第5篇休克病人護(hù)理學(xué)

1、第5章休克一、概述休克是多種致病因素引起的有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和內(nèi)臟器官功能受損的一種危急的臨床綜合征。現(xiàn)代的觀點(diǎn)將休克視為一個(gè)序貫性事件，是一個(gè)從亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功能障礙（ MODS）發(fā)展的連續(xù)過(guò)程。有效循環(huán)血量是指在心血管系統(tǒng)中運(yùn)行的血液量，約占全身血容量的 80%90%。維持有效循環(huán)血量取決于三個(gè)條件：一是充足的血容量；二是有效的心搏出量；三是適宜的周圍血管張力。任何原因使三者之一發(fā)生改變，均可引起休克。（一）病因與分類1.低血容量性休克大量失血、失液、失血漿等。2. 感染性休克 各種嚴(yán)重的感染。3. 心源性休克 心肌梗死、心律失常、心包填塞、心肌

2、炎等。4. 過(guò)敏性休克 某些藥物或生物制品發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。5. 神經(jīng)源性休克 劇烈疼痛、麻醉、脊髓損傷等。（二）病理生理各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足，以及由此導(dǎo)致的微循環(huán)、代謝的改變及內(nèi)臟器官的繼發(fā)損害。1微循環(huán)的變化休克微循環(huán)的變化主要分為微循環(huán)痙攣期、微循環(huán)擴(kuò)張期和微循環(huán)衰竭期。（ 1）微循環(huán)痙攣期 ( 休克早期 ) 此期又稱為休克代償期。 微循環(huán)內(nèi)因前括約肌收縮而致“少進(jìn)少出”，血量減少，組織處于低灌注、缺氧狀態(tài)。若能在此時(shí)去除病因積極處理，休克較易得到糾正。（ 2）微循環(huán)擴(kuò)張期 ( 休克期 ) 若休克繼續(xù)發(fā)展， 微循環(huán)將進(jìn)一步因動(dòng)靜脈短路和直接通道大量開放，

3、血液滯留，微循環(huán)處于“多進(jìn)少出”的再灌注狀態(tài)。原有的組織灌注不足更為加重，細(xì)胞因嚴(yán)重缺氧處于無(wú)氧代謝狀況，出現(xiàn)乳酸積聚及組織胺類物質(zhì)釋放。（ 3）微循環(huán)衰竭期 ( 休克晚期 ) 若病情繼續(xù)發(fā)展， 休克進(jìn)入不可逆階段。 淤滯在微循環(huán)內(nèi)的黏稠血液在酸性環(huán)境中處于高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞和血小板容易發(fā)生凝集并在血管內(nèi)形成微血栓，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC）。微循環(huán)處于“不進(jìn)不出”的停滯狀態(tài)。同時(shí)因凝血因子大量消耗和纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活等原因，致內(nèi)臟和全身廣泛出血，組織壞死、器官功能障礙，最終形成多器官功能障礙綜合征（MODS）。2代謝變化由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧，導(dǎo)致丙酮酸和乳酸產(chǎn)生過(guò)多，兒茶酚胺

4、大量釋放，血管緊張素和醛固酮增加，蛋白質(zhì)分解加速等而使機(jī)體出現(xiàn)代謝性酸中毒、血糖升高、水鈉潴留以及尿素氮、肌酐、尿酸增高等代謝變化。3內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害休克時(shí)內(nèi)臟器官由于持續(xù)缺血、缺氧，組織器官發(fā)生變性、出血、壞死。休克持續(xù)超過(guò)10 小時(shí)未糾正，可依次發(fā)生肺、腎、心、腦、肝、胃腸道等內(nèi)臟器官功能損害。多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭是造成休克病人死亡的最主要原因。（1）心：由于心肌缺血缺氧，心肌細(xì)胞損害，收縮力減弱，導(dǎo)致心功能下降。（2）肺：由于肺泡表面活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致肺不張、肺水腫；同時(shí)因?yàn)榈脱跹Y，肺動(dòng)脈阻力增高，導(dǎo)致急性呼吸衰竭，呈進(jìn)行性低氧血癥和呼吸困難，臨床上稱為休克肺。（3）腦： 腦組

5、織因?yàn)槿毖毖醢l(fā)生腦水腫、顱內(nèi)壓增高，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙。（4）腎： 由于有效循環(huán)血量降低，心排出量減少，造成急性腎功能衰竭。（5）胃腸道：腸粘膜因灌注不足而遭受缺氧性損傷， 可引起胃應(yīng)激性潰瘍和腸源性感染。（6）肝：因?yàn)槿毖毖跣該p傷，破壞肝的合成與代謝功能，導(dǎo)致受損肝的解毒和代謝能力下降。二、病情評(píng)估( 一) 健康史1了解病人有無(wú)外傷大出血病史，有無(wú)腸梗阻、嚴(yán)重腹瀉、大面積燒傷滲液等大量失液病史；是否存在嚴(yán)重的局部感染或膿毒癥。發(fā)病后是否進(jìn)行過(guò)補(bǔ)液等治療。2病人既往身體狀況如何；是否伴有糖尿病、嚴(yán)重低蛋白血癥及慢性肝腎疾病等。（二）身心狀況1軀體表現(xiàn)根據(jù)休克的病理和臨床特征以及病人的身體狀況

