外科病程記錄(普通外科)查房

1、首程： （普通外科 ）體檢：T: C P: 次/分:R: 次/分Bp: / mmhg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神情語明，問答合 理，步入病房。鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約 3mm ，對(duì)光反射靈敏， 耳廓無畸形， 鼻中隔無偏曲， 雙側(cè)扁桃體未見腫大。 頸靜脈無怒張， 頸軟， 無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則， 無胸膜摩擦感。叩診兩肺呈清音。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心界叩診不大，心率80次/ 分， 心律齊， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹部視診： 腹部平坦， 無胃腸型及蠕動(dòng)波。 腹壁未見靜脈曲張，

2、臍部正常，腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟，無液波震顫，無震水音，未觸 及腹部腫塊。劍突下壓痛，無反跳痛，無肌緊張。肝臟肋下未觸及。膽囊肋下未觸及。脾臟未觸 及。腎未觸及。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5 肋間，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，未聞及腹部血管雜音。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動(dòng)無 障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（普通外科 ）查房2012-05-11 10:00 科主任查房記錄主任醫(yī)師查房看病人詢問病情基本同前?；颊咭浴啊睘橹髟V入院 查體： T: C P: 次/分:R:次/分Bp: 120/ 80 mmhg,發(fā)育正常，神

3、情語明。鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴無腫大。雙 側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約 3m m ,對(duì)光反射靈敏。胸廓無畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則，無 胸膜摩擦感。叩診兩肺呈清音。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心界叩診不大，心率80次/ 分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部視診：腹部平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波。 腹壁未見靜脈曲張，臍部正常，腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟，無液波震顫，無震水音，未觸 及腹部腫塊。 無反跳痛，無肌緊張。肝臟肋下未觸及。膽囊肋下未觸及。脾臟未觸及。腎未觸 及。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，未

4、聞及腹部血管雜音。根據(jù)患者病史及體征主任明確診斷：，向患者家屬交代病情。住院醫(yī)師：主治醫(yī)查房記錄 （普通外科 ）2012-05-12 08:30 主治醫(yī)查房記錄主治醫(yī)師查房看病人詢問病情基本同前?；颊咭浴啊睘橹髟V入院 查體：T:36.0C P:72次/分:R:18次/分Bp:120/80mmhg，神情語明，淺表淋巴無腫大。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕 性羅音。心率 72次/ 分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部視診：腹部平坦，無胃 腸型及蠕動(dòng)波。腹壁未見靜脈曲張，臍部正常，腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟，無液波震顫， 無震水音，未觸及腹部腫塊。劍突下壓痛，無反跳痛，無肌緊張。肝臟肋下未觸

5、及。膽囊肋下未 觸及。脾臟未觸及。腎未觸及。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5 肋間，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，未聞及腹部血管雜音。根據(jù)患者病 史及體征主治醫(yī)明確診斷：同意目前治療方案。住院醫(yī)師：2012-05-13 11:00 術(shù)前討論記錄討論時(shí)間： 2012-05-13 08:30討論地點(diǎn)：外科醫(yī)生辦公室主持人：參加人員： 主任醫(yī)師、 副主任醫(yī)師、 住院醫(yī)師、 住院醫(yī)師討論內(nèi)容：住院醫(yī)師：，男/ 女 ， 周歲，以“ ”為主訴入院。體檢：生命體征平穩(wěn)，神志清楚 。心肺理診未見異常。腹部視診：腹部平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波。腹壁未見靜脈曲張， 臍部正常，

6、腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟，無液波震顫，無震水音，未觸及腹部腫塊。劍突下 壓痛， 無反跳痛， 無肌緊張。 肝臟肋下未觸及。 膽囊肋下未觸及。 脾臟未觸及。 腎未觸及。 叩診： 肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第 5 肋間，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴 精選文檔音正常， 無氣過水聲， 未聞及腹部血管雜音。 術(shù)前診斷：術(shù)前準(zhǔn)備充分，手術(shù)方式擬定 。相關(guān)輔助檢查無明顯手術(shù)禁忌。主任醫(yī)師： 同意以上醫(yī)師意見， 患者術(shù)前檢查充分，大家意見一致， 決定如下：患者診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌，根據(jù)討論意見行術(shù)，并根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況調(diào)整手術(shù)方式。手術(shù)安排在 月日進(jìn)行，由醫(yī)師為

