醫(yī)院實施「卓越計劃」對主治醫(yī)師之醫(yī)療行為及專業(yè)角色調(diào)整之影響

1、123 全民健保自民國84年3月開始施行，且主要以論量計酬方式支付，因制度缺乏醫(yī)療服務提供者財務風險分擔之設(shè)計，致使醫(yī)療費用不斷攀升，致87年起造成健保虧損。 因此，中央健保局近年來推動一連串醫(yī)療費用支付方式的改革，如：論病例計酬、藥費部分負擔、牙醫(yī)、中醫(yī)、西醫(yī)基層總額支付制度等，但財務失衡問題仍無法有效解決。因此健保局在91年7月起實施醫(yī)院總額支付制度。 為了加強醫(yī)院總額支付制度的成效，健保局更於93年上半年推出醫(yī)院自主管理，7月起轉(zhuǎn)型為卓越計劃的相關(guān)配套措施，第一階段推行至93年12月底，共半年。4 加入卓越計劃之醫(yī)院個別和健保局簽約，保障該醫(yī)院一季收入可以和去年同期差不多，但超出保障額度

2、部份，健保局是不支付的。所以讓經(jīng)營良好之醫(yī)院本身可以作到自我管理，免除煩瑣的行政審查工作。(中央健康保險局，2004) 而推動卓越計畫之目的是讓醫(yī)院在適度的財務保障下，專注於醫(yī)療品質(zhì)的提升，以提供民眾適切而有品質(zhì)的醫(yī)療服務。5 醫(yī)師在追求所得最大化下，醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療供給，以及病患需求的因素，將影響醫(yī)師醫(yī)療行為。其中支付制度屬於醫(yī)療環(huán)境面的因素；醫(yī)師人口學特質(zhì)屬於醫(yī)療供給面的因素；病患年齡與性別及病患疾病嚴重度屬於患需求面的因素 (Rossiter & Wilensky, 1983; Murray, 1992；郭信智、楊志良，1994)。 有研究指出：健保給付制度、醫(yī)院經(jīng)營策略以及成本考

3、量、醫(yī)師薪資支付方式都會影響醫(yī)療行為的改變(陳慧敏， 2000)。6 由於卓越計畫可用的醫(yī)療費用受一定額度限制，有些醫(yī)院為了避免財務失衡，而會有因應措施，例如錢慶文(2004)指出：一些參予自主管理的大醫(yī)院因受限於健保局理想之門診支出與住院支出比例為 45：55，開始擴大輕癥病患的住院，卻對保險給付不敷成本的癌癥、罕見疾病等重癥病者讓其轉(zhuǎn)院。 在醫(yī)院的因應策略中常見的有：提高掛號費來因應點數(shù)不足造成的虧損、高門診量的醫(yī)師被限號、致力發(fā)展自費項目(如皮膚科及整形外科) 、將高價位、高成本的進口藥，轉(zhuǎn)為國產(chǎn)藥、或選擇仍有健保藥價差的藥品。(莊念慈等，2004) 有些醫(yī)院更實施各科小總額措施，造成主

4、治醫(yī)師一方面受到科內(nèi)額度的擠壓，另一方面則在科與科之間的額度保衛(wèi)戰(zhàn)中，更是錙銖必較。7 謝博生(2000)指出醫(yī)師專業(yè)除了醫(yī)療之外，另包含研究、教育及行政管理。尤其全民健保的實施讓許多醫(yī)師有參與諸如醫(yī)療費用審核、醫(yī)療資源管理等行政事務的機會。再者，投資於醫(yī)院或醫(yī)療企業(yè)的醫(yī)師也有日漸增加的現(xiàn)象。故醫(yī)師的角色不再只是傳統(tǒng)扮演病患醫(yī)療服務的提供者而已。 在醫(yī)療環(huán)境生態(tài)的改變及多重壓力之下，也許有些醫(yī)師開始調(diào)整其生涯規(guī)畫或?qū)I(yè)角色定位，例如自行開業(yè)、逐步減少診治病人以加重研究教學之比重、從事行政管理工作、進修再深造乃至於轉(zhuǎn)行之想法。8 目前國內(nèi)文獻中探討總額支付制度對醫(yī)師醫(yī)療行為之影響，多數(shù)研究範圍鎖