6、，臨床上一般將休克分為二期：即休克代償期和休克抑制期；三度：即輕、中、重三度。輕度稱為休克代償期，中、重度稱為休克抑制期（表 7-1 ）。表 7-1休克的軀體表現(xiàn)分程皮膚黏膜估計(jì)期度神志色溫脈搏血壓體溫呼吸尿量其他失血澤度量休神志清開正100收縮壓正正常增快正常20%克輕楚，伴始常，次?；蛏?升（代度有痛苦蒼發(fā)/min ，高，舒 張800ml償表情，白涼尚 有壓升高 ，）期精神興力脈壓縮 小奮30 mmHg神志尚蒼發(fā)100 收 縮壓偏低淺速尿少水電解質(zhì)紊20%中清楚，白冷200 次70（感亂、酸堿平40%休度表情淡或/min ，90mmHg，染性衡失調(diào)（ 800克漠，反發(fā)較弱脈壓更 小休克抑應(yīng)

7、遲鈍紺20 mmHg 可升1600m制高）l ）期重意識(shí)模顯厥速 而收縮壓 偏低微弱少尿水電解質(zhì)紊 40%度糊，甚著蒼冷細(xì)弱，70mmHg或（感或不或無(wú)亂、酸堿平（ 至昏迷白，( 肢或 摸測(cè)不到染性規(guī)則尿衡失調(diào)、1600m肢端不清休克DIC、MODS l ）端更可升青明高）紫顯)或花斑狀2心理 - 社會(huì)狀況評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病的情緒反應(yīng)、心理承受能力及對(duì)治療和預(yù)后的了解程度。休克病人起病急、進(jìn)展快，搶救時(shí)使用的監(jiān)測(cè)治療儀器較多，易使病人及家屬有對(duì)病情危重和面臨死亡的感受，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮或恐懼心理。（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1血、尿和糞常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值可提示失血情況；血細(xì)胞比

8、容增高表示血漿丟失；白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高提示感染存在。尿比重增高常提示血容量不足。黑便或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性表明消化道出血。2動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄诹私庥袩o(wú)酸堿失衡。動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）正常值為3644mmHg(4.85.9Kpa) 。休克時(shí)，肺過(guò)度換氣可致PaCO2低于正常，換氣不足則 PaCO2明顯升高。若超過(guò) 4555mmHg(6.07.3Kpa) 而通氣良好，提示嚴(yán)重肺功能不全。PaCO2高于 60mmHg(8.0Kpa)，吸入純氧后仍無(wú)改善，應(yīng)考慮有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）存在。3動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定反映細(xì)胞缺氧程度，正常值為1.0 1.5mmol/L ，休克時(shí)間越長(zhǎng)

9、，血流灌注障礙越嚴(yán)重，動(dòng)脈血乳酸鹽濃度也越高，提示病情嚴(yán)重、預(yù)后不良。4血清電解質(zhì)測(cè)定測(cè)定血鉀、鈉、氯等可了解體液代謝或酸堿平衡失調(diào)的程度。5血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間測(cè)定血小板 80×109 /L 、纖維蛋白原 1.5g/L ，凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3 秒以上時(shí)應(yīng)考慮DIC。6中心靜脈壓（ CVP）代表右心房或胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化可反映血容量和右心功能。正常值為612cmHO（ 0.49 0.98 Kpa）。 5cmH2O (0.49Kpa)表示血容量不足；15cmH2O (1.47Kpa)提示心功能不全； 20cmHO (1.96Kpa) 提示充血性心力衰竭。7肺

10、毛細(xì)血管楔壓（ PCWP）反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。正常值為6 15mmHg（ 0.8 2.0Kpa）。低于正常提示血容量不足，高于正常提示左心壓力增高。三、救治與護(hù)理（一）救治原則休克的救治應(yīng)針對(duì)導(dǎo)致休克的原因和不同的發(fā)展階段特點(diǎn)采取相應(yīng)的治療措施。其治療要點(diǎn)主要包括：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量；積極處理原發(fā)疾??；糾正酸堿代謝紊亂；保護(hù)重要臟器功能，預(yù)防MODS等。（二）主要護(hù)理問(wèn)題1體液不足與大量失血、失液有關(guān)。2組織灌流量不足與大量失血、失液引起循環(huán)血量不足所致的心、肺、腦、腎及外周組織血流減少有關(guān)。3氣體交換受損與有效循環(huán)血量銳減、缺氧和呼吸改變有關(guān)。4體溫過(guò)低或過(guò)高與體表灌注減