7、手術(shù)者。主任醫(yī)師 /住院醫(yī)師：2012-05-13 14:00 術(shù)前小結(jié)簡(jiǎn)要病情：，男 / 女 ， 周歲，以“ ”為主訴入院。 體檢：生命體征平穩(wěn)，神志清楚 。心肺理診未見異常。腹部視診：腹部平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波。腹壁未見靜脈曲張， 臍部正常，腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟，無液波震顫，無震水音，未觸及腹部腫塊。無反跳 痛，無肌緊張。肝臟肋下未觸及。膽囊肋下未觸及。脾臟未觸及。腎未觸及。叩診：肝濁音界存 在，肝上界位于右鎖骨中線第 5 肋間，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，無 氣過水聲，未聞及腹部血管雜音。術(shù)前診斷： 。手術(shù)指征：術(shù)前診斷明確，手術(shù)治療為其主要手段， 相關(guān)輔助檢

8、查無明顯手術(shù)禁忌， 應(yīng)行手術(shù)治 療。手術(shù)方式：麻醉方式：注意事項(xiàng)：已向患者就家屬交代病情， 講明手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性，患者及家屬同意手術(shù)， 對(duì)可 能出現(xiàn)的危險(xiǎn)表示理解，已簽署手術(shù)同意書。手術(shù)定于 時(shí)間可選 進(jìn)行。手術(shù)者 醫(yī)師已查看患者。 患者一般狀況可， 腹部未觸及包塊。 根據(jù)病史， 體檢及輔查結(jié)果， 支持 診斷。無手術(shù)禁忌癥，準(zhǔn)備手術(shù)。住院醫(yī)師：闌尾炎首程：1、主訴：右下腹疼痛天，加重 天2、現(xiàn)病史： 患者于 天前無明顯誘因下出現(xiàn)右下腹疼痛， 疼痛為間歇性隱痛， 與體位無關(guān)， 無其它部位放射性疼痛，休息后疼痛無緩解， 天前疼痛程度有所加重，伴惡心，嘔吐 次， 為胃內(nèi)容物。 曽至其他醫(yī)院就診并

9、抗炎治療效果不明顯， 今為求進(jìn)一步診治來我院。 病來無寒戰(zhàn) 發(fā)熱、無胸悶氣短、無腹脹、腹瀉，無尿頻，尿急，尿痛，無血尿。進(jìn)來夜眠飲食可二便正常。3、既往史：體健。4、查體：T:366C、P:72次/分、R:18次/分、BP:120/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神情語明，問答合理，步入病房，自主體位，查體合作。鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm,對(duì)光反射靈敏，耳廓無畸形，鼻中隔無偏曲，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸 骨無壓痛，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則，無胸膜摩擦感。叩診兩肺呈清音。兩肺呼

10、吸音清，未 聞及干、濕性羅音。心界叩診不大，心率90次/分，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波腹壁靜脈曲張。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)壓痛（+），反跳痛（ + -），肌緊張（ +-）余部（）；，未及包塊，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常。脊柱、四肢 無畸形，運(yùn)動(dòng)無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。5、輔助檢查：入院急查血常規(guī)：WBC :X 109/L RBC :X 1012/L HB :g/L PLT :X 109/L。初步診斷：1 、急性闌尾炎。2、局限性腹膜炎2、診斷依據(jù)： 1 、右下腹疼痛 天，加重 天。 2、查體：腹平坦，無胃腸型

11、及蠕動(dòng)波 腹壁靜脈曲張。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)壓痛（ +），反跳痛（ +-），肌緊張（ +- ）余部（）；肝脾肋下未觸及，叩診鼓音無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常3、入院急查血常規(guī)： WBC ：X 109/L RBC :X 1012/L HB :g/L PLT :X 109/L。3、鑒別診斷： 1 、泌尿系結(jié)石：泌尿系結(jié)石引起的疼痛可分為鈍痛和絞痛。多有間隙發(fā)作 的疼痛史。疼痛常位于腰部和腹部，多數(shù)呈陣發(fā)性，亦可為持續(xù)疼痛，可有血尿等。2、膽囊炎：主要表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，可向右肩背放射；常伴發(fā)熱、惡心嘔吐， 但寒戰(zhàn)少見， 黃疸輕。 腹部檢查發(fā)現(xiàn)右上腹飽滿， 膽囊區(qū)腹肌緊張、 明顯壓痛、 反跳痛

