呼吸系統(tǒng)常見癥狀及體格檢查分析

1、2022-2-152出現(xiàn)哪些癥狀時，你會想到呼吸系統(tǒng)疾病？咳嗽與咳痰咯血胸痛呼吸困難2022-2-153（Cough & Expectoration)2022-2-154病因呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病胃食管反流病中樞神經(jīng)因素2022-2-155發(fā)生機(jī)制呼吸道呼吸道粘膜粘膜其他器其他器官官延髓咳延髓咳嗽中樞嗽中樞咽肌咽肌聲門聲門膈肌膈肌其他呼其他呼吸肌吸肌咳嗽動作2022-2-156咳痰氣管與支氣管粘膜或肺泡 刺激因子：生物，物理，化學(xué)，過敏 呼吸道內(nèi)分泌物增加充血、水腫、毛細(xì)血管通透增加、腺體分泌增多 痰液組成滲出物（含RBC，WBC，巨噬，纖維蛋白）粘液與漿液吸入塵埃，組織壞死物，

2、微生物2022-2-157臨床表現(xiàn)咳嗽性質(zhì)：干性（dry）與濕性（moist/wet cough）咳嗽時間與節(jié)律突發(fā)出現(xiàn)，長期慢性(過敏，PNDS，GERD)加重因素，如清晨與夜間，某特定環(huán)境咳嗽音色嘶啞聲，金屬音調(diào)，雞鳴樣聲，低微或無聲痰性狀與量性質(zhì)：粘液性，漿液性，膿性，血性，臭味痰量：少量，中量，大量分層：上層，中層，底層顏色與粘稠度：翠綠色，白色，粉紅色2022-2-158伴隨癥狀 發(fā)熱 胸痛 呼吸困難 大量膿痰 咯血 杵狀指 哮鳴音 鼻塞（經(jīng)常鼻后滴漏或清喉） 心窩部燒灼感、反酸、飯后明顯2022-2-159問診要點(diǎn)發(fā)病性別與年齡咳嗽程度、音色與影響因素咳嗽伴隨癥狀特殊職業(yè)治療效果吸

3、煙與粉塵接觸史2022-2-1510（Hemoptysis)2022-2-1511定義喉或喉以下呼吸道部位出血，經(jīng)口腔排出鑒別病癥 口腔出血 鼻腔出血 咽部出血 嘔血2022-2-1512咯血與嘔血定鑒別要點(diǎn)咯血嘔血病因支氣管與肺/心臟胃/十二指腸/肝/膽道出血前癥狀喉癢,胸悶,咳嗽上腹不適,惡心嘔吐出血方式咯出嘔出血色鮮紅暗紅，有時鮮紅血中混合物痰，泡沫食物，胃液反應(yīng)堿性酸性黑便常無有出血后痰色血痰數(shù)日無痰2022-2-1513病因支氣管疾病 常見：支擴(kuò)，支氣管癌，內(nèi)膜結(jié)核，慢支，結(jié)石肺部疾病 常見：肺結(jié)核，肺炎，肺膿腫 其他：肺淤血，肺梗塞，真菌與寄生蟲，轉(zhuǎn)移癌（絨毛膜癌，惡性葡萄胎，睪丸

4、畸胎瘤），肺出血-腎炎綜合征，肺含鐵血黃素沉著癥肺血管瘤心血管疾病 二尖瓣狹窄，某些先心其他 常見：血液病，出血性傳染病，風(fēng)濕病，子宮內(nèi)膜異位癥2022-2-1514臨床特點(diǎn) 年齡：青壯年，40歲；重度吸煙者 咯血量 小量： 500ml/d或一次咯血100500ml 顏色與性狀 鮮紅色 鐵銹色 磚紅色膠凍樣 漿液性粉紅色泡沫樣 粘稠暗紅色血痰2022-2-1515伴隨癥狀發(fā)熱胸痛膿痰杵狀指皮膚粘膜出血黃疸2022-2-1516問診要點(diǎn) 確定是否咯血 發(fā)病年齡與咯血性狀 伴隨咳痰 伴隨癥狀 個人生活史 用藥史，如抗凝劑 全身出血傾向與黃疸2022-2-1517 （chest pain)2022-

5、2-1518定義胸痛(chest pain)是臨床上常見的癥狀，主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起。胸痛的程度因個體痛閾的差異而不同，也與疾病病情輕重程度不完全一致。2022-2-1519病因與發(fā)病機(jī)制引起胸痛的原因主要為胸部疾病。常見的有：1.胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等。2.心血管疾病 冠狀動脈硬化性心臟病(心絞痛、心肌梗死)、二尖瓣或主動脈瓣病變、急性心包炎、胸主動脈瘤(夾層動脈瘤)。3.胸膜肺性胸痛 胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等。肺梗死。4.縱隔內(nèi)臟器疾病 縱隔炎、縱

