頸椎病的診斷與鑒別診斷復(fù)習(xí)進(jìn)程

1、頸椎病的診斷與鑒別診斷流行病學(xué)資料v頸部疼痛的發(fā)病率很高，在挪威每年有超過(guò)頸部疼痛的發(fā)病率很高，在挪威每年有超過(guò)1/3的人的人患頸痛，其中患頸痛，其中13.8持續(xù)持續(xù)6個(gè)月以上。個(gè)月以上。v研究者發(fā)現(xiàn)香港的大學(xué)教師中，有研究者發(fā)現(xiàn)香港的大學(xué)教師中，有60.5的教師在操的教師在操作電腦時(shí)頭部前傾，作電腦時(shí)頭部前傾，1年內(nèi)頸部疼痛發(fā)生率達(dá)年內(nèi)頸部疼痛發(fā)生率達(dá)46.7。 v2005年年10月，全國(guó)頸椎病學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)表的統(tǒng)計(jì)報(bào)月，全國(guó)頸椎病學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)表的統(tǒng)計(jì)報(bào)告表明：我國(guó)有告表明：我國(guó)有5000萬(wàn)至萬(wàn)至1.5億頸椎病患者；患者年億頸椎病患者；患者年齡呈現(xiàn)出低齡化趨勢(shì)，且發(fā)病率逐年提高齡呈現(xiàn)出低齡化趨

2、勢(shì)，且發(fā)病率逐年提高（7.3%13.7%），年齡最小者為），年齡最小者為7歲；辦公室職員、歲；辦公室職員、外科醫(yī)生、教師、刺繡工人、汽車(chē)司機(jī)、足球運(yùn)動(dòng)外科醫(yī)生、教師、刺繡工人、汽車(chē)司機(jī)、足球運(yùn)動(dòng)員、雜技演員等頸椎病的患病率比一般人群高員、雜技演員等頸椎病的患病率比一般人群高46倍。倍。二、病因病理二、病因病理 1中醫(yī)中醫(yī) 古籍中屬古籍中屬“痹證痹證”、“痿證痿證”、“癱證癱證”、“痙證痙證”和和“眩暈眩暈”等證，其病位主要在脊背等證，其病位主要在脊背和督脈，并可竄及四肢經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致項(xiàng)背和和督脈，并可竄及四肢經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致項(xiàng)背和四肢痹痛，或麻木，或無(wú)力。四肢痹痛，或麻木，或無(wú)力。 (1)氣血不足，肝腎

3、虧損氣血不足，肝腎虧損 (2)外邪入侵外邪入侵 (3)外傷及勞損外傷及勞損2西醫(yī)西醫(yī) (1)頸椎的退行性變頸椎的退行性變 (2)慢性勞損慢性勞損 不良的體位不良的體位 工作姿勢(shì)不良工作姿勢(shì)不良 不適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)和外傷。不適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)和外傷。 病理機(jī)制：病理機(jī)制： （1）生物力平衡理論）生物力平衡理論(動(dòng)力、靜力平衡）動(dòng)力、靜力平衡） （2）壓迫）壓迫 （3）體液因素）體液因素 內(nèi)皮素內(nèi)皮素()、血管緊張素血管緊張素增增多多 （4）自由基損傷）自由基損傷 （5）炎性介質(zhì)）炎性介質(zhì) 組織胺、白介素等組織胺、白介素等頸頸椎椎病病內(nèi)因內(nèi)因頸部先天性骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)頸部先天性骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)畸形，椎管狹窄，肥胖，

4、糖尿病畸形，椎管狹窄，肥胖，糖尿病 外因外因頸部急慢性損傷、風(fēng)寒侵頸部急慢性損傷、風(fēng)寒侵襲、環(huán)境潮濕，姿勢(shì)不良等襲、環(huán)境潮濕，姿勢(shì)不良等 繼發(fā)因素繼發(fā)因素頸椎骨關(guān)節(jié)的退行性變、椎間盤(pán)突頸椎骨關(guān)節(jié)的退行性變、椎間盤(pán)突出、關(guān)節(jié)囊松弛、韌帶肥厚和骨化等出、關(guān)節(jié)囊松弛、韌帶肥厚和骨化等 病 因v頸椎的退行性改變病 因v發(fā)育性頸椎管狹窄病理生理病理生理: : 由于頸椎位于較為固定的胸椎與有一定由于頸椎位于較為固定的胸椎與有一定重量的頭顱之間，活動(dòng)的幅度和頻繁程度重量的頭顱之間，活動(dòng)的幅度和頻繁程度比腰椎大，因而就更容易發(fā)生勞損，使頸比腰椎大，因而就更容易發(fā)生勞損，使頸椎椎間關(guān)節(jié)退變加快。椎間盤(pán)由于承擔(dān)著