12、。三、診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)檢查2.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診3 急診手術(shù)住院醫(yī)師：闌尾炎病程記錄(主任查房)2012-06-24 21:35 主任查房記錄及急診術(shù)前小結(jié)主任醫(yī)師查房看病人詢問病情基本同前。查體：T:36.5 °C P:72次/分:R:18次/分Bp:120/80mmhg, 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，消瘦，神情語明，問答合理，步入病房，問答合理。鞏膜及 皮膚無黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm, 對(duì)光反射靈敏，耳廓無畸形，鼻中隔無偏曲，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中， 甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)

13、則，無胸膜摩擦感。叩診 兩肺呈清音。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心界叩診不大，心率72 次/分，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹部壓痛(+) ，反跳痛 (+-)及輕度肌緊張 (+-) ，未及包塊，肝脾肋下未觸及，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音稍減弱。根據(jù)患者病史及體征 主任明確診斷： 急性闌尾炎局限性腹膜炎， 向患者家屬交代病情， 擬定急診聯(lián)合阻滯麻醉下行 闌尾切除術(shù)，術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)已告知，患者及家屬表示理解，簽署手術(shù)同意書，術(shù)前準(zhǔn)備， 待手術(shù)。住院醫(yī)師：術(shù)后病程記錄闌尾炎2012-06-24 22:30 術(shù)后病程記錄今日急診聯(lián)合阻滯麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)中

14、探查：腹腔內(nèi)（有、無）積膿 。闌尾位于盲腸后位，長(zhǎng)約cm，直徑約 cm,與周圍組織粘連。闌尾壁充血、水腫，表面化膿，腔內(nèi)未觸及糞石。術(shù)中順利，無副損傷，術(shù)中出血少許，清點(diǎn)器械及輔料無誤后逐層關(guān)腹。術(shù)后診斷： 1、急性化膿性闌尾炎 -局限性腹膜炎術(shù)后注意事項(xiàng)： 1、生命指征；2、抗炎對(duì)癥，觀察病情。住院醫(yī)師：闌尾炎手術(shù)第一天2012-06-25 8:30 主治醫(yī)查房記錄今晨，患者術(shù)后第一天，查看病人，現(xiàn)患者一般狀況尚可，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹脹，未/ 已 排氣。查體：T:37.1C P:72次/分:R:18次/分Bp: 120/80mmhg，心肺診同前。腹平坦，切口外敷料包扎 完好無滲出，

15、全腹無明顯壓痛， 無反跳痛及肌緊張， 腹部叩診呈鼓音， 無移動(dòng)性濁音， 腸音正常。指示：繼續(xù)目前治療，給予流食，觀察病情變化，指示已執(zhí)行。住院醫(yī)師：2012-06-26 8:30主治醫(yī)查房記錄患者術(shù)后第二天，查看病人，現(xiàn)患者一般狀況尚可，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹脹， 已、未 排 氣。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺診同前。腹平坦，切口外敷料包扎完好無滲出，全腹無明顯壓痛，無 反跳痛及肌緊張，腹部叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音， 腸音正常。今日換藥見切口對(duì)合佳無紅腫及 滲出。局部輕壓痛?；颊呓袢找蟪鲈海瑖诶^續(xù)抗炎治療，定期換藥拆線，隨診。住院醫(yī)師：膽囊炎 首程1、主訴：腹痛小時(shí)2、現(xiàn)病史：患者于小時(shí)前無明

16、顯誘因下出現(xiàn)腹痛，疼痛為持續(xù)性痛，與體位無關(guān)，并放射至兩脅及后腰部，休息后疼痛無緩解，伴惡心，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物。無發(fā)熱及腹瀉。未 行任何治療， 現(xiàn)為求診治來我院。 病來無寒戰(zhàn)發(fā)熱、 無胸悶氣短、 無腹脹、 腹瀉，無尿頻， 尿急， 尿痛，無血尿。進(jìn)來夜眠飲食可，二便正常。3、既往史： 否認(rèn)藥敏史。4、查體：T:36 C、P:72次/分、R:18次/分、BP:120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神情 語明，問答合理，表情痛苦，平車推入病房，蹲踞體位，查體合作。鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋 巴無腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm,對(duì)光反射靈敏，耳廓無畸形，鼻中隔無偏曲，雙側(cè)扁