6、隔氣腫、縱隔腫瘤、食道疾病等。5.神經(jīng)肌肉痛 多于患者精神緊張或神經(jīng)官能癥有關(guān)，特點(diǎn)為部位不固定，多變。肌肉痛有時與呼吸運(yùn)動有關(guān)。還有脊神經(jīng)根炎所致的胸痛。2022-2-1520臨床表現(xiàn)1.發(fā)病年齡 青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病，40歲以上須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌等。2.胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛，若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)；帶狀皰疹所致胸痛，可見成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴有劇痛，且皰疹不超過體表中線；肋軟骨炎引起胸痛，常在第一、二肋軟骨處見

7、單個或多個隆起，局部有壓痛、但無紅腫表現(xiàn)。心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至達(dá)無名指與小指，也可放射于左頸及面頰部，誤認(rèn)為牙痛。夾層動脈瘤引起的疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢。胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部；食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后。肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時疼痛放射至右肩部。肺尖部肺癌(肺上溝癌、pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。2022-2-15213.胸痛的性質(zhì) 胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；食管炎多呈燒灼痛。肋間神經(jīng)痛

8、為陣發(fā)性灼痛或刺痛。心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐怖、瀕死感。氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛。胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛。夾層動脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛。肺梗死亦可以突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴有呼吸困難與發(fā)紺2022-2-15224.疼痛持續(xù)時間陣發(fā)性 多為平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛。持續(xù)性 多為炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛。如心絞痛發(fā)作時間短暫(持續(xù)15min),而心肌梗死疼痛持續(xù)時間很長(數(shù)小時或更長)且不易緩解。2022-2-15235.影響疼痛因素 主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。心絞痛發(fā)作時間可在勞力或精神緊張時誘發(fā)，休息后

9、或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯后于12min內(nèi)緩解，而對心肌梗死所致疼痛則服上藥無效。食管疾病多在進(jìn)食時發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動力藥物可減輕或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇。2022-2-1524伴隨癥狀1.胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)發(fā)熱，常見于氣管、支氣管和肺部疾病。2.胸痛伴有呼吸困難 常提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等。3.胸痛伴咯血 主要見于肺栓塞、支氣管肺癌。4.胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克時，多見于心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞。5.胸痛伴吞咽困難 多提示食管疾病，如反流性食管炎等。2022-2-15

10、25問診要點(diǎn)1.一般資料 包括發(fā)病年齡、發(fā)病急緩、誘因、加重與緩解的方式。2.胸痛表現(xiàn) 包括胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及其有無放射痛。3.伴隨癥狀 包括呼吸、心血管、消化系統(tǒng)及其他各系統(tǒng)癥狀和程度。2022-2-1526（Dyspnea)2022-2-1527定義：主觀空氣不足、呼吸費(fèi)力客觀呼吸活動用力呼吸頻率、深度、節(jié)律改變嚴(yán)重者有鼻翼扇動、張口聳肩、紫紺2022-2-1528病因呼吸系統(tǒng)疾?。和狻浬?、V/Q失調(diào) 氣道阻塞 肺臟疾病 胸廓疾病 神經(jīng)肌肉疾病 膈肌運(yùn)動障礙心血管系統(tǒng)疾病 心力衰竭 心包壓塞與心包炎 原發(fā)性肺動脈高壓中毒神經(jīng)精神因素血液病2022-2-1529肺源性呼吸困

11、難類型 吸氣性 特點(diǎn)：吸氣顯著困難，三凹征 原因：大氣道阻塞 呼氣性 特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時間延長 原因：肺泡彈性減弱，小氣道阻塞 混合性 特點(diǎn)： 原因：肺部廣泛病變，呼吸面積減少2022-2-1530心源性呼吸困難：左心衰竭 原因：肺淤血，肺泡彈性減弱 特點(diǎn)：運(yùn)動與體位對其影響明顯夜間陣發(fā)性呼吸困難/心源性哮喘 機(jī)理： 迷走神經(jīng)興奮，心肌血供減少。小支氣管收縮，肺泡通氣減少 平臥位，下半身回心血量增加，肺淤血 呼吸中樞敏感性下降 臨床：通常表現(xiàn)，重癥表現(xiàn)2022-2-1531心源性呼吸困難：右心衰竭原因：肺心病、先心病、心包積液機(jī)理： 右心房和上腔靜脈壓力增加 血氧減少，酸性物質(zhì)增加 肝大胸

12、腹水致呼吸活動受限2022-2-1532中毒性呼吸困難 酸中毒：尿毒癥，糖尿病酮癥 原因與表現(xiàn)(Kussmauls呼吸) 急性感染與傳染病 藥物中毒：嗎啡，巴比妥 Cheyne-Stoke （潮式）呼吸 Biots（間停）呼吸 化學(xué)毒物：CO，亞硝酸鹽，氰化物，有機(jī)磷2022-2-1533 其他原因呼吸困難 神經(jīng)精神性顱腦疾?。汉粑盥?jié)律改變癔癥：呼吸淺快，嘆息樣呼吸 血液病重度貧血，高鐵血紅蛋白血癥缺血，休克2022-2-1534伴隨癥狀哮鳴音驟然發(fā)生單側(cè)胸痛發(fā)熱咳嗽、咳痰意識障礙2022-2-1535問診要點(diǎn)誘因起病急緩與體位、活動的關(guān)系伴隨癥狀其他疾?。焊哐獕海悄虿〉纫庾R障礙，顱腦

