糖尿病是由多種原因引起胰島素分泌或作用的缺陷

1、 第七節(jié)第七節(jié) 糖尿病糖尿病一、概述一、概述 糖尿病是由多種原因引起胰島糖尿病是由多種原因引起胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同素分泌或作用的缺陷，或兩者同時(shí)存在而引起的以慢性高血糖為時(shí)存在而引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。特征的代謝紊亂。 患病率患病率：3.21%3.21%二、分類二、分類 1 1型糖尿?。盒吞悄虿。簐胰島胰島B B細(xì)胞破壞，引起胰島素絕對細(xì)胞破壞，引起胰島素絕對缺乏；缺乏；v多發(fā)生于青少年；多發(fā)生于青少年；v癥狀較明顯；癥狀較明顯；v有自發(fā)性酮癥酸中毒傾向；有自發(fā)性酮癥酸中毒傾向；v依賴胰島素維持生命。依賴胰島素維持生命。2 2型糖尿?。盒吞悄虿。簐胰島素抵抗和胰島素分泌

2、缺陷；胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷；v多見于中老年；多見于中老年；v起病緩慢，癥狀較輕或卻如；起病緩慢，癥狀較輕或卻如；v某些誘因下可發(fā)生酮癥酸中毒或某些誘因下可發(fā)生酮癥酸中毒或 高滲性昏迷；高滲性昏迷；v飲食、藥物治療，效果不佳時(shí)可飲食、藥物治療，效果不佳時(shí)可用胰島素控制高血糖。用胰島素控制高血糖。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（一）糖代謝異常的表現(xiàn)（一）糖代謝異常的表現(xiàn)（1 1）典型癥狀：）典型癥狀： “ “三多一少三多一少” 多尿、多飲、多食和體重減輕；多尿、多飲、多食和體重減輕；（2 2） 軟弱、乏力；軟弱、乏力；（3 3）皮膚瘙癢；）皮膚瘙癢；（4 4）餐后反應(yīng)性低血糖；）餐后反應(yīng)性低血糖；

3、（5 5）視物模糊。）視物模糊。（二）并發(fā)癥（二）并發(fā)癥 1.1.急性代謝并發(fā)癥急性代謝并發(fā)癥（1 1）酮癥酸中毒）酮癥酸中毒 1 1）病理生理：胰島素缺乏和胰島）病理生理：胰島素缺乏和胰島素拮抗激素增加，導(dǎo)致糖尿病患素拮抗激素增加，導(dǎo)致糖尿病患者脂肪分解增加，產(chǎn)生酮體（乙者脂肪分解增加，產(chǎn)生酮體（乙酰乙酸、酰乙酸、羥丁酸、丙酮）。羥丁酸、丙酮）。 2 2）誘因：）誘因： 胰島素使用不當(dāng)；胰島素使用不當(dāng)； 嚴(yán)重感染；嚴(yán)重感染； 急性應(yīng)激狀態(tài)；急性應(yīng)激狀態(tài)； 手術(shù)、妊娠和分娩等。手術(shù)、妊娠和分娩等。3 3）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn) 糖尿病癥狀加重；糖尿病癥狀加重；酮癥酸中毒癥狀：惡心、嘔吐、酮癥酸中毒

4、癥狀：惡心、嘔吐、 呼吸深大、有爛蘋果味、腹痛等；呼吸深大、有爛蘋果味、腹痛等；脫水征。脫水征。4 4）化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查 尿酮體、尿糖強(qiáng)陽性；尿酮體、尿糖強(qiáng)陽性；血糖在血糖在16.716.733.3mmol/L33.3mmol/L；COCO2 2結(jié)合力下降，結(jié)合力下降，9mmol/L155mmol/L155mmol/L血滲透壓多在血滲透壓多在350mmol/L350mmol/L以上。以上。 2.2.感染感染v癤、癰是糖尿病的常見感染；癤、癰是糖尿病的常見感染；v細(xì)菌性陰道炎是女性病人的常見并細(xì)菌性陰道炎是女性病人的常見并發(fā)癥；發(fā)癥；v結(jié)核往往見于血糖控制很差的病人結(jié)核往往見于血糖控制很差的病人