17、桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸 廓無畸形，胸骨無壓痛，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則，無胸膜摩擦感。叩診兩肺呈清音。兩肺 呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心界叩診不大，心率72 次/分，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波腹壁靜脈曲張。5、?？魄闆r：右上腹區(qū)域壓痛（+），反跳痛（ +- ），肌緊張（ +- ）；疼痛放射至兩脅及后腰部相關(guān)部位。 murphy 征 （+）.未及包塊，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正 常。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動(dòng)無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未 引出。6、輔助檢查：1.肝膽彩

18、超： 膽囊炎。2立腹片：未見異常。3.血常規(guī)：WBC : X 109/L RBC :X 1012/L HB :g/L PLT :X 109/L。初步診斷： 1.急性膽囊炎 -腹膜炎。診斷依據(jù)： 1.腹痛小時(shí) 2.患者于小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛， 疼痛為持續(xù)性痛，與體位無關(guān)，并放射至兩脅及后腰部，休息后疼痛無緩解，伴惡心，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物。無 發(fā)熱及腹瀉。 3.1.肝膽彩超：膽囊炎 。 2.立腹片：未見異常。3.血常規(guī)： WBC： X109/L RBC：X1012/L HB ： g/L PLT ： X109/L。鑒別診斷： 1、泌尿系結(jié)石：泌尿系結(jié)石引起的疼痛可分為鈍痛和絞痛。多有間隙發(fā)

19、作的疼痛史。疼痛常位于腰部和腹部，多數(shù)呈陣發(fā)性，亦可為持續(xù)疼痛，可有血尿等。三、診療計(jì)劃 ：1. 完善相關(guān)檢查。2. 抗炎對(duì)癥治療。住院醫(yī)師：膽囊炎的科主任查房記錄2012-07-25 14:30 科主任查房記錄主任醫(yī)師查房看病人，詳細(xì)詢問病史同前。查體：T:36.5 CP68次/分、BP:120/80mmHg ，發(fā)育正常，神志清楚，步入病房，自主體位，查體合作。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音請(qǐng)，未聞及干濕羅音。心音純，律齊，心 率：68 次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：視診：腹部平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波。 腹壁未見靜脈曲張，臍部正常，腹式呼吸存在

20、。觸診：腹部柔軟，無液波震顫，無震水音，未觸 及腹部腫塊。右上腹部明顯壓痛(+)、反跳痛(+-)及肌緊張(+-)。Murphy征陽性。肝臟肋下未觸及。 膽囊肋下未觸及。脾臟未觸及。腎未觸及。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動(dòng)性濁音陰性， 雙腎區(qū)無叩痛。 聽診： 腸鳴音正常， 無氣過水聲， 未聞及腹部血管雜音。 根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查結(jié)果，主任明確診斷：膽囊炎。局限性腹膜炎。向患者家屬交代病情，完善檢查，行抗炎及對(duì)癥治療。住院醫(yī)師：主治醫(yī)查房記錄：2012-07-26 08:00 主治醫(yī)查房記錄主治醫(yī)查房看病人，患者病情穩(wěn)定，無發(fā)熱，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無胸悶氣短，

21、二 便可 . 查體：生命體征平穩(wěn)，一般狀態(tài)良好。心肺理診未見異常。腹部：視診：腹部平坦，腹壁 未見靜脈曲張，臍部正常，腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟，無液波震顫，無震水音，未觸及腹 部腫塊。右上腹部略壓痛 (+) 、無反跳痛 (+-) 及肌緊張 (+-)。 Murphy 征陽性。肝臟肋下未觸及。膽 囊肋下未觸及。 脾臟未觸及。 腎未觸及。 叩診：肝濁音界存在， 肝上界位于右鎖骨中線第 5 肋間， 移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，未聞及腹部血管雜音。 主治醫(yī)同意目前診斷及治療方式。向患者家屬交代病情。住院醫(yī)師：靜脈曲張首程：1、主訴：雙下肢皮膚蚯蚓樣突起伴沉重感年，加重

22、 個(gè)月 .2、現(xiàn)病史：患者于年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)小腿皮膚蚓狀曲張，尤以站立時(shí)明顯，伴沉重感，左側(cè)為重，無痛，平臥或抬高患肢時(shí)，不適及皮膚蚯蚓樣突起消失，后于市內(nèi)某醫(yī)院診 斷大隱靜脈曲張'為未給予特殊處置。 年來“曲張靜脈”呈逐漸增多趨勢(shì)，尤以勞累或長(zhǎng) 時(shí)間站立為重，近 個(gè)月，患者病情加重，伴有酸脹感。未經(jīng)任何處理，今為求進(jìn)一步診治而 入院。病來無發(fā)熱、頭痛、頭迷，平素?zé)o明顯胸悶氣短，飲食及睡眠尚可，二便正常。3、既往史：否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、菌痢”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)及外傷史，否認(rèn)高血壓病史， 否認(rèn)糖尿病及心臟病病史。接種疫苗情況不詳。4、查體：T:36.0C、P:72次/分、R:18次

