;364:937-952.吸煙(1) 糖尿病(2) 高血壓(3) 高血脂(4) 1+2+3 全部4項5122561286432168421首次心梗比值比（99CI）大型國際病例對照研究29972個病例52個國家隨訪期：4

16、年INTERHEART：各大危險因素對心肌梗死的影響研究R編輯ppt36Steno-2研究：多重危險因素的綜合干預(yù)研究：多重危險因素的綜合干預(yù)Peter Gaede，EASD 2007強化治療：飲食、運動、降糖 、降壓、調(diào)脂、阿司匹林R編輯ppt378年主要復(fù)合心血管終點年主要復(fù)合心血管終點NEJM 2003, 348: 383傳統(tǒng)治療強化治療危險比隨訪時間（月）常規(guī)治療 80 72 70 63 59 50 44 41 13強化治療 80 78 74 71 66 63 61 59 19R編輯ppt3813年死亡率顯著下降年死亡率顯著下降累積死亡發(fā)生率（%）隨訪時間（年）危險患者例數(shù)傳統(tǒng)治療 8

17、0 80 77 69 63 51 43 30 強化治療 80 78 75 72 65 62 57 39常規(guī)治療強化治療R編輯ppt39R危險因素綜合管理v將全面關(guān)注和綜合控制多重心血管病危險因?qū)⑷骊P(guān)注和綜合控制多重心血管病危險因素作為心血管病一級預(yù)防和二級預(yù)防實踐中素作為心血管病一級預(yù)防和二級預(yù)防實踐中最重要的策略和目標(biāo)最重要的策略和目標(biāo)重視多重心血管疾病危險因素的檢出檢出重視多重心血管疾病危險因素的綜合治療綜合治療重視多重心血管疾病危險因素的全面達(dá)標(biāo)全面達(dá)標(biāo)編輯ppt40大血管合并癥大血管合并癥胰島素敏感性胰島素敏感性胰島素分泌胰島素分泌血糖水平血糖水平微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病糖尿病

18、IGTJanka HU. Fortschr Med 1992;110:63741.E早期干預(yù)編輯ppt412型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病干預(yù)時機不容忽視研究 名稱患者 平均 年齡基線HbA1c（%）病史（年） 強化降糖組 vs. 常規(guī)降糖組ACCORD (n=10,251) 62 8.110全因死亡率和心血管死亡率顯著增加，非致死性卒中和CHF均無顯著性變化，僅非致死性心梗顯著下降A(chǔ)DVANCE(n=11,140) 66 7.2 7復(fù)合主要終點顯著下降，主要大血管事件僅有下降趨勢，但無顯著性降低，主要微血管事件有顯著下降VADT (n=1,791) 60 9.411大血管事件與微血管病變發(fā)生風(fēng)險無

19、顯著差異E編輯ppt42VADT研究：心血管事件發(fā)生風(fēng)險比隨病程延長顯著增高VADT研究中強化組糖尿病病程與心血管事件風(fēng)險比關(guān)系Hyperglycemia + Time = ComplicationsE編輯ppt43UKPDS 30年隨訪：早期血糖干預(yù)，長期臨床收益的新證據(jù)19971997# in survivor cohort2002200220072007# with final year data2,118磺脲類/胰島素ClinicQuestionaire1,010磺脲類/胰島素880常規(guī)治療ClinicQuestionaire379常規(guī)治療2,79二甲雙胍ClinicQuestiona

20、ire136二甲雙胍Mean age 62 8 yearsMortality 44%(1,852)Lost-to-follow-up 3.5%(146)UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.E編輯ppt44UKPDS研究研究HbA1c兩組趨同兩組趨同UKPDS results presentedUKPDS results presentedUKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.E編輯ppt45終點事件對強化血糖控制存在“記憶效應(yīng)”After median 8.5 years post-trial follow-up主要終點主要終點199720

21、07任何糖尿病相關(guān)終點RRR:P:12%0.0299%0.040微血管病變RRR:P:25%0.009924%0.001心肌梗死RRR:P:16%0.05215%0.014全因死亡率RRR:P:6%0.4413%0.007RRR=Relative Risk Reduction P=log RankUKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.E編輯ppt46強化治療對心血管終點事件的影響與血糖干預(yù)的時機有關(guān)1,41,21,00,80,60,403691215182124DM duration(yrs)P=0.0001CVD Hozard RatioCVD Hozard Rat

22、io 在糖尿病病程初期，強化治療能夠降低心血管終點事件發(fā)生風(fēng)險；而在糖尿病病程后期，強化治療可能增加心血管終點事件發(fā)生風(fēng)險。E編輯ppt47E早期血糖干預(yù)v心血管疾病患者是糖代謝異常的高危人群心血管疾病患者是糖代謝異常的高危人群早期篩查（危險因素評估），早期篩查（危險因素評估），識別糖代謝異常目標(biāo)人群準(zhǔn)確診斷（準(zhǔn)確診斷（OGTT），），發(fā)現(xiàn)更多糖代謝異常患者及時干預(yù)及時干預(yù)，預(yù)防心血管事件的發(fā)生編輯ppt48FPG、PPG和血糖波動同時參與糖尿病心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險FPGFPG血糖波動血糖波動(MAGE)(MAGE)激活氧化應(yīng)激激活氧化應(yīng)激激活激活氧化應(yīng)氧化應(yīng)激激PPGPPGHbA1cHbA1

23、cCVDCVD風(fēng)險風(fēng)險A編輯ppt49A全方位血糖干預(yù)全方位血糖干預(yù)v對于心血管疾病合并糖代謝異常的患者，對于心血管疾病合并糖代謝異常的患者，應(yīng)重視血糖的全面控制，包括應(yīng)重視血糖的全面控制，包括HbA1c、空腹血糖、餐后血糖、血糖波動編輯ppt50N Engl J Med 2008;358:2630-33.ACCORD：肥胖患者降糖藥物選擇不當(dāng)使體重進(jìn)一步增加ACCORD入選患者平均體重指數(shù)30kg/m2，3種增加體重藥物使用率至少77.3%，強化組近30患者體重增加10kg以上C編輯ppt51C合理的聯(lián)合用藥v對于心血管疾病合并糖代謝異常的患者，對于心血管疾病合并糖代謝異常的患者，特別應(yīng)關(guān)注心血管藥物與降糖藥之間的相特別應(yīng)關(guān)注心血管藥物與降糖藥之間的相互作用互作用v降糖藥間的聯(lián)用，盡量不增加或少增加副降糖藥間的聯(lián)用，盡量不增加或少增加副作用，如低血糖、水腫、體重增加等作用，如低血糖、水腫、體重增加等編輯ppt52一