型糖尿病病程記錄模板

1、入院記錄姓名XXX籍貫 XX省XX縣（市）性別X性住址XXX年齡X歲工作單位XXX婚姻X婚入院日期2015年01月 18 日 17:00時(shí)民族X族病史采集日期2015年01月 18 日 17:00時(shí)職業(yè)XX病史陳述者本人可靠程度：可靠過敏史XXX記錄日期2015年01月 18 日 17:30時(shí)主訴：多飲多尿消瘦二十年、眼霧伴手腳麻木刺痛1年現(xiàn)病史：患者于二十年前無明顯誘因下岀現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯晚左右，當(dāng)時(shí)無排尿困難，無尿路刺 激癥狀，體重/10次增多，飯量大增，夜尿頻多，平均公斤，查血糖偏高，診斷糖尿病，曾服消 渴丸治療，未 5070公斤，現(xiàn)約由90公斤漸降至，BUN

2、15mmol/l ，白蛋白丨，總蛋白丨mmol/l 監(jiān)測(cè)血糖，控制情況不詳。昨測(cè)空腹血糖型糖尿以上，改用胰島素降糖，門診擬以“ 2，mmol/l ，隨機(jī)血糖30mmol/lCr259umol/l睡眠極差。雙下肢浮腫，年前患者岀現(xiàn)食物模糊、四肢麻木、刺痛，1病"收住院。病程中于但無胸悶、心悸，無頭暈、頭痛，無乏力、倦怠，飲食、大小便正常。既往史：否認(rèn)“冠心病、高血壓”病史。否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史。否 認(rèn)有藥物及食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史、輸血史。預(yù)防接種史不詳。吸毒等不良嗜好。吸 煙、居住及生活環(huán)境良好。無酗酒、個(gè)人史：個(gè)人史：岀生并長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)到過疫區(qū)。否認(rèn)有 工

3、業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)婚外性行為。否認(rèn)患過下疳、淋病、梅毒等。家族史：否認(rèn)家族性遺傳性病及家族糖尿病史，父母等直系親屬情況不詳。體格檢查165/95 mmHg分次：分次：C:T37P80/R16/ BP神清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚粘膜正常，無皮疹、瘀點(diǎn)、紫 癜、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍等。淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無畸形。雙側(cè)眼瞼無浮腫、下垂。 眼球無突岀、凹陷、斜視、震顫，眼球活動(dòng)正常。結(jié)膜無充血、水腫、蒼白、 岀血、濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約，對(duì)光反射靈 敏，輻輳反射正常。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，耳屏及

4、乳突無壓痛?？谇晃绰劶爱惓?味?？诖綗o畸形、紫紺、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著。牙齦無腫脹、潰瘍、溢膿、岀血、鉛線。舌無畸形，舌質(zhì)紅潤(rùn)無潰瘍，舌無震顫，伸舌無偏斜。頰粘膜無發(fā)疹、姓名：吳彥祖性別：男 年齡：76歲 病區(qū)：5 床號(hào)：18破潰、岀血點(diǎn)、色素沉著。咽后壁色紅潤(rùn)，咽反射正常，懸雍垂居中。雙側(cè)扁桃體無腫大、充 血。頸部對(duì)稱，無強(qiáng)直。頸靜脈無充盈，憋張。肝頸靜脈回流征陰性。頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)。氣管 居中。甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱，無畸形。雙肺叩清音，呼吸音清，強(qiáng)度正常，未聞及干濕性啰音， 無胸膜摩擦音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動(dòng)于左第六肋間鎖骨中線外觸及，范2。心前區(qū)無震顫，無心包摩擦感。HR1

5、00次/3cm分，律齊，心音強(qiáng)度正常，A>P,無心圍22音分裂、心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。 脈率100次/分，律整，脈搏無短絀，無奇脈、交替脈、水沖脈。足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、內(nèi)踝動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙下肢指凹性浮腫、四肢末端涼冷、干燥、脫 屑、觸覺、痛覺、溫覺減退。腹平軟、未見胃腸型及蠕動(dòng)波，靜脈曲張、腫塊。無壓痛，無反跳 痛，未觸及腫塊，膽囊區(qū)無壓痛，Murphy征陰性。雙腎區(qū)無叩擊痛。膀胱無膨脹。移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音4次/分。肛門及外生殖器未查。脊柱正常，無畸形，無壓痛、叩擊痛。四肢無畸 形、肌肉萎縮，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛、水腫、強(qiáng)直，無杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力5級(jí),四

6、肢肌張力正常。雙側(cè)膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引岀，Ker nig , Brudzi nski 征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查15-01-18 :尿常規(guī) 微混濁葡萄糖4+蛋白3+。11-06-09 :空腹血糖丨，總蛋白丨，白蛋白 mmol/l ， BUN15 mmol/l ， Crea259umol/I ， mmol/l，隨機(jī)血糖 30mmol/l 以上初步診斷：1、2型糖尿病并入院診斷：糖尿病腎病5期（失代償期）1） 1、2型糖尿病并 糖尿病周圍神經(jīng)病變 2） 糖） 1尿病腎病5期（失代償期） 糖尿病視網(wǎng)膜病變 4期3）2）糖尿病周圍神