5、椎椎間關(guān)節(jié)退變加快。椎間盤(pán)由于承擔(dān)著負(fù)重與屈伸活動(dòng)雙重功能，最先發(fā)生退行負(fù)重與屈伸活動(dòng)雙重功能，最先發(fā)生退行性改變。一般在性改變。一般在3030歲以后開(kāi)始退變，其順歲以后開(kāi)始退變，其順序?yàn)轭i序?yàn)轭i5-65-6、頸、頸6-76-7以及頸以及頸4-54-5。隨著年齡增。隨著年齡增長(zhǎng)，退變逐漸加重，但是這是一種生理性長(zhǎng)，退變逐漸加重，但是這是一種生理性的老化變性現(xiàn)象。如果變性超過(guò)了相應(yīng)的的老化變性現(xiàn)象。如果變性超過(guò)了相應(yīng)的年齡范圍，就成為病理性改變。年齡范圍，就成為病理性改變。病 理v頸椎間盤(pán)退變v椎體邊緣骨刺形成病 理v頸椎其他部位退變 -小關(guān)節(jié)、黃韌帶、鉤椎關(guān)節(jié)增生、前縱韌帶和后縱韌帶、項(xiàng)韌帶和

6、頸部肌肉三、證候分型 中醫(yī)癥候分類(lèi)：中醫(yī)癥候分類(lèi)：風(fēng)寒濕型：風(fēng)寒濕型：頸、肩、上肢串痛麻木，以痛為主，頸、肩、上肢串痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)。頭有沉重感，頸部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。氣滯血瘀：氣滯血瘀：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴肢體麻木。舌質(zhì)暗，脈弦。肢體麻木。舌質(zhì)暗，脈弦。痰濕阻絡(luò)：痰濕阻絡(luò)：頭暈?zāi)垦?，頭痛如裹，四肢麻木不頭暈?zāi)垦＃^痛如裹，四肢麻木不仁，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。仁，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。肝腎不足：肝腎不足：眩暈頭痛，耳聾耳鳴，失眠多夢(mèng)，眩暈頭痛

7、，耳聾耳鳴，失眠多夢(mèng)，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少津，脈弦。肢體麻木，面紅目赤。舌紅少津，脈弦。氣血虧虛：氣血虧虛：頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脈細(xì)弱。四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脈細(xì)弱。辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)辨新久虛實(shí)，病初以邪實(shí)為主。病久入深，辨新久虛實(shí)，病初以邪實(shí)為主。病久入深，氣血虧耗，肝腎虛損，而痰瘀諸邪未能去，氣血虧耗，肝腎虛損，而痰瘀諸邪未能去，為正虛邪實(shí)之證。為正虛邪實(shí)之證。辨體質(zhì)辨體質(zhì) ，陽(yáng)虛者、陰血不足。陽(yáng)虛者、陰血不足。識(shí)病邪特點(diǎn)識(shí)病邪特點(diǎn) ，風(fēng)、寒、濕、熱、痰。風(fēng)、寒、濕、熱、痰。痰瘀互結(jié)痰瘀互結(jié)，是頸椎病中后期的