5、v女病人易發(fā)生腎盂腎炎和膀胱炎，女病人易發(fā)生腎盂腎炎和膀胱炎，3.3.慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥（1 1）大血管病變：主要累及）大血管病變：主要累及主動主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、肢體外周動脈肢體外周動脈等等 ，形成動脈粥樣，形成動脈粥樣硬化，發(fā)生冠心病、腦血管意外硬化，發(fā)生冠心病、腦血管意外和下肢壞疽等。和下肢壞疽等。（2 2）微血管病變：是糖尿病特異性）微血管病變：是糖尿病特異性病變，其中最重要的病變?yōu)椴∽?，其中最重要的病變?yōu)樘悄虿√悄虿∧I病和視網(wǎng)膜病。腎病和視網(wǎng)膜病。（3 3）神經(jīng)病變：以神經(jīng)病變：以周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變最最多，常是老年人首先出現(xiàn)的癥狀，

6、多，常是老年人首先出現(xiàn)的癥狀， 最先出現(xiàn)的癥狀是最先出現(xiàn)的癥狀是肢端感覺異肢端感覺異常常，為，為對稱性分布對稱性分布。（4 4）眼部病變：白內(nèi)障、青光）眼部病變：白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體炎眼、屈光改變、虹膜睫狀體炎等。等。四、實(shí)驗(yàn)室檢查四、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）尿糖測定（一）尿糖測定 尿糖定性：為診斷的依據(jù)之一，尿糖定性：為診斷的依據(jù)之一， 尿糖陰性不能排除糖尿病的可能。尿糖陰性不能排除糖尿病的可能。（二）血糖（二）血糖 空腹及餐后血糖增高是診斷空腹及餐后血糖增高是診斷糖尿病的主要依據(jù)，是判斷病情糖尿病的主要依據(jù)，是判斷病情 和控制情況的主要指標(biāo)。和控制情況的主要指標(biāo)。 3.93.95.

7、6mmol/L5.6mmol/L（7070100mg/dl100mg/dl）（三）口服（三）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTTOGTT） 適應(yīng)證適應(yīng)證：可疑糖尿病患者、空腹或：可疑糖尿病患者、空腹或 餐后血糖未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。餐后血糖未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。 方法方法：前日晚餐后禁食，清晨：前日晚餐后禁食，清晨4 4點(diǎn)點(diǎn)抽血抽血2ml2ml，口服葡萄糖粉，口服葡萄糖粉100g100g，抽，抽 4 4次血。次血。（四）（四）GHbAGHbA1 1和和FAFA測定測定 分別反映取血前分別反映取血前4 41212周和近周和近 2 23 3周血糖；是病情監(jiān)測指標(biāo)。周血糖；是病情監(jiān)測指標(biāo)。五、診斷要點(diǎn)五

8、、診斷要點(diǎn)1.1.目前已被目前已被WHOWHO接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)接受的診斷標(biāo)準(zhǔn) 要點(diǎn)如下：要點(diǎn)如下：（1 1）有糖尿病癥狀）有糖尿病癥狀 + + 隨機(jī)血糖隨機(jī)血糖 11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）或）或（2 2）有糖尿病癥狀）有糖尿病癥狀+ FPG+ FPG 7.0mmol/L 7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）或）或（3 3）有糖尿病癥狀）有糖尿病癥狀+OGTT+OGTT時(shí)時(shí) 2-HPG11.1mmol/L2-HPG11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl） 時(shí)可診斷糖尿病。時(shí)可診斷糖尿病。六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn) 綜

9、合治療原則綜合治療原則：強(qiáng)調(diào)早期、長期、：強(qiáng)調(diào)早期、長期、 綜合及治療措施個(gè)別化。綜合及治療措施個(gè)別化。 治療目標(biāo)治療目標(biāo)：通過控制血糖達(dá)到或通過控制血糖達(dá)到或接近正常水平，實(shí)現(xiàn)降低糖尿病病接近正常水平，實(shí)現(xiàn)降低糖尿病病人死亡率，減輕糖尿病癥狀，人死亡率，減輕糖尿病癥狀，防止防止和延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生，提高糖和延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生，提高糖尿病病人生存質(zhì)量的目標(biāo)。尿病病人生存質(zhì)量的目標(biāo)。 綜合治療的內(nèi)容綜合治療的內(nèi)容 : : 糖尿病教育；糖尿病教育； 良好的飲食、運(yùn)動治療；良好的飲食、運(yùn)動治療； 合理應(yīng)用口服降糖藥；合理應(yīng)用口服降糖藥； 必要時(shí)注射胰島素；必要時(shí)注射胰島素； 系統(tǒng)監(jiān)測血糖及并發(fā)癥