5、定牙醫(yī)總額預算(何瑛，2003)或西醫(yī)基層總額預算(張益誠，2003) ，且其研究主軸只針對醫(yī)師在醫(yī)療服務量的變化，而沒有探討到醫(yī)院因應策略對醫(yī)療行為及其專業(yè)角色調(diào)整的問題。 雖蔡正隆(2003)曾探討總額支付制度對醫(yī)院醫(yī)師醫(yī)療行為之影響，但總額支付制度與卓越計畫之內(nèi)涵有極大不同，且該研究是以專家預測及專家深度訪談方式進行，而不是實証性研究。故本研究將以實証研究方式進行。 因此本研究有以下研究目的：9 評估醫(yī)院實施卓越計劃後，主治醫(yī)師感受醫(yī)院因應策略程度、醫(yī)療行為及專業(yè)角色之改變情形。 探討醫(yī)院實施卓越計劃後，主治醫(yī)師之個人特徵、感受醫(yī)院因應策略程度、醫(yī)療行為及專業(yè)角色改變彼此間之相關(guān)性。 依

6、研究所得，提供供政府保險單位及院方在將來制訂醫(yī)療管理政策時之參考。1011 母群體：以中央健康保險局中區(qū)分局轄區(qū)之四縣市(臺中縣、臺中市、彰化縣及南投縣)有加入卓越計劃之50家醫(yī)療院所，其中醫(yī)學中心3家、區(qū)域醫(yī)院8家及地區(qū)醫(yī)院40家有1年以上年資之主治醫(yī)師。 抽樣：本研究以醫(yī)療機構(gòu)層級別分層抽樣，隨機抽取醫(yī)學中心2家、區(qū)域醫(yī)院4家及地區(qū)醫(yī)院12家之主治醫(yī)師為樣本。12 本研究採問卷調(diào)查法，在參考相關(guān)文獻後，自行編製結(jié)構(gòu)式問卷。 效度檢定內(nèi)容效度：採專家效度評定，包含學者2位、醫(yī)療院所高階主管5位、主治醫(yī)師代表4位，共計11位，就問卷內(nèi)容設(shè)計進行題目重要性、合適性、及文字用詞表達敘述是否清楚等，

7、以專家意見分為3分法評定，保留題目3分，修改題目2分，刪除題目1分，單題總分22分以上者則採用該題。 效度之檢定建構(gòu)效度：經(jīng)果專家審視過之量表發(fā)出預試問卷30份，以項目分析及因素分析(選取因素負荷量0.3的題目)方式萃取題目及構(gòu)面。 信度檢定：以Cronbachs 係數(shù)量表各構(gòu)面內(nèi)容的一致性，結(jié)果顯示在0.710.81。13 主治醫(yī)師個人特徵：包括服務醫(yī)院層級、醫(yī)院權(quán)屬別、年齡、性別、婚姻狀況、學歷、年資、薪資、醫(yī)療?？苿e及是否兼行政主管等。 實施卓越計畫後，醫(yī)師醫(yī)療行為改變情形：共15題，回答增加很多給5分、增加一點給4分、沒改變給3分、稍微減少給2分、減少很多給1分。14 實施卓越計畫後，

8、醫(yī)師感受醫(yī)院因應策略程度量表：共12題，包括降低支出、提升收入、額度控管及基醫(yī)合作4個構(gòu)面。每題以李克特5等量表法記分，回答很不同意給1分、不同意給2分、沒感覺給3分、同意給4分、很同意給5分。並以每題得分加總除以12求得該量表總平均得分。 實施卓越計畫後，專業(yè)角色調(diào)整程度：共10題，包含教學研究、行政管理及轉(zhuǎn)換職場等3構(gòu)面。每題以李克特5等量表(Likert scale)法記分，回答很不同意給1分、不同意給2分、沒感覺給3分、同意給4分、很同意給5分。並以每題得分加總除以10求得該量表總平均得分。15 於94年4月1月至4月30日止，進行正式施測，由研究人員將問卷親自送到受訪醫(yī)院之聯(lián)絡(luò)人，交