8、一種病機(jī)。是頸椎病中后期的一種病機(jī)。頸椎病頸椎病軟組織型軟組織型頸椎病頸椎病神經(jīng)根型神經(jīng)根型頸椎病頸椎病脊髓型脊髓型頸椎病頸椎病椎動(dòng)脈型椎動(dòng)脈型頸椎病頸椎病交感型交感型頸椎病頸椎病各型頸椎病特點(diǎn)分分型型發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)物理檢查物理檢查影像學(xué)表影像學(xué)表現(xiàn)現(xiàn)軟軟組組織織型型年輕、女性好發(fā)，頸椎年輕、女性好發(fā)，頸椎過(guò)伸或過(guò)屈，頸項(xiàng)部某過(guò)伸或過(guò)屈，頸項(xiàng)部某些肌肉、韌帶、神經(jīng)受些肌肉、韌帶、神經(jīng)受到牽張或壓迫所致。多到牽張或壓迫所致。多在夜間或晨起時(shí)發(fā)病，在夜間或晨起時(shí)發(fā)病，有自然緩解和反復(fù)發(fā)作有自然緩解和反復(fù)發(fā)作的傾向。的傾向。頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，可頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，可有整個(gè)肩背疼痛發(fā)板，有

9、整個(gè)肩背疼痛發(fā)板，頸部活動(dòng)受限或強(qiáng)迫頸部活動(dòng)受限或強(qiáng)迫體位。少數(shù)患者可出體位。少數(shù)患者可出現(xiàn)反射性肩臂手疼痛、現(xiàn)反射性肩臂手疼痛、脹麻脹麻頸椎活動(dòng)受限，頸椎活動(dòng)受限，頸椎旁肌、胸頸椎旁肌、胸1 1胸胸7 7椎旁或斜椎旁或斜方肌、胸鎖乳突方肌、胸鎖乳突肌壓痛，岡上肌、肌壓痛，岡上肌、岡下肌也可有壓岡下肌也可有壓痛痛 可有頸椎曲度變可有頸椎曲度變直。功能位片直。功能位片（過(guò)屈、過(guò)伸位（過(guò)屈、過(guò)伸位片）可見(jiàn)頸椎節(jié)片）可見(jiàn)頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定。段性不穩(wěn)定。神神經(jīng)經(jīng)根根型型椎間盤(pán)突出、關(guān)節(jié)突移椎間盤(pán)突出、關(guān)節(jié)突移位、骨質(zhì)增生等原因在位、骨質(zhì)增生等原因在椎管內(nèi)或椎間孔處刺激椎管內(nèi)或椎間孔處刺激和壓迫頸神經(jīng)根所

10、致。和壓迫頸神經(jīng)根所致。是臨床上最常見(jiàn)的類(lèi)型，是臨床上最常見(jiàn)的類(lèi)型，好發(fā)于頸好發(fā)于頸5 56 6和頸和頸6 67 7間隙。多見(jiàn)于間隙。多見(jiàn)于30305050歲歲者。者。頸痛、發(fā)僵，患肢沉頸痛、發(fā)僵，患肢沉重、疼痛、麻木、肌重、疼痛、麻木、肌肉萎縮。疼痛和麻木肉萎縮。疼痛和麻木沿著受累神經(jīng)根的走沿著受累神經(jīng)根的走行和支配區(qū)放射。頸行和支配區(qū)放射。頸部活動(dòng)、咳嗽、噴嚏、部活動(dòng)、咳嗽、噴嚏、用力及深呼吸等，可用力及深呼吸等，可以造成癥狀的加重。以造成癥狀的加重。 患側(cè)頸部肌肉緊患側(cè)頸部肌肉緊張僵直，棘突、張僵直，棘突、棘突旁、肩胛骨棘突旁、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣以及受累內(nèi)側(cè)緣以及受累神經(jīng)根所支配的神經(jīng)根所支配

11、的肌肉壓痛。壓頭肌肉壓痛。壓頭試驗(yàn)及臂叢神經(jīng)試驗(yàn)及臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（）牽拉試驗(yàn)（）頸椎生理曲度異頸椎生理曲度異常、椎間孔狹窄、常、椎間孔狹窄、鉤椎關(guān)節(jié)增生等鉤椎關(guān)節(jié)增生等 脊脊髓髓型型脊髓受到壓迫或刺激而脊髓受到壓迫或刺激而出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射障礙，特別是出現(xiàn)雙下障礙，特別是出現(xiàn)雙下肢的肌力減弱是診斷脊肢的肌力減弱是診斷脊髓型頸椎病的重要依據(jù)。髓型頸椎病的重要依據(jù)。以以40406060歲的中年人多歲的中年人多見(jiàn)。見(jiàn)。下肢無(wú)力、抬步沉重，肢下肢無(wú)力、抬步沉重，肢體麻木，部分患者出現(xiàn)膀體麻木，部分患者出現(xiàn)膀胱和直腸功能障礙，性功胱和直腸功能障礙，性功能減退。能減退。 患上肢或軀

