工作計劃2021年慢性病管理工作計劃

1、XX年慢性病管理工作計劃XX年慢性病管理工作計劃1、XX年慢性病管理工作計劃為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)， 對城鄉(xiāng)居民的 慢性病實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和控制 高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 及上級有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：一、居民健康檔案管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在 xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年 要求完成80%,力爭100%。3、 通過建檔，掌握036個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、 重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實行分類指導(dǎo)和管理。4、按照

2、規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。二、65歲以上老年人健康管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留 基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄。3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。4、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到 95%以上, 力爭100%,并達到規(guī)范化管理。、高血壓病患者健康管理1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人， 要求35歲以上人群首診測血壓比例達到 95%以上。2、 建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建

3、檔率均要達到95%以上，力爭100%。3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根 據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。5、認真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康 知識，合理對患者進行干預(yù)指導(dǎo)。6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。三、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求 開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。3、對2型糖尿病患者每年進行一次健

4、康體檢和免費血糖化驗。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨 訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新 各種數(shù)據(jù)資料。四、重性精神病患者健康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)， 并登記造冊上報匯總。2、 通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到 95%以上, 力爭100%。3、對重性精神病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨 訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上

5、報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。2、xx年慢性病管理工作計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、 冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來 沉重的負擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的 重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段， 基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境， 走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的 要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。一、工作目標1

6、、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā) 的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管 此項工作，責(zé)任落實到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā) 現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病 的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識 和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入 手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提 供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖

7、尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講 座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種 危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%以上;2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄 及健康教育記錄。三、實施計劃建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防 控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。xx年慢性病管理工作計劃.1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療

8、、基層免 費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病 患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診xx年慢性病管理工作計劃.對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室 檢查，根據(jù)高血壓防治基層實用規(guī)范的要求進行臨床評估，實行 分級管理和隨訪，并填寫基層高血壓患者管理卡。對高血壓患者 采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)高血壓防治基層 實用規(guī)范中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計 劃，對高血壓患者進行自我管理

9、的技術(shù)支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案， 判斷患 者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫基層糖尿病患者管理 卡。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情 況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生 室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖 尿病患者進行自我管理支持。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、 建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群健

10、康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法， 開展健康教育以 改變不良的生活方式，通過健康教育提咼咼危人群對咼血壓、 糖尿病 相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓， 血糖?；鶎右话闳巳旱慕】荡龠M根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識 宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減 少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2 月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、 醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康

11、生活方式講 座、義診等活動。3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。四、培訓(xùn)按照高血壓防治基層實用規(guī)范、中國高血壓防治指南、中國糖 尿病防治指南對村衛(wèi)生室醫(yī)生進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病 的管理質(zhì)量。五、評估1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情 況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的 滿意度等。2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改 變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。六、督導(dǎo)和考核1、我院負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見及時 反饋到被檢單位，以便及時改進工作

12、。2、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制 等規(guī)章制度，加強自我檢查。3、xx年慢性病管理工作計劃XX年是我中心公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠，慢性病防治重心在社區(qū)，社區(qū)預(yù)防是最有效的手段，以“防治結(jié) 合，預(yù)防為主”，根據(jù)慢性病防治要求，結(jié)合社區(qū)實際情況，制定今 年工作計劃。一 工作目標1落實管理工作制度，將慢病管理工作責(zé)任落實到人；2加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治知識培訓(xùn)；3利用居民健康檔案和組織居民健康體檢等多種形式，早期發(fā)現(xiàn)高血 壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率；xx年慢性病管理工作計劃.4加強隨訪管理，提高管理率，使規(guī)范管理率大于等于80%;5加強健

13、康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座 及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，提高管理人群 血壓血糖控制率，使控制率大于等于篇二：xx慢性病管理工作計劃 XX年健康教育、慢性病管理工作計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病 等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的 身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此，慢性病的防 治顯得尤為重要，而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區(qū)XX年創(chuàng)省級慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分認識到慢性病防治的重要性，將健康教 育；高血壓、糖尿病、重

14、性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列 為重點，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制 定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：XX年慢性病管理工作計劃.一、老年人管理、督導(dǎo)XX年慢性病管理工作計劃.1、對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記管理。2、每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危 險因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù)，進行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎 功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。3、對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和 2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢 性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居 民建議定期復(fù)查。對老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)

15、疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。二、高血壓管理、督導(dǎo)1、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對血壓異常者應(yīng)登記造冊。2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發(fā)性高血壓患者進行面對 面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、 運動、心理等健康指導(dǎo)。3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包 括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動能力檢查， 并進行健康評價和健康指導(dǎo)。4、管理人群血壓控制情況。三、糖尿病管理、督導(dǎo)1、 重點對35歲以上人群進行篩查（門診服務(wù)、健康體檢等）。2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的 2型糖尿病患者

16、進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢查、 免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包 括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和 口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導(dǎo)。4、管理人群血糖控制情況。四、重性精神病管理、督導(dǎo)1、對轄區(qū)確診的重性精神病患者進行登記管理。2、在專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下對在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于 4次。3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康

17、檢查，可與隨訪相結(jié) 合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī) （含白細胞分類）、 轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。4、 注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進行1次綜合 評價；對恢復(fù)期重性精神病患者進行康復(fù)指導(dǎo)，實施康復(fù)訓(xùn)練；發(fā)現(xiàn) 復(fù)發(fā)或加重征兆時，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進行危機干預(yù)。五、健康教育1、針對健康素養(yǎng)基本知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問題等內(nèi)容， 向轄區(qū)居民，尤其是重點人群提供健康教育宣傳信息， 利用各種健康 主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務(wù)， 在醒目位置設(shè)置健康教育宣 傳欄并定期更新內(nèi)容。2、針對轄區(qū)重點健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養(yǎng) 基本知識和技能，指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。3、針對公共衛(wèi)生問題，配合開展突發(fā)事件應(yīng)對的宣傳教育。六、死因監(jiān)測管理、督導(dǎo)1轄區(qū)內(nèi)上報死亡人數(shù)達標率是否有 6%。2轄區(qū)內(nèi)上報死亡及時率是否大于 50%。3轄區(qū)內(nèi)上報死亡報告完整率是否大于 95%。篇三：xx年慢性病管理