9、由聯(lián)絡(luò)人負責發(fā)放、回收及催收問卷。 共發(fā)出600份問卷，回收329份，其中有效問卷310份，有效問卷率為51.7%。 16 本研究採用SPSS統(tǒng)計軟體分析 描述性部分：以個數(shù)、百分比呈現(xiàn)各類別變項分布情形，以平均值及標準差表示各量性變項之分布狀況。 推論性分析部分：以卡方檢定、t檢定與One-way ANOVA、Scheff事後檢定法及Pearson相關(guān)係數(shù)等雙變項分析法進行；亦以逐步複迴歸控制干擾因子，以求取影響主治醫(yī)師醫(yī)療行為、感受醫(yī)院因應策略及專業(yè)角色調(diào)整程度之有關(guān)因子。1718變變 項項 名名 稱稱 人人 數(shù)數(shù) 百百 分分 比比 變變 項項 名名 稱稱 人人 數(shù)數(shù) 百百 分分 比比 性

10、性 別別 科科 別別 男男 2 7 1 8 7 .4 內(nèi)內(nèi) 科科 系系 1 3 5 4 3 .5 女女 3 9 1 2 .6 外外 科科 系系 1 3 2 4 2 .5 年年 齡齡 其其 他他 4 3 1 4 .0 5 0 5 6 1 8 .1 固固 定定 薪薪 5 2 1 6 .8 (m e a n = 4 3 .4 7 , S D = 7 .0 2 ) 固固 定定 薪薪 變變 動動 薪薪 11 5 3 7 .1 婚婚 姻姻 狀狀 況況 家家 中中 主主 要要 經(jīng)經(jīng) 濟濟 來來 源源 已已 婚婚 2 8 7 9 2 .6 是是 1 9 3 6 2 .3 未未 婚婚 2 3 7 .4 否否 1

11、1 7 3 7 .7 最最 高高 學學 歷歷 每每 月月 薪薪 資資 博博 士士 2 0 6 .5 3 0 9 0 3 1 .0 學學 士士 2 3 4 7 5 .5 醫(yī)醫(yī) 院院 評評 鑑鑑 等等 級級 主主 治治 醫(yī)醫(yī) 師師 年年 資資 醫(yī)醫(yī) 學學 中中 心心 7 3 2 3 .5 1 5 7 1 2 2 .9 公公 立立 醫(yī)醫(yī) 院院 3 4 11 .0 兼兼 任任 主主 管管 職職 私私 立立 醫(yī)醫(yī) 院院 2 0 8 6 7 .1 是是 1 0 3 3 3 .2 財財 團團 法法 人人 醫(yī)醫(yī) 院院 6 8 2 2 .0 否否 2 0 7 6 6 .8 19量量 表表 名名 稱稱 因因 素素

12、 名名 稱稱 題題 目目 同同 意意 百百 分分比比 (% ) 平平 均均 值值 標標 準準 差差 解解 釋釋 變變 異異量量 (% ) C r o n b a c h s 值值 院院 方方 因因 應應 策策 略略 3 .5 5 0 .5 4 7 1 .7 8 0 .8 3 9 0 降降 低低 支支 出出 (5 題題 ) 3 .5 3 0 .6 8 3 7 .3 3 0 .8 0 2 6 院院 方方 降降 低低 醫(yī)醫(yī) 師師 每每 月月 薪薪 資資 待待 遇遇 6 1 .3 3 .7 4 0 .8 6 院院 方方 介介 入入 個個 別別 醫(yī)醫(yī) 師師 醫(yī)醫(yī) 療療 行行 為為 5 0 .3 3 .5

13、 5 0 .8 3 院院 方方 精精 減減 醫(yī)醫(yī) 護護 人人 力力 聘聘 用用 4 8 .7 3 .5 2 0 .8 5 減減 緩緩 引引 進進 必必 要要 之之 醫(yī)醫(yī) 療療 設(shè)設(shè) 備備 4 9 .0 3 .4 2 1 .0 3 減減 緩緩 尖尖 端端 設(shè)設(shè) 備備 引引 進進 4 9 .0 3 .4 2 0 .9 7 提提 升升 收收 入入 (3 題題 ) 3 .5 5 0 .7 4 1 4 .9 7 0 .7 8 3 3 提提 高高 自自 費費 收收 入入 比比 4 7 .1 3 .4 5 0 .8 1 替替 換換 藥藥 價價 較較 高高 之之 藥藥 品品 5 6 .1 3 .5 4 0 .