10、。系統(tǒng)監(jiān)測血糖及并發(fā)癥。1.1.飲食治療飲食治療（1 1）飲食治療的意義）飲食治療的意義是各型糖尿病治療和各種治療方是各型糖尿病治療和各種治療方 法的基礎(chǔ)措施；法的基礎(chǔ)措施；對對1 1型糖尿病患者來說，有利于控型糖尿病患者來說，有利于控 制高血糖和防止低血糖的發(fā)生；制高血糖和防止低血糖的發(fā)生；對對2 2型糖尿病患者，有利于減輕型糖尿病患者，有利于減輕 體重、改善高血糖、脂代謝紊亂和體重、改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降血糖藥物劑量。高血壓，減少降血糖藥物劑量。（2 2）飲食治療的目的）飲食治療的目的 減輕胰島負(fù)荷；減輕胰島負(fù)荷； 維持理想體重；維持理想體重； 保障營養(yǎng)均衡；保障營養(yǎng)均衡；

11、 預(yù)防并發(fā)癥。預(yù)防并發(fā)癥。（3 3）飲食治療的原則）飲食治療的原則 控制總熱量；控制總熱量；合理搭配營養(yǎng)素合理搭配營養(yǎng)素 每日分每日分3 3餐或在總熱量不變的基餐或在總熱量不變的基 礎(chǔ)上礎(chǔ)上3 3餐餐+2+2次加餐。次加餐。2.2.運(yùn)動療法運(yùn)動療法（1 1）運(yùn)動的意義及目的）運(yùn)動的意義及目的 增加胰島素敏感性；增加胰島素敏感性； 改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)；改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)； 控制體重；控制體重； 提高病人的身體素質(zhì)。提高病人的身體素質(zhì)。（2 2）運(yùn)動方式）運(yùn)動方式 有規(guī)律、長期堅(jiān)持、中等量有規(guī)律、長期堅(jiān)持、中等量 的體育活動。的體育活動。（3 3）運(yùn)動注意事項(xiàng)）運(yùn)動注意事項(xiàng) 宜餐后進(jìn)行，忌空腹運(yùn)動

12、，尤宜餐后進(jìn)行，忌空腹運(yùn)動，尤 1 1型糖尿病人應(yīng)注意；型糖尿病人應(yīng)注意；有大血管和微血管并發(fā)癥者應(yīng)在有大血管和微血管并發(fā)癥者應(yīng)在 醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動；醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動；胰島功能很差者，應(yīng)先給予胰島胰島功能很差者，應(yīng)先給予胰島 素治療后再開始運(yùn)動。素治療后再開始運(yùn)動。3.3.口服降糖藥物治療口服降糖藥物治療 （1 1）磺脲類藥物）磺脲類藥物 常用藥常用藥：格列苯脲、格列吡嗪、：格列苯脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮格列齊特、格列喹酮 使用方法：使用方法：餐前餐前1/2h1/2h服用效最服用效最佳；根據(jù)病情和病人特點(diǎn)從最小佳；根據(jù)病情和病人特點(diǎn)從最小劑量開始治療。劑量開始治療。 副作用副作用：

13、最主要為低血糖，與：最主要為低血糖，與適應(yīng)癥選擇不當(dāng)、劑量過大、病適應(yīng)癥選擇不當(dāng)、劑量過大、病人肝腎功能不全有關(guān)。人肝腎功能不全有關(guān)。 （2 2）雙胍類藥物）雙胍類藥物 適應(yīng)證適應(yīng)證： 肥胖或超重的肥胖或超重的2 2型糖尿病患者除型糖尿病患者除 飲食、運(yùn)動治療之外的首選飲食、運(yùn)動治療之外的首選 治療；治療；1 1型糖尿病患者在有足夠的胰島型糖尿病患者在有足夠的胰島 素替代時(shí)；素替代時(shí)； 與磺脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用。與磺脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用。 用法用法： 甲福明（二甲雙胍）：每日甲福明（二甲雙胍）：每日 5005001500mg1500mg，分，分2 23 3次服。次服。 禁忌禁忌： 肝腎功能不良者、心衰

