呼吸系統(tǒng)總論

1、第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 第一章第一章 呼吸系統(tǒng)疾病總論林其昌林其昌學時數(shù)：學時數(shù)：2 2學時學時講授目的和要求1.了解呼吸系統(tǒng)疾病是危害人民健康和生命的主了解呼吸系統(tǒng)疾病是危害人民健康和生命的主要疾病之一，要疾病之一，其發(fā)病率和死亡率仍在增長其發(fā)病率和死亡率仍在增長2.2.了解呼吸系統(tǒng)了解呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能特點結(jié)構(gòu)與功能特點3.3.了解呼吸系統(tǒng)疾病的診查、防治及進展與展望了解呼吸系統(tǒng)疾病的診查、防治及進展與展望一、呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見病 死亡率:城市占第4位 農(nóng)村占第3位(未包括肺癌、肺結(jié)核、肺原性心臟病) 發(fā)病率:逐漸增加（支氣管哮喘、肺癌、慢阻） 新的呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)現(xiàn)!(SARS、H5N

2、1、 H1N1）二、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能特點（一）呼吸系統(tǒng)的解剖生理 1.上呼吸道：鼻腔-環(huán)狀軟骨 （氣體通道、濕化凈化空氣） 2.下呼吸道：環(huán)狀軟骨以下的氣管 和各級支氣管（傳導通道，呼吸區(qū)） 右肺3葉10段，左肺2葉8段 3.終末呼吸單位、 肺的血液供應(yīng)、 淋巴引流、神經(jīng)分布、胸膜（二）呼吸系統(tǒng)的主要功能肺的呼吸功能：氣體交換防御功能：1、氣道：物理學、生物學、神經(jīng)學防御機制氣道：物理學、生物學、神經(jīng)學防御機制 2 2、氣道、肺泡的免疫防御機制、氣道、肺泡的免疫防御機制 3 3、肺泡的防御機制、肺泡的防御機制 肺的代謝功能：對肺內(nèi)生理活性物質(zhì)、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)結(jié)締組織、活性氧等有代謝作用 肺的神

3、經(jīng)內(nèi)分泌功能：K細胞常表現(xiàn)為異位神經(jīng)內(nèi)分泌功能皮質(zhì)醇增多癥與外環(huán)境接觸最頻繁，易受各種有害因素侵襲與外環(huán)境接觸最頻繁，易受各種有害因素侵襲兩組血供：肺循環(huán)的動、靜脈為氣體交換的功兩組血供：肺循環(huán)的動、靜脈為氣體交換的功能血管能血管 體循環(huán)的支氣管動、靜脈為營養(yǎng)血管體循環(huán)的支氣管動、靜脈為營養(yǎng)血管 肺與全身各器官的血液及淋巴循環(huán)相通肺與全身各器官的血液及淋巴循環(huán)相通肺為低壓、低阻、高容的器官肺為低壓、低阻、高容的器官自身免疫和代謝的全身疾病都可累及肺部自身免疫和代謝的全身疾病都可累及肺部（三）呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系（四）呼吸系統(tǒng)疾病好發(fā)的相關(guān)因素大氣污染和大氣污染和吸煙危害吸煙危害吸入變

4、應(yīng)吸入變應(yīng)原增加原增加病原學變異病原學變異耐藥性增加耐藥性增加由于抗生素的大量使用，病原菌發(fā)生變遷，由于抗生素的大量使用，病原菌發(fā)生變遷，耐藥菌株增加，臨床治療發(fā)生困難！耐藥菌株增加，臨床治療發(fā)生困難！患病率患病率增高增高 （一）病史采集了解肺部了解肺部傳染性疾病的密切接觸史傳染性疾病的密切接觸史；肺部有粉塵物質(zhì)接觸史、職業(yè)和個人；肺部有粉塵物質(zhì)接觸史、職業(yè)和個人史（接觸各種粉塵、生吃河蝦、喝山澗生水等）；史（接觸各種粉塵、生吃河蝦、喝山澗生水等）；不明原因肺動脈高不明原因肺動脈高壓壓注意睡眠時打鼾及下肢血栓情況；注意睡眠時打鼾及下肢血栓情況；吸煙情況；飲酒、飲水嗆咳情吸煙情況；飲酒、飲水嗆咳