14、9 6 替替 換換 原原 廠廠 藥藥 品品 5 9 .7 3 .6 5 0 .9 0 額額 度度 控控 管管 (2 題題 ) 3 .9 0 0 .8 1 1 0 .4 0 .8 5 6 7 實實 施施 科科 內(nèi)內(nèi) 總總 額額 管管 控控 制制 度度 6 7 .7 3 .9 0 0 .8 3 實實 施施 個個 別別 醫(yī)醫(yī) 師師 總總 額額 管管 控控 制制 度度 6 8 .4 3 .8 9 0 .8 9 基基 醫(yī)醫(yī) 合合 作作 (2 題題 ) 3 .2 4 0 .8 9 9 .0 8 0 .8 6 6 9 開開 拓拓 衛(wèi)衛(wèi) 星星 診診 所所 或或 醫(yī)醫(yī) 院院 4 0 .6 3 .2 4 0 .6

15、 0 與與 基基 層層 院院 所所 合合 作作 門門 診診 與與 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 診診 業(yè)業(yè) 務務 3 9 .7 3 .2 4 0 .7 8 專專 業(yè)業(yè) 角角 色色 調(diào)調(diào) 整整 3 .2 6 0 .3 6 6 7 .7 7 0 .6 6 6 3 教教 學學 研研 究究 (4 題題 ) 3 .2 1 0 .5 7 3 4 .6 7 0 .8 1 3 2 參參 與與 實實 習習 與與 住住 院院 醫(yī)醫(yī) 師師 之之 教教 學學 活活 動動 2 7 .4 3 .2 5 0 .6 0 增增 加加 學學 術(shù)術(shù) 研研 究究 的的 意意 願願 3 3 .2 3 .2 0 0 .7 8 在在 職職 進進 修修 意意 願願

16、 3 5 .2 3 .2 2 0 .7 8 參參 與與 院院 內(nèi)內(nèi) 委委 員員 會會 意意 願願 2 7 .1 3 .1 8 0 .6 7 行行 政政 管管 理理 (4 題題 ) 3 .1 8 0 .5 0 1 7 .1 5 0 .7 1 2 9 支支 援援 合合 作作 醫(yī)醫(yī) 院院 門門 診診 /手手 術(shù)術(shù) 的的 意意 願願 3 8 .1 3 .2 7 0 .7 4 參參 與與 公公 會會 或或 學學 會會 選選 舉舉 的的 意意 願願 1 3 .9 3 .0 1 0 .5 9 參參 與與 醫(yī)醫(yī) 院院 行行 政政 職職 務務 的的 意意 願願 2 0 .3 3 .11 0 .6 5 參參 與與

17、 提提 昇昇 醫(yī)醫(yī) 療療 品品 質(zhì)質(zhì) 意意 願願 4 1 .6 3 .3 4 0 .7 5 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 換換 職職 場場 (2 題題 ) 3 .4 9 0 .7 5 1 5 .9 5 0 .8 7 8 5 離離 職職 至至 其其 它它 醫(yī)醫(yī) 院院 服服 務務 4 4 .8 3 .5 1 0 .7 7 自自 己己 開開 業(yè)業(yè) 4 3 .9 3 .4 7 0 .8 3 20醫(yī)療行為改變情形醫(yī)療行為改變情形 題目題目 減少減少(%) 不變不變(%) 增加增加(%) 平均值平均值 標準差標準差 門診每週開診診數(shù)門診每週開診診數(shù) 57.7 40.3 1.9 2.37* 0.66 門診每診看診人數(shù)門診每診看診人