23、/分、BP:120/80mmHg，般狀態(tài)可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心音純、律整，心率： 72次/分，各瓣膜未聞及病理性雜音及附加音。腹 平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未觸及，無移 動(dòng)性濁音， 腸鳴音正常。 （左右） 小腿前內(nèi)側(cè)淺靜脈蚓狀曲張成團(tuán)， 尤以站立時(shí)明顯。 皮溫略高， 無麻木感，無皮屑，處可見色素沉著。檢查深靜脈瓣膜功能良好，大隱靜脈瓣膜功能略差。5、輔助檢查：雙側(cè)深靜脈彩超WBC:*109/L心電圖：正常范圍心電圖。初步診斷：下肢大隱靜脈曲張?jiān)\斷依據(jù)： 1. 下肢皮膚蚯蚓樣突起伴沉重感 年，加重 個(gè)月 .2雙側(cè)深靜脈彩超：雙側(cè)股.腘靜

24、脈壁略粗糙。WBC:*109/L心電圖：正常范圍心電圖3. 小腿前內(nèi)側(cè)淺靜脈蚓狀曲張成團(tuán)，站立時(shí)明顯。皮溫略高，無麻木感，無皮屑， 處可見色素沉著。檢查深靜脈瓣膜功能良好，大隱靜脈瓣膜功能略差。鑒別診斷： 原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全：大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)陽性，深靜脈通暢試驗(yàn)陰 性，交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)陽性。診療計(jì)劃：1.二級(jí)護(hù)理。2.完善相關(guān)檢查，3. 擇期手術(shù)治療住院醫(yī)師：靜脈曲張2012-08-1 09:30 主任查房記錄主任醫(yī)師查房看病人，詳細(xì)詢問病史及查體，同意目前診斷。有手術(shù)指征，無絕對(duì)手術(shù) 禁忌癥， 依病情需要行手術(shù)治療， 因手術(shù)本身存在一定的風(fēng)險(xiǎn)， 術(shù)中術(shù)后均有可能出現(xiàn)各種預(yù)想 不

25、到的意外情況或并發(fā)癥， 甚至危及生命， 同時(shí)向患者及家屬交代病情， 其已表示理解并同意手 術(shù)及簽字。住院醫(yī)師：術(shù)前小結(jié) 姓名 性別 年齡 歲手術(shù)前診斷： 下肢大隱靜脈曲張?jiān)\斷依據(jù)： 1.病史： 下肢皮膚蚯蚓樣突起伴沉重感 年，加重 個(gè)月 .2.查體： 側(cè)小腿前內(nèi)側(cè)淺靜脈蚓狀曲張成團(tuán)，尤以站立時(shí)明顯。皮溫略高，無麻木感，無皮屑， 處可見色素沉著。檢查深靜脈瓣膜功能良好，大隱靜脈瓣膜功能略差。3.輔助檢查：雙側(cè)深靜脈彩超：心電圖：正常范圍心電圖。手術(shù)指征：同診斷，未發(fā)現(xiàn)絕對(duì)手術(shù)禁忌征。擬行手術(shù)名稱和方式： 下肢大隱靜脈高位結(jié)扎分段電凝術(shù)擬施麻醉方式：聯(lián)合阻滯 注意事項(xiàng)：可能發(fā)生麻醉、心腦血管意外；盡量減少神經(jīng)血管副損傷， 徹底止血，向家屬交代有復(fù)發(fā)可能，家屬表示理解。住院醫(yī)師：2012-08-02 11:50 術(shù)后病程記錄 今日患者急診在聯(lián)合阻滯麻醉下行大隱靜脈高位結(jié)扎分段電凝術(shù)。麻醉滿意后患者取仰臥位，術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌單，取 側(cè)腹股溝韌帶下方 2 CM 處與腹股溝韌帶平行的斜切口，長(zhǎng)約4cm,逐層切開，顯露卵圓窩，解剖大隱