12、干部出患上肢或軀干部出現(xiàn)節(jié)段性分布的淺現(xiàn)節(jié)段性分布的淺感覺(jué)障礙區(qū)，深感感覺(jué)障礙區(qū)，深感覺(jué)多正常，肌力下覺(jué)多正常，肌力下降，肌張力增高，降，肌張力增高，早期腱反射活躍，早期腱反射活躍，后期減弱和消失。后期減弱和消失。 椎管有效矢狀椎管有效矢狀徑減小、椎體徑減小、椎體后緣明顯骨贅后緣明顯骨贅形成、后縱韌形成、后縱韌帶骨化等征象帶骨化等征象 椎椎動(dòng)動(dòng)脈脈型型椎動(dòng)脈遭受刺激或壓迫，椎動(dòng)脈遭受刺激或壓迫，而造成以椎而造成以椎- -基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈供血不全為主要特征的供血不全為主要特征的癥候群。癥候群。發(fā)作性眩暈，有時(shí)伴隨惡發(fā)作性眩暈，有時(shí)伴隨惡心、嘔吐、耳鳴或聽(tīng)力下心、嘔吐、耳鳴或聽(tīng)力下降，下肢突然無(wú)力

13、猝倒，降，下肢突然無(wú)力猝倒，意識(shí)清醒。偏頭痛，偶有意識(shí)清醒。偏頭痛，偶有肢體麻木、感覺(jué)異常肢體麻木、感覺(jué)異常患者頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)患者頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)時(shí)頭暈或耳鳴加重，時(shí)頭暈或耳鳴加重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)猝倒嚴(yán)重者可出現(xiàn)猝倒椎間隙狹窄，椎間隙狹窄，鉤椎關(guān)節(jié)增生，鉤椎關(guān)節(jié)增生，斜位片椎間孔斜位片椎間孔狹小，頸椎節(jié)狹小，頸椎節(jié)段性不穩(wěn)。段性不穩(wěn)。交交感感型型椎間盤(pán)退變或外力作用椎間盤(pán)退變或外力作用導(dǎo)致頸椎出現(xiàn)節(jié)段性不導(dǎo)致頸椎出現(xiàn)節(jié)段性不穩(wěn)定，從而對(duì)頸部的交穩(wěn)定，從而對(duì)頸部的交感神經(jīng)節(jié)以及頸椎周?chē)猩窠?jīng)節(jié)以及頸椎周?chē)慕桓猩窠?jīng)末梢造成刺的交感神經(jīng)末梢造成刺激，產(chǎn)生交感神經(jīng)功能激，產(chǎn)生交感神經(jīng)功能紊亂。紊亂。如頭暈、

14、頭痛、記憶力如頭暈、頭痛、記憶力減退、注意力不易。眼減退、注意力不易。眼脹、干澀、視物不清。脹、干澀、視物不清。耳鳴、聽(tīng)力下降、鼻塞、耳鳴、聽(tīng)力下降、鼻塞、咽部異物感。惡心、嘔咽部異物感。惡心、嘔吐、腹脹。心悸、胸悶。吐、腹脹。心悸、胸悶。面部或某一肢體多汗、面部或某一肢體多汗、無(wú)汗。無(wú)汗。頸部活動(dòng)多正常，頸部活動(dòng)多正常，有棘突位移征、頸有棘突位移征、頸椎棘突間或椎旁小椎棘突間或椎旁小關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織壓痛等。壓痛等。椎間隙狹窄，椎間隙狹窄，鉤椎關(guān)節(jié)增生，鉤椎關(guān)節(jié)增生，頸椎節(jié)段性不頸椎節(jié)段性不穩(wěn)。穩(wěn)。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)v臨床表現(xiàn)與X線(xiàn)片所見(jiàn)均符合頸椎病患者可以確診v具有典型頸椎病的臨床