18、數(shù) 44.2 41.3 14.5 2.65* 0.96 每個病人平均看診時間每個病人平均看診時間 15.5 69.7 14.8 2.98 0.60 向患者解釋病情的時間向患者解釋病情的時間 6.8 56.8 36.5 3.32* 0.64 對促進病患自我健康管理對促進病患自我健康管理(衛(wèi)教衛(wèi)教) 5.2 48.4 46.5 3.43* 0.66 開立檢驗、檢查項目開立檢驗、檢查項目 63.5 33.5 2.9 2.29* 0.69 藥品開立數(shù)量藥品開立數(shù)量(品項品項) 76.5 22.9 0.6 2.09* 0.64 藥品開立天數(shù)藥品開立天數(shù) 60.3 35.8 3.9 2.34* 0.71

19、慢性處方箋開立慢性處方箋開立 36.8 40.6 40.6 3.14* 0.88 收治住院病患人數(shù)收治住院病患人數(shù) 27.4 50.6 21.9 2.93* 0.80 住院病患平均住院天數(shù)住院病患平均住院天數(shù) 33.5 55.5 11.0 2.74* 0.73 診治重癥病患人數(shù)診治重癥病患人數(shù) 15.8 58.1 26.1 3.11 0.76 使用高價位的醫(yī)療使用高價位的醫(yī)療 54.5 35.8 9.7 2.50* 0.81 使用高科技醫(yī)療使用高科技醫(yī)療 51.0 41.3 7.7 2.48* 0.80 轉(zhuǎn)介病患至友院轉(zhuǎn)介病患至友院 8.4 58.1 33.5 3.27* 0.65 21 在感

20、受院方因應策略方面：每一項目都大於3分(即傾向同意院方有此因應策略)，其中以額度控管構(gòu)面感受最深，與基層醫(yī)院診所合作最低。 在感受院方因應策略前3名項目為實施個別醫(yī)師總額管控實施個別醫(yī)師總額管控(68.4%) 、實施科內(nèi)總額管控制度實施科內(nèi)總額管控制度(67.7%)及及院方降低醫(yī)師院方降低醫(yī)師每月薪資待遇每月薪資待遇(61.3%)，此顯示在卓越計畫實施後，醫(yī)院收入總額是固定的，許多醫(yī)院為求財務平衡，必須管控各科乃至於醫(yī)師個人之服務量，以避免做越多賠越多，因此有些醫(yī)師之收入勢必比過去減少。過去研究也指出：在總額支付制度實施後，醫(yī)院因應策略中以降低營運成本最受醫(yī)院重視(顏裕庭，2002)。22 專

21、業(yè)角色調(diào)整方面：以有有離職至其它醫(yī)院服務離職至其它醫(yī)院服務、自行開業(yè)自行開業(yè)、參與提昇醫(yī)療品質(zhì)參與提昇醫(yī)療品質(zhì)及及到合作醫(yī)院門診及手術(shù)到合作醫(yī)院門診及手術(shù)意願的醫(yī)師最多，顯示醫(yī)師專業(yè)角色調(diào)整之選擇還是以傳統(tǒng)的醫(yī)療專業(yè)為主，至於增加研究教學及行政管理的意願相對不高。蔡文隆(2003)亦指出總額支付制度的推動會影響到醫(yī)療院所之間相互聯(lián)盟與合作的動機，所以主治醫(yī)師轉(zhuǎn)換跑道的動機，會比總額支付制度實施前更為積極。 至於造成醫(yī)師離職傾向高的原因，也許受到醫(yī)院為了平衡財務而介入醫(yī)療行為致使醫(yī)師專業(yè)自主性降低或收入減少影響。 另外，可喜的是也有41.6%的醫(yī)師增加了參與提昇醫(yī)療品參與提昇醫(yī)療品質(zhì)意願質(zhì)意願(

22、排序第3)，這有助於健保局推動此制度希望醫(yī)院專注於醫(yī)療品質(zhì)的提升，以提供有品質(zhì)醫(yī)療服務的目的。23 醫(yī)療行為改變方面：醫(yī)師自認增加最多的是增加對病患衛(wèi)生教育的時間、向患者解釋病情的時間及慢性處方箋開立 ，這些改變也都符合實施此計畫後透過降低服務量，以增加醫(yī)病互動時間，進而提升醫(yī)療品質(zhì)。而有33.5%醫(yī)師轉(zhuǎn)介病患至友院(排序第4)，若醫(yī)師確實依照疾病程度予以轉(zhuǎn)診則對落實分層醫(yī)療與轉(zhuǎn)診制度相當有幫助，若是因為超過額度所做之轉(zhuǎn)診則對病人權(quán)益將受到傷害。 減少最多之醫(yī)療行為分別為藥品開立品項、開立檢驗項目、藥品開立天數(shù)、開診診數(shù)及使用高價位的醫(yī)療，這些都符合健保局所訂監(jiān)控指標及醫(yī)院減少支出之具體做法。