14、、缺氧肝腎功能不良者、心衰、缺氧者禁用；老年慎用。者禁用；老年慎用。（3 3）新型促胰島素分泌劑）新型促胰島素分泌劑 瑞格列奈、瑞格列奈、那格列奈那格列奈 4.4.胰島素治療胰島素治療（1 1）適應(yīng)證）適應(yīng)證 1 1型糖尿??；型糖尿病； 糖尿病有急性代謝并發(fā)癥時(shí)；糖尿病有急性代謝并發(fā)癥時(shí)； 糖尿病合并嚴(yán)重感染，消耗性疾糖尿病合并嚴(yán)重感染，消耗性疾 病，心、腦、肝、腎疾患，嚴(yán)重病，心、腦、肝、腎疾患，嚴(yán)重 糖尿病慢性并發(fā)癥時(shí)；糖尿病慢性并發(fā)癥時(shí)；糖尿病患者在手術(shù)應(yīng)激狀況時(shí)；糖尿病患者在手術(shù)應(yīng)激狀況時(shí)；妊娠和分娩；妊娠和分娩； 2 2型糖尿病飲食、運(yùn)動、口服型糖尿病飲食、運(yùn)動、口服 藥效果不好；藥

15、效果不好； 全胰切除后繼發(fā)性糖尿病。全胰切除后繼發(fā)性糖尿病。（2 2）胰島素種類與制劑）胰島素種類與制劑v按作用時(shí)間分超短、短、中、長按作用時(shí)間分超短、短、中、長效胰島素；效胰島素； v按制劑純度分標(biāo)準(zhǔn)品與高純度胰按制劑純度分標(biāo)準(zhǔn)品與高純度胰島素；島素； v按來源分動物按來源分動物- -?；蜇i胰島素和基?；蜇i胰島素和基因工程合成的人胰島素。因工程合成的人胰島素。 （3 3）用法）用法 胰島素替代治療主要采用皮下胰島素替代治療主要采用皮下 注射；注射；注射次數(shù)：注射次數(shù)：v1 1型糖尿病最好每日注射型糖尿病最好每日注射2 23 34 4次次v2 2型糖尿病多注射型糖尿病多注射1 12 2次，次，

16、v使用胰島素泵可模擬生理性胰島素使用胰島素泵可模擬生理性胰島素 分泌，多次少量注射；分泌，多次少量注射；短效胰島素餐前短效胰島素餐前1/2h1/2h注射，主注射，主 要控制餐后高血糖；要控制餐后高血糖；使用中或長效胰島素模擬基礎(chǔ)胰使用中或長效胰島素模擬基礎(chǔ)胰 島素分泌；島素分泌； 每隔數(shù)天根據(jù)血、尿糖結(jié)果調(diào)每隔數(shù)天根據(jù)血、尿糖結(jié)果調(diào) 整劑量。整劑量。（4 4）副作用：）副作用： 最常見為低血糖；最常見為低血糖； 其次為過敏反應(yīng)，以皮疹多見。其次為過敏反應(yīng)，以皮疹多見。 5.5.糖尿病酮癥酸中毒的治療糖尿病酮癥酸中毒的治療（1 1）補(bǔ)液）補(bǔ)液 補(bǔ)液量補(bǔ)液量：第：第1 1個(gè)個(gè)2424小時(shí)補(bǔ)液小時(shí)補(bǔ)