15、表現(xiàn)，而X線(xiàn)片尚未有異常變化者，應(yīng)在排除其它疾病的前提下，診斷為頸椎病v對(duì)臨床上無(wú)癥狀和體征，僅是X線(xiàn)片上出現(xiàn)異常者，不應(yīng)診斷為頸椎病。但要對(duì)X線(xiàn)片上的異常所見(jiàn)加以描述五、鑒別診斷五、鑒別診斷神經(jīng)根型頸椎病應(yīng)與下列疾病相鑒別神經(jīng)根型頸椎病應(yīng)與下列疾病相鑒別v風(fēng)濕性或慢性勞損性頸肩痛風(fēng)濕性或慢性勞損性頸肩痛，包括肩關(guān)節(jié)，包括肩關(guān)節(jié)周?chē)?、?xiàng)部肌筋膜炎等。這些疾病均有周?chē)?、?xiàng)部肌筋膜炎等。這些疾病均有頸肩疼痛、頸部活動(dòng)受限和手臂麻木，但頸肩疼痛、頸部活動(dòng)受限和手臂麻木，但無(wú)反射性疼痛，麻木區(qū)不按神經(jīng)區(qū)分布，無(wú)反射性疼痛，麻木區(qū)不按神經(jīng)區(qū)分布，痛點(diǎn)局部封閉后，癥狀可明顯好轉(zhuǎn)。痛點(diǎn)局部封閉后，癥狀可

16、明顯好轉(zhuǎn)。v胸廓出口綜合征：胸廓出口綜合征：有上臂麻木不適并向手有上臂麻木不適并向手部反射，檢查鎖骨上窩有壓痛。頭后仰試部反射，檢查鎖骨上窩有壓痛。頭后仰試驗(yàn)與上肢過(guò)度外展試驗(yàn)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。驗(yàn)與上肢過(guò)度外展試驗(yàn)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。脊髓型頸椎病應(yīng)與下列疾病相鑒別脊髓型頸椎病應(yīng)與下列疾病相鑒別v頸段脊髓腫瘤頸段脊髓腫瘤 鑒別點(diǎn)：鑒別點(diǎn)：X線(xiàn)平片顯線(xiàn)平片顯示椎間孔擴(kuò)大，椎體或椎弓破壞；脊示椎間孔擴(kuò)大，椎體或椎弓破壞；脊髓碘油造影，可顯示梗阻部造影劑呈倒杯髓碘油造影，可顯示梗阻部造影劑呈倒杯狀，脊椎穿刺奎氏試驗(yàn)陰性；在完全狀，脊椎穿刺奎氏試驗(yàn)陰性；在完全梗阻的病例，腦脊液呈黃色，易凝固，蛋梗阻的病例

17、，腦脊液呈黃色，易凝固，蛋白含量增高。白含量增高。椎動(dòng)脈型頸椎病應(yīng)與下列疾病鑒別椎動(dòng)脈型頸椎病應(yīng)與下列疾病鑒別v美尼爾氏癥美尼爾氏癥 由內(nèi)耳的淋巴代謝失調(diào)，致使由內(nèi)耳的淋巴代謝失調(diào)，致使內(nèi)耳末梢感受器缺氧和變性所致。鑒別點(diǎn)：內(nèi)耳末梢感受器缺氧和變性所致。鑒別點(diǎn)：發(fā)病與大腦機(jī)能失調(diào)（包括過(guò)度疲勞、睡發(fā)病與大腦機(jī)能失調(diào)（包括過(guò)度疲勞、睡眠不足、情緒波動(dòng)）有關(guān)，而不是由于頸眠不足、情緒波動(dòng)）有關(guān)，而不是由于頸部的活動(dòng)所誘發(fā)。部的活動(dòng)所誘發(fā)。v內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈栓塞內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈栓塞 突然發(fā)生耳鳴、耳聾及眩暈，突然發(fā)生耳鳴、耳聾及眩暈，癥狀嚴(yán)重而且持續(xù)不減。癥狀嚴(yán)重而且持續(xù)不減。交感神經(jīng)型頸椎病應(yīng)與冠狀動(dòng)脈供血不足交感神經(jīng)型頸椎病應(yīng)與冠狀動(dòng)脈供血不足（及其他內(nèi)科疾?。┫噼b別（