13、外傷2022-2-1536呼吸系統(tǒng)體格檢查呼吸系統(tǒng)體格檢查2022-2-1537體格檢查的方法? 視診 觸診 叩診 聽診2022-2-1538胸部部位包括? 前胸，側(cè)胸，和后胸。 檢查時盡量減少病人的體位變動2022-2-1539壁層胸膜胸部的體表標(biāo)志骨骼標(biāo)志骨骼標(biāo)志垂直線標(biāo)志垂直線標(biāo)志肺和胸膜的界肺和胸膜的界限限自然陷窩和解自然陷窩和解剖區(qū)域剖區(qū)域胸骨上切跡胸骨柄胸骨角肋骨肩胛骨前后正中線鎖骨中線腋前 中 后線肩胛線胸骨上窩鎖骨上 下窩肩胛上 下區(qū)肩胛間區(qū)肩胛區(qū)肺尖肺上 下 內(nèi) 外界葉間肺界臟層胸膜2022-2-1540胸部的體表標(biāo)志2022-2-1541 視診視診 舌和舌周圍部位 胸壁狀況

14、 呼吸運(yùn)動重點(diǎn)觀察重點(diǎn)觀察2022-2-1542 口唇顏色 口腔 面色 胸廓形狀 胸部損傷 呼吸頻率 模式細(xì)節(jié)觀察細(xì)節(jié)觀察2022-2-1543是否出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀呼吸窘迫的表現(xiàn)？a、 呼吸費(fèi)力 呼吸輔助肌參入呼吸，胸骨下陷回縮， 鼻翼煽動，胸部運(yùn)動不對稱或喘息呼吸b、 COPD征兆 喘息，多咳，縮唇呼吸，桶狀胸?；颊呦矚g坐著身 體前傾c、三凹征鎖骨上窩，胸骨上窩，肋間隙向內(nèi)凹陷2022-2-1544其他癥狀和體征杵狀指杵狀指頸靜脈怒張頸靜脈怒張毛細(xì)管充盈毛細(xì)管充盈2022-2-1545觸診重點(diǎn)是確定氣管位置評估胸廓運(yùn)動和觸覺語顫有無胸壁壓痛，皮下氣腫2022-2-1546叩診的重點(diǎn)？叩診范圍

15、： 整個胸腔 從一側(cè)到另一側(cè)，從前后到兩側(cè)胸腔對稱進(jìn)行。叩診的重點(diǎn)： 評估肺結(jié) 構(gòu)病變的情況J 膈肌移位情況 2022-2-15472022-2-15482022-2-1549叩診叩診法肺叩診區(qū)肺叩診音叩診敏感反應(yīng)2022-2-15502022-2-15512022-2-1552肺結(jié)構(gòu)病變情況肺結(jié)構(gòu)病變情況 胸腔積液胸腔積液 胸腔積氣胸腔積氣 肺組織實(shí)變肺組織實(shí)變叩診音的變化叩診音的變化清音：正常音濁音或?qū)嵰簦悍蝺?nèi)含氣量減少，胸膜滲出，血胸，肺實(shí)變，肺不張鼓音：氣胸過清音：肺張力減弱而含氣量增多，如肺氣腫，哮喘 2022-2-1553膈肌移位情況？進(jìn)行胸部叩診時，記錄吸氣末屏氣和呼氣末屏進(jìn)行胸

16、部叩診時，記錄吸氣末屏氣和呼氣末屏氣時的膈肌濁音界之間的位置，測量之間的距氣時的膈肌濁音界之間的位置，測量之間的距離即為膈肌移位值，離即為膈肌移位值，正常值正常值35cm。 膈肌移位降低：膈肌移位降低： 腹水腹水 肝腫大肝腫大 妊娠和肺氣腫妊娠和肺氣腫 肺移位增加：肺移位增加： 肺不張，胸膜滲出，膈肌麻痹肺不張，胸膜滲出，膈肌麻痹2022-2-1554叩診敏感反應(yīng) 通過叩診檢查胸膜的敏感性或有無疼痛。 叩診敏感、疼痛、咳嗽胸膜炎。 叩診敏感、疼痛肋骨骨折等其他疼痛性疾病。2022-2-1555肺部聽診聽診方法正常呼吸音病理性呼吸音2022-2-1556正常呼吸音肺泡呼吸音： 聲音類似于柔和的“夫夫”音，吸氣末最清楚。支氣管呼吸音： 聲音類似于將舌抬高呼出氣體時發(fā)出的“赫赫”音。2022-2-1557病理呼吸音啰音：伴隨呼吸活動而出現(xiàn)的附加音響。干啰音：支氣管粘膜腫脹、狹窄；支氣管內(nèi)有黏稠的分泌物。 類似哨音、笛音、飛箭音，吸氣末最清楚。見于支 氣管炎濕啰音：支氣管內(nèi)存在大量稀薄的分泌物；肺部有含液體的 空洞。類似水泡破裂音。捻發(fā)音：細(xì)微而均勻的噼啪音，類似于捻轉(zhuǎn)頭發(fā)