5、情況；況；不潔飲食史；不潔飲食史；某些藥物某些藥物可引起肺纖維化、干咳、支氣管痙攣；疾病可引起肺纖維化、干咳、支氣管痙攣；疾病家族史等。家族史等。 （二）癥狀（二）癥狀咳嗽咳嗽1 1、 發(fā)作性干咳，夜間多發(fā)發(fā)作性干咳，夜間多發(fā)-咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘2 2、 長年咳嗽，秋冬季加重長年咳嗽，秋冬季加重-慢阻肺慢阻肺3 3、 急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱-急性喉、氣管、支氣管炎急性喉、氣管、支氣管炎4 4、 高亢的咳嗽伴呼吸困難高亢的咳嗽伴呼吸困難-肺癌累及氣道肺癌累及氣道5 5、 持續(xù)且逐漸加重的刺激性干咳伴氣促持續(xù)且逐漸加重的刺激性干咳伴氣促-特發(fā)性肺纖維化、支氣特發(fā)

6、性肺纖維化、支氣管肺泡癌管肺泡癌三、呼吸系統(tǒng)患者的診查三、呼吸系統(tǒng)患者的診查咳痰 白色泡沫或粘液痰-慢支 鐵銹色痰-肺炎鏈球菌感染 大量黃膿痰-肺膿腫或支擴 紅棕色膠凍樣痰-肺炎克雷伯菌感染 粉紅色泡沫痰-肺水腫 咖啡樣或巧克力樣痰-肺阿米巴病 痰量突然減少，體溫升高-支氣管引流不暢 膿痰有惡臭-大腸桿菌、厭氧菌感染 爛桃樣或果醬樣痰-肺吸蟲感染等痰量增減反應(yīng)感染控制情況，痰量增減反應(yīng)感染控制情況，痰量突然減少需注意引流痰量突然減少需注意引流不暢情況不暢情況咯血（首先要確定是咯血，不是口鼻腔出血或上消化道出血）痰中經(jīng)常帶血是肺結(jié)核、支擴、晚期肺癌的常見癥狀；呼吸困難（頻率、節(jié)律、深度、呼吸相）

7、反復發(fā)作性呼吸困難-支氣管哮喘；夜間陣發(fā)性呼吸困難-急性左心衰；慢性進行性活動后氣促-慢阻肺或彌漫性肺纖維化；急性氣促伴胸痛-氣胸、胸腔積液、肺炎；咯血伴氣促、胸痛-肺梗死；吸氣性喘鳴音-喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞；呼氣性呼吸困難-支氣管哮喘、慢支、肺氣腫；胸痛 出現(xiàn)胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸氣加??； 應(yīng)注意與非呼吸道疾病引起的胸痛鑒別，如心絞痛、心梗、食道、腹腔疾患； 注意與肋軟骨炎、肋神經(jīng)炎、帶狀皰疹病毒感染等區(qū)別。 （三）（三） 體征體征 肺部體征與病情嚴重程度不平行，肺部體征與病情嚴重程度不平行，沒有陽性體征不表示肺部沒有陽性體征不表示肺部沒有病變，而出現(xiàn)陽性體征說明肺部存在

8、病變沒有病變，而出現(xiàn)陽性體征說明肺部存在病變 氣管、支氣管病變以干、濕啰音為主氣管、支氣管病變以干、濕啰音為主 肺部炎變：呼吸音改變，大片炎變呈實變體征，肺纖維化肺部炎變：呼吸音改變，大片炎變呈實變體征，肺纖維化VelcroVelcro啰音啰音 胸膜炎：胸膜摩擦感、摩擦音胸膜炎：胸膜摩擦感、摩擦音 胸腔積液、氣胸、或肺不張可出現(xiàn)相應(yīng)體征胸腔積液、氣胸、或肺不張可出現(xiàn)相應(yīng)體征 肺外表現(xiàn)肺外表現(xiàn)克服兩種傾向：克服兩種傾向：重重X X線輕線輕體檢，重胸部輕其他部位；體檢，重胸部輕其他部位；（四）（四） 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查（1 1）血液檢查：）血液檢查： 血常規(guī)、血清抗體、血常規(guī)、血清抗

9、體、CEACEA、血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（2 2）痰液檢查）痰液檢查: : 合格痰標本的留取、致病菌、定植合格痰標本的留取、致病菌、定植菌、污染菌的概念；菌、污染菌的概念； 標本的獲?。涵h(huán)甲膜穿刺、防污染毛刷、支氣管肺標本的獲取：環(huán)甲膜穿刺、防污染毛刷、支氣管肺泡灌洗術(shù)；泡灌洗術(shù)； 痰細胞學檢查：肺癌的診斷痰細胞學檢查：肺癌的診斷（3 3）抗原皮膚試驗）抗原皮膚試驗: : 哮喘的變應(yīng)原檢測；結(jié)核菌素試驗哮喘的變應(yīng)原檢測；結(jié)核菌素試驗（4 4）胸腔積液檢查和胸膜活檢）胸腔積液檢查和胸膜活檢（5 5）動脈血氣分析）動脈血氣分析（6）影像學檢查（1） 胸片（2 2） CTCT（7