23、但是有研究指出： 有些參與卓越計畫的醫(yī)院會有季末效應情形 (陳炫達，2005) ，即季末與健保局簽訂之額度快用完時，醫(yī)院服務之質(zhì)與量有明顯降低之情形，這將影響民眾之就醫(yī)權(quán)益及品質(zhì)。24 醫(yī)醫(yī) 療療 行行 為為 (依依 變變 項項 )b 自自 變變 項項a 每每 週週 看看診診數(shù)數(shù) 每每診診看看診診人人數(shù)數(shù) 病病人人看看診診時時間間 解解釋釋病病情情時時間間 衛(wèi)衛(wèi)生生教教育育時時間間 開開立立檢檢驗驗項項目目 開開立立藥藥品品項項目目 開開立立藥藥品品天天數(shù)數(shù) 開開立立慢慢性性處處方方簽簽 收收治治住住院院病病患患 病病患患平平均均住住院院日日 診診治治重重癥癥病病患患 使使用用高高價價位位醫(yī)醫(yī)

24、療療 使使用用高高科科技技醫(yī)醫(yī)療療 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)介介病病患患至至友友院院 性性 別別 (男男 ) 女女 -.27 婚婚 姻姻 狀狀 況況 (已已 婚婚 ) ) 未未 婚婚 .32 .31 .39 兼兼 任任 主主 管管 (是是 ) 否否 -.27 -.25 -.22 -.20 最最 高高 學學 歷歷 (博博 士士 ) 醫(yī)醫(yī) 管管 或或 公公 衛(wèi)衛(wèi) 碩碩 士士 -.30 非非 醫(yī)醫(yī) 管管 或或 公公 衛(wèi)衛(wèi) 碩碩 士士 -.28 -.33 科科 別別 (內(nèi)內(nèi) 科科 系系 ) 外外 科科 系系 -.26 -.18 其其 他他 -.38 -.30 給給 薪薪 方方 式式 (變變 動動 薪薪 ) 固固 定定 薪

25、薪 .20 固固 定定 薪薪 +變變 動動 新新 .23 -.37 .18 醫(yī)醫(yī) 院院 層層 級級 (地地 區(qū)區(qū) 醫(yī)醫(yī) 院院 ) 區(qū)區(qū) 域域 醫(yī)醫(yī) 院院 .24 .17 -.28 -.35 .19 醫(yī)醫(yī) 學學 中中 心心 .27 醫(yī)醫(yī) 院院 權(quán)權(quán) 屬屬 別別 (公公 立立 醫(yī)醫(yī) 院院 ) 私私 人人 醫(yī)醫(yī) 院院 財財 團團 法法 人人 醫(yī)醫(yī) 院院 -.26 -.24 -.33 -.36 感感 受受 院院 方方 因因 應應 策策 略略 (分分 )b -.25 -.34 -.37 -.25 -.17 -.23 -.26 -.36 25依依變變項項 進進入入迴迴歸歸模模式式因因子子 迴迴歸歸係係數(shù)數(shù)

26、 t值值 p值值 R2改改變變量量 感感受受院院方方因因應應策策略略(分分) 常常數(shù)數(shù) 3.763 19.06 0.001 醫(yī)醫(yī)院院層層級級(參參考考組組：地地區(qū)區(qū)醫(yī)醫(yī)院院) 區(qū)區(qū)域域醫(yī)醫(yī)院院 0.179 2.56 0.011 0.024 醫(yī)醫(yī)學學中中心心 0.346 4.25 0.001 0.033 年年齡齡(歲歲) -0.0088 -2.03 0.043 0.013 專專業(yè)業(yè)角角色色調(diào)調(diào)整整(分分) 常常數(shù)數(shù) 3.283 20.94 0.001 擔擔任任行行政政主主管管(參參考考組組：是是) 否否 -0.111 -2.62 0.009 0.032 最最高高學學歷歷(參參考考組組：博博士士)