7、經(jīng)病變2、高血壓病2級(jí)極高危組3）糖尿病視網(wǎng)膜病變 4期2 、高血壓病2級(jí)極高危組、咼脂血癥3 .3、咼脂血癥/張婷婷醫(yī)師簽名：吳秋時(shí)姓名：吳彥祖性別：男年齡：76歲 病區(qū)：5 床號(hào)：182015-1-18首次病程記錄一、病例特點(diǎn)：1、 患者，男，67歲。因“多飲多尿消瘦二十年、眼霧伴手腳麻木刺痛1年”入院。2、病史要點(diǎn)：患者于二十年前無明顯誘因下岀現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10次/晚左右，當(dāng)時(shí)無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重由90公斤漸降至70公斤，現(xiàn)約50公斤，查血糖高（數(shù)值不詳），診斷糖尿病，曾服消渴丸治療, 未監(jiān)測(cè)血糖， 控制情況不詳。

8、于 1 天前我院測(cè)空腹血糖 l ，總蛋白 l ，白蛋白 mmol/l ，BUN15mmol/l Crea259umol/l ， mmol/l ，隨機(jī)血糖 30mmol/l 以上， 改用胰島素降糖， 患者夜眠差， 情緒激動(dòng)， 大聲喊叫， 建議家屬住院監(jiān)控血糖， 調(diào)整用藥、 治療糖尿病并發(fā)癥。 患者無胸悶、 心悸， 無頭暈、 頭痛，有乏力、倦怠，胃納無減退。3、既往史：患者平素體質(zhì)一般，結(jié)腸癌手術(shù)史三年，四月前腦梗塞及左股骨頸骨折史，遺留口齒含糊及左下肢畸形， 否認(rèn)藥物過敏史，無急慢性傳染病史。4、查體：T37C ,P80次/分，BP175/80 mmH，g 神志清，精神可，消瘦貌，查體合作，對(duì)答

9、切題，淺淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，瞳孔等 大，光反射存在，心律齊 7 8次/分，兩肺呼吸音尚清，未聞啰音，腹無壓痛，下腹正中見10cm手術(shù)疤痕，肝脾肋下未及，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音不活躍。四肢肌力5 級(jí)，四肢肌張力正常。雙下肢無水腫，病理征未引出。 5、輔助檢查 15-01-15 ：尿常規(guī)微混濁葡萄糖4+蛋白3+。15-01-16 :空腹血糖丨，總蛋白丨，白蛋白mmol/l ，BUN15 mmol/l ， Crea259umol/l ， mmol/l ，隨機(jī)血糖 30mmol/l 以上） 2 期（失代償期） 5）糖尿病腎病 1 型糖尿病并發(fā)： 2、 1： 診斷及診斷依據(jù)：診斷 二、 、高脂；32

10、 2 、高血壓病級(jí)極高危組 糖尿病周圍神經(jīng)病變 3 ）糖尿病視網(wǎng)膜病變 4 期 ；）病史： 患者于二十年前無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消（1 血癥。 診斷依據(jù)： 晚左右，當(dāng)時(shí)無排尿困難，無次 /瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10公斤，查血糖偏高，診斷糖尿病， 公斤，現(xiàn)約 5090 公斤漸降至 70 尿路刺激癥狀， 體重由以上， ，隨機(jī)血糖 30mmol/l 曾服消渴丸治療，未監(jiān)測(cè)血糖，控制情況不詳。昨測(cè)空腹血糖l 改用胰島素降糖。糖尿病診斷存在。型糖尿?。呵嗄甓喟l(fā)，起病較急、進(jìn)展快，病情重，易出現(xiàn)酮癥酸中1、 三、鑒別診斷：1 、甲亢：患者雖有多食、消瘦，怕熱、多汗

11、病史，但無多飲、多尿及血糖明顯升高等毒。218病區(qū)： 5 床號(hào)：年齡： 76 歲姓名：吳彥祖性別：男癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可鑒別。 3、繼發(fā)性糖尿?。豪^發(fā)于肢端肥大癥， Cushing 綜合癥，嗜鉻細(xì)胞 瘤可分別因生長(zhǎng)激素、 皮質(zhì)醇、 兒茶酚胺分泌過多， 拮抗胰島素而引起繼發(fā)性糖尿病或糖耐量減 低。 與此病人不符，暫不考慮。 4、臨床上，不論糖尿病病程的長(zhǎng)短，均應(yīng)考慮糖尿病性神經(jīng)病 變可能。根據(jù)病史，典型的臨床表現(xiàn)，典型病例診斷較容易，必要時(shí)可行神經(jīng)功能測(cè)定。但需與 頸腰椎病變 （ 神經(jīng)根壓迫、 椎管狹窄、頸腰椎退行性變 ） 、腦梗塞、格林 - 巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病 變（ 靜脈栓塞、淋巴管炎