17、液 400040005000ml5000ml； 速度速度：先快后慢，頭：先快后慢，頭2 24 4小時(shí)輸小時(shí)輸 注注1000ml1000ml2000ml2000ml； 補(bǔ)液種類補(bǔ)液種類：開始使用生理鹽水，：開始使用生理鹽水， 血糖在血糖在13.9mmol/L13.9mmol/L（250mg/dl250mg/dl） 以下時(shí)改用以下時(shí)改用5%5%葡萄糖液。葡萄糖液。（2 2）胰島素治療）胰島素治療 小劑量胰島素小劑量胰島素0.1u/kg/h0.1u/kg/h注射，注射， 血糖以每小時(shí)下降血糖以每小時(shí)下降3.93.96.1mmol/L6.1mmol/L 為宜。為宜。（3 3）糾正酸中毒糾正酸中毒血血p

18、H7.1pH7.1，血，血HCOHCO- -3 35mmol/L155mmol/L155mmol/L；血；血 滲透壓滲透壓350mmol/L350mmol/L時(shí)使用時(shí)使用 4.5%4.5%鹽水補(bǔ)液。鹽水補(bǔ)液。（3 3）胰島素：用法同）胰島素：用法同DKADKA。（4 4）注意腦水腫的發(fā)生。）注意腦水腫的發(fā)生。七、護(hù)理診斷及措施七、護(hù)理診斷及措施（一）營養(yǎng)失調(diào)（一）營養(yǎng)失調(diào) 1.1.飲食護(hù)理飲食護(hù)理（1 1）制定總熱量）制定總熱量 1 1）算出理想體重：）算出理想體重： 理想體重（理想體重（kgkg） = =身高（身高（cmcm）-105-105 2 2）計(jì)算每日所需總熱量）計(jì)算每日所需總熱量

19、v休息狀態(tài)：休息狀態(tài)：252530kcal/kg.d 30kcal/kg.d （105105125.5kJ/kg.d125.5kJ/kg.d）；）；v輕體力勞動：輕體力勞動：303035 kcal/kg.d35 kcal/kg.d （125.5125.5146 kJ/kg.d146 kJ/kg.d）；）；v中體力勞動：中體力勞動：353540 kcal/kg.d40 kcal/kg.d （4646167 kJ/kg.d167 kJ/kg.d）；）；v重體力勞動重體力勞動40 kcal/kg.d40 kcal/kg.d （167 kJ/kg.d167 kJ/kg.d）。）。v兒童、孕婦、乳母、營

20、養(yǎng)不良、兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、消瘦伴有消耗性疾病者，應(yīng)酌情消瘦伴有消耗性疾病者，應(yīng)酌情增加。增加。v肥胖者應(yīng)酌情減少。肥胖者應(yīng)酌情減少。 （2 2）碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪）碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪 的分配的分配 1 1）碳水化合物碳水化合物：占總熱量的：占總熱量的 50%50%60%60%，提倡用粗制米、面、，提倡用粗制米、面、 一定的雜糧。一定的雜糧。2 2）蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)：15%15%。 v成人：成人：0.80.81.2g/kg.d 1.2g/kg.d v兒童及需要增加熱量者：兒童及需要增加熱量者： 1.51.52.0 g/kg.d2.0 g/kg.dv 糖尿病腎病，腎功能正常者：糖

21、尿病腎病，腎功能正常者： 0.8 g/kg.d0.8 g/kg.d v血尿素氮升高者：血尿素氮升高者： 0.6 g/kg.d0.6 g/kg.d 3 3）脂肪脂肪：占總熱量的：占總熱量的30%30%。 （3 3）每餐熱量的合理分配）每餐熱量的合理分配 根據(jù)病人的生活習(xí)慣、病情和根據(jù)病人的生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療的需要進(jìn)行安排。配合藥物治療的需要進(jìn)行安排。每日三餐分配為每日三餐分配為1/51/5、2/52/5、2/52/5或或1/31/3、1/31/3、1/31/3。 （4 4）注意事項(xiàng)）注意事項(xiàng) 嚴(yán)格定時(shí)進(jìn)食、控制總熱量，嚴(yán)格定時(shí)進(jìn)食、控制總熱量，嚴(yán)格限制各種甜食，保持大便通嚴(yán)格限制各種甜食，保持大便通暢，每周定期測量體重一次。暢，每周定期測量體重一次。2.2.休息與運(yùn)動休息與運(yùn)動3.3.降糖藥的護(hù)理降糖藥的護(hù)理 4. 4.胰島素治療護(hù)理