27、 非非醫(yī)醫(yī)管管或或公公衛(wèi)衛(wèi)碩碩士士 -0.288 -3.34 0.001 0.022 大大學學 -0.127 -2.36 0.019 0.020 感感受受院院方方因因應應策策略略(分分) 0.0774 2.11 0.035 0.013 26 醫(yī)學中心及區(qū)域醫(yī)院之主治醫(yī)師感受醫(yī)院因應策略高於地區(qū)醫(yī)院，原因可能是區(qū)域級以上醫(yī)院在醫(yī)療費用申報收入、服務科別數(shù)量比地區(qū)醫(yī)院經(jīng)濟規(guī)模大，管控較不易，而卓越計劃實施個別醫(yī)院之額度控管，當看太多病人，超出保障額度，健保局便不給付，所以院方會更積極提出管控策略，以免看越多賠越多。此外，區(qū)域級以上醫(yī)院通常聘有較多之醫(yī)管專業(yè)人才，在碰到政策改變時其調(diào)整策略速度較快較

28、多，因此所屬主治醫(yī)師感受比較深。 莊念慈(2004) 針對127家醫(yī)院進行實證性研究指出：總額支付制度下，醫(yī)學中心之因應策略程度遠低於區(qū)域醫(yī)院，此發(fā)現(xiàn)與本研究不同，可能原因為醫(yī)院總額制度，醫(yī)學中心可以自恃其優(yōu)勢不怕沒病人，盡量衝量衝收入，因此可以不做因應策略。而本研究之卓越計畫是個別醫(yī)院總額，因此醫(yī)學中心也必須做管控措施才能保障收益。27 在15項醫(yī)療行為中，有8項與感受醫(yī)院因應策略有關(guān)，此顯示在醫(yī)院服務之醫(yī)師是被聘用關(guān)係，較無醫(yī)療自主權(quán)，其醫(yī)療行為改變會受到醫(yī)院政策影響。 在15項醫(yī)療行為中，有6項與醫(yī)院層級不同有關(guān)，其中醫(yī)學中心收到重癥病患比地區(qū)醫(yī)院增加；而區(qū)域醫(yī)院轉(zhuǎn)介病患增加最多，可能解

29、釋為區(qū)域醫(yī)院居中間層級，將病情重者轉(zhuǎn)至醫(yī)學中心，將病情輕者轉(zhuǎn)至地區(qū)醫(yī)院。 在15項醫(yī)療行為中，在解釋病情時間、開立慢性處方簽、收治住院病患及病患平均住院日等4項，有兼任行政主管者比沒有兼任主管者多或長，可能原因為主管參與院方因應策略，且身為一科之主，為了以身作則，所以其醫(yī)療行為傾向配合達成卓越計畫之目的。28 通常領(lǐng)變動薪之醫(yī)師是知名度高且病人比較多之醫(yī)師，卓越計畫實施後是被限診的主要目標，因此其在每週開診次數(shù)有減少及開立慢性處方簽相對較多，以減少服務量；相對的領(lǐng)變動薪醫(yī)師通常自主權(quán)較高，因此轉(zhuǎn)診病患之情形比較少。 綜合上述，本研究結(jié)果與國內(nèi)外文獻 (Eisenberg，1986，黃文鴻，1994；蔡文隆，2003)相同，即主治醫(yī)師個人特質(zhì)和執(zhí)業(yè)場所共同作用後，將影響病患照護行為，尤其是支付制度的因子加入之後影響更為顯著。29 最高學歷中非醫(yī)管公衛(wèi)碩士及大學畢業(yè)者，其調(diào)整程度均較博士小，可能因博士較無進修壓力傾向往行政管理調(diào)整，或者說博士可能受過研究訓練及取得教師資格者較多，因此往教學研究調(diào)整之意願較高。 有兼任行政主管者比沒有擔任行政主管者調(diào)整程度較大，可能原因是教學醫(yī)院本來就負有教學、學術(shù)研究的職責，在卓越計劃實施後許多醫(yī)院將科額度管理交由各科主