10、）支氣管鏡檢（8）胸腔鏡（9）放射性核素掃描（10）呼吸功能測定：了解呼吸驅(qū)動及肺功能情況，主要用于COPD、哮喘、間質(zhì)性肺疾病及術(shù)前評估等（11）支氣管肺泡灌洗術(shù)（BALF）檢查：（12）肺活體組織檢查： 經(jīng)支氣管鏡、胸腔鏡或縱膈鏡：病變部位位于肺深部或縱膈 在X線、B超或CT引導下經(jīng)皮肺活檢：病變部位靠近胸膜 開胸肺活檢（13）胸部超聲檢查： B超定位，指導穿刺四、呼吸系統(tǒng)疾病的防治四、呼吸系統(tǒng)疾病的防治n預(yù)防：卡介苗的接種，塵肺的定期檢查，常見病的調(diào)查、研究，宣傳戒煙和綜合治理大氣污染等n治療：內(nèi)科、外科治療，介入治療 內(nèi)科主要治療措施（一）呼吸系統(tǒng)感染的抗菌藥物治療慢性阻塞性肺疾病急性

11、加重抗菌治療論壇專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(9):712-714. 重視病原學診斷：重視病原學診斷：合格痰標本的細菌學查，經(jīng)驗治療結(jié)合病原學及藥敏調(diào)整 結(jié)合患者的基礎(chǔ)狀態(tài)及當?shù)夭≡Y(jié)合患者的基礎(chǔ)狀態(tài)及當?shù)夭≡瓕W資料：學資料：基礎(chǔ)狀態(tài)情況免疫功能的好壞、當?shù)乜咕幬锉O(jiān)測資料 掌握掌握抗菌藥物的特點及適應(yīng)抗菌藥物的特點及適應(yīng)證：證：抗菌譜、藥代動力學、用法及副作用等 聯(lián)合用藥和藥物相互作用，注聯(lián)合用藥和藥物相互作用，注意抗菌藥物毒副作用：意抗菌藥物毒副作用：熟悉抗菌藥物毒副作用注意二重感染（二）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用n在呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療中占重要地位n支氣管哮喘患者的主要治療藥物n外

12、源性過敏性肺泡炎n部分結(jié)節(jié)病n風濕病引起的肺損傷n急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征：應(yīng)用存在爭議n結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核中毒癥狀明顯，抗結(jié)核同時短期適量應(yīng)用n其他：COP,肺嗜酸細胞浸潤、Wegener肉芽腫、ABPA等（三）呼吸機的應(yīng)用：維持適當通氣量，滿足機體需要；改善氣體交換；減少呼吸肌做功；預(yù)防性機械通氣（四）氧氣療法：根據(jù)不同的病理生理狀態(tài)選擇不同的方式，氧中毒風險（五）呼吸道的濕化及霧化治療（六）介入治療（七）肺移植五、進展與展望五、進展與展望nCOPDCOPD防治的近況及未來：防治的近況及未來：4040歲患病率歲患病率8.2%8.2%；穩(wěn)定期長期吸；穩(wěn)定期長期吸入入ICSICS、ICS+LABAICS+LABA、LAMALAMA、羧甲司坦能有效降低急性加重頻率、羧甲司坦能有效降低急性加重頻率n呼吸重癥監(jiān)護醫(yī)學的進展：呼吸重癥監(jiān)護醫(yī)學的進展：將氧的運輸和供應(yīng)研究深入到組將氧的運輸和供應(yīng)研究深入到組織分布和細胞代謝水平；機械通氣輔助手段的嘗試：氣管內(nèi)吹氣、體織分布和細胞代謝水平；機械通氣輔助手段的嘗試：氣管內(nèi)吹氣、體外外CO2CO2去除技術(shù)、俯臥位通氣、體外膜肺等去除技術(shù)、俯臥位通氣、體外膜肺等n肺結(jié)核：肺結(jié)核：流行形式仍然嚴峻，加強結(jié)核病的快速監(jiān)測研究和耐藥流行形式仍然嚴峻，加強結(jié)核病的快速監(jiān)測研究和耐藥結(jié)核病治療的研究結(jié)核病治療的研