12、 ） 等鑒別，還需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起 的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷以及維生素 B1、B12缺乏、慢性有明顯蛋白、糖尿病腎病需與下列疾病鑒別： 5炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)病的神經(jīng)病變等鑒別。尿但無明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變；急性腎損傷；腎炎性血尿， 尿沉渣以畸形紅細(xì)胞為主或有紅細(xì)胞管型； 不伴高血壓的腎病綜合征； 短期內(nèi)蛋白 尿明顯增加等。出現(xiàn)上述情況考慮腎活檢以除外其他原因的腎小球病引起的腎功能衰竭。四、診療計(jì)劃：內(nèi)科糖尿病護(hù)理常規(guī)，II級(jí)護(hù)理，完善相關(guān)檢查；給予胰島素控制血糖為主口服降糖藥為輔治療， 及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、 并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素及降糖藥用量； 糖尿病飲食運(yùn) 動(dòng)治

13、療，同時(shí)進(jìn)行糖尿病知識(shí)教育；中西醫(yī)結(jié)合給予擴(kuò)張血管、活血化瘀改善微循環(huán)治療，外用與內(nèi)用藥物相結(jié)合治療糖尿病并發(fā)癥；/ 張婷婷吳秋時(shí)2015-01-19,10:30患者老年男性，糖尿病病史 20 余年，具體治療不詳。病程中于 1 年前患者出現(xiàn)食物模糊、 四肢麻木、刺痛，雙下肢浮腫，睡眠極差。但無胸悶、心悸，無頭暈、頭痛，無乏力、倦怠，飲食、大小便正常。于 1 天前我院測(cè)空腹血糖 l ，總蛋白 l ，白蛋白 mmol/l ， BUN15 mmol/l ， Crea259umol/l ， mmol/l ，隨機(jī)血糖 30mmol/l 以上，改用胰島素降糖，患者夜眠差， 情緒激動(dòng)， 大聲喊叫， 昨天住院

14、后按照中國(guó) 2 型糖尿病中西醫(yī)診療流程給予內(nèi)科糖尿病護(hù)理常 規(guī)，II級(jí)護(hù)理，完善相關(guān)檢查包括診斷和鑒別診斷需要的化驗(yàn)和檢查；給予胰島素控制血糖 為主口服降糖藥為輔治療， 及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、 并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素及降糖藥用量； 糖尿病飲食 運(yùn)動(dòng)治療，同時(shí)進(jìn)行糖尿病知識(shí)教育；中西醫(yī)結(jié)合給予擴(kuò)張血管、活血化瘀改善微循環(huán)治療， 外用與內(nèi)用藥物相結(jié)合治療糖尿病并發(fā)癥。吳秋時(shí) / 張婷婷 2015-01-19,11:30 吳秋時(shí)主治查房記錄今隨主治查房，吳秋時(shí)主治詢問病史、查體、閱讀病歷、化驗(yàn)及檢查單后，指出根據(jù)患者病 史、體征、檢查結(jié)果，入院診斷成立。但應(yīng)注意鑒別診斷如糖尿病腎病診斷最好有眼底姓名：吳彥祖

15、性別：男 年齡： 76 歲 病區(qū)： 5 床號(hào)： 18照相或造影結(jié)果的支持， 相反如果眼底檢查結(jié)果沒有糖尿病視網(wǎng)膜病變，那就不支持糖尿病腎病的診斷，則考慮其他原因引起的腎功能衰竭，可以診斷：慢性腎?。–KD）4 期，腎小 。治療首先要給予低鹽低脂糖尿病腎病飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，糖尿病知）MDRD球?yàn)V過濾（eGFR識(shí)教育，用胰島素控制血糖、盡量避免使用損害腎功能的藥物，避免出現(xiàn)低血糖。遵囑執(zhí)行。吳秋時(shí) / 張婷婷 2015-01-20,10:30 王緒朝副主任醫(yī)師查房記錄 今隨副主任醫(yī)師查房，王緒朝副主任醫(yī)師詢問病史、查體、閱讀病歷、化驗(yàn)及檢查單后，指出根 據(jù)患者病史、體征、檢查結(jié)果，入院診斷成立、治療方案目前合適。需要注意的是：1）低蛋白血癥這個(gè)診斷和治療， 患者低蛋白血癥需要盡快補(bǔ)充蛋白質(zhì)一減輕浮腫，提高抵抗力， 但是糖尿病腎病到了腎功能衰竭期又要嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量即（每天每公斤體重克蛋白質(zhì)的攝入），這是一對(duì)矛盾，要妥善處理。在降低尿蛋白、減少丟失的同時(shí)、補(bǔ)充足夠的a-酮酸等氨基酸、適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入。 2）按照中國(guó) 成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)規(guī)定，該患者老年男性、有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥腎功能衰竭，在血糖控制時(shí)8-12在BG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)