11、少或細(xì)菌感染有關(guān)。5焦慮與病情危重、擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)。6潛在并發(fā)癥： 損傷、感染、壓瘡、 MODS等。（三）護(hù)理措施1. 一般護(hù)理（ 1）體位的安置： 休克病人宜取平臥位或休克體位 - 中凹位，即將頭和軀干抬高 20°30°，下肢抬高 15° 20°，有利于增加回心血量及減輕呼吸困難。（ 2）吸氧并保持呼吸道通暢： 為改善細(xì)胞缺氧，病人應(yīng)常規(guī)吸氧，氧流量 6L 8L/min 。同時(shí)，保持呼吸道通暢，昏迷病人頭應(yīng)偏向一側(cè)或置入通氣管，以免舌后墜或嘔吐物誤吸；有氣道分泌物時(shí)應(yīng)及時(shí)清除，防止肺部感染的發(fā)生。嚴(yán)重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開，必要時(shí)用呼吸

12、機(jī)輔助呼吸，避免誤吸、窒息。（ 3）保持正常體溫： 休克時(shí)病人體溫降低，應(yīng)予以保暖，室溫以 20左右為宜。保曖時(shí)切忌使用熱水袋、電熱毯等直接進(jìn)行體表加溫，以防皮膚血管擴(kuò)張而致心、腦、肺、腎等重要器官的血流灌注進(jìn)一步減少；體表加溫可增加局部組織耗氧量，加重缺氧，不利于休克的糾正。感染性休克高熱時(shí)應(yīng)予以物理降溫，也可用 4等滲鹽水灌腸，必要時(shí)結(jié)合藥物降溫。（ 4）防止損傷和感染： 休克時(shí)病人的檢查和操作繁多，如穿刺、插管、導(dǎo)尿等而增加了損傷和感染的機(jī)會(huì)，故需嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，操作要輕柔，減少損傷和感染的可能，可遵醫(yī)囑合理、正確應(yīng)用有效抗生素。對(duì)煩躁或神志不清的病人，應(yīng)加床旁護(hù)欄以防墜床，必要時(shí)以約

13、束帶適當(dāng)固定肢體。同時(shí)注意保持病人床單清潔、平整、干燥，定時(shí)翻身、拍背，按摩受壓部位皮膚，以防皮膚發(fā)生壓瘡。2. 病情觀察（ 1）神志： 反映腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀況。休克病人神志由興奮轉(zhuǎn)為抑制狀態(tài)，表示腦缺氧加重病情惡化，經(jīng)治療病人神志轉(zhuǎn)清、反應(yīng)靈敏、對(duì)答自如，提示腦循環(huán)改善。（ 2）生命體征： 每 1530 分鐘測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1 次，隨時(shí)觀察病人病情的變化。1）血壓： 若病人收縮壓 90mmHg、脈壓 20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升、脈壓增大是休克好轉(zhuǎn)的征兆。2）脈率：脈率的變化常先于血壓的變化。休克早期脈率增快；休克加重時(shí)脈搏細(xì)弱，甚至摸不到。當(dāng)血壓還較低，但脈率已

14、恢復(fù)且肢體溫暖者，常表示休克趨向好轉(zhuǎn)?？捎妹}率÷收縮壓（ mmHg）計(jì)算休克指數(shù)，指數(shù)為 0.5 多提示無(wú)休克， 1.0 1.5 提示有休克， 2.0 為重度休克。3）呼吸：包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度及氧療效果。呼吸淺快不規(guī)則、咳嗽及咳血性泡沫痰，需警惕心力衰竭、肺水腫的發(fā)生。呼吸30 次 /min 或 8 次 /min 提示病情嚴(yán)重。4）體溫： 休克病人常有體溫偏低，感染性休克病人可有高熱。若體溫突然升高至40以上或突然降到36以下提示病情危重。（ 3）皮膚色澤和溫度： 反映末梢循環(huán)血液灌流情況。 休克病人皮膚粘膜由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺，表示休克加重；發(fā)紺并出現(xiàn)皮下瘀點(diǎn)、瘀斑，則提示可

15、能發(fā)生 DIC；若發(fā)紺程度減輕逐漸轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，肢體皮膚干燥溫暖，說(shuō)明末稍循環(huán)改善。（ 4）尿量：反映腎血流灌注情況，間接提示全身血容量充足與否，是觀察休克病情變化最簡(jiǎn)便有效的指標(biāo)。 在排除高滲利尿、 尿崩、尿路損傷等情況后， 尿量維持在 30ml/h 以上時(shí)，提示休克好轉(zhuǎn)。若尿量持續(xù)少于 25ml/h ，提示發(fā)生急性腎功能衰竭可能。（ 5）輔助動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)： 定時(shí)監(jiān)測(cè)血、尿、糞常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觥?CVP、PCWP等檢查，了解休克狀態(tài)和治療效果。3. 配合治療護(hù)理（ 1）快速恢復(fù)有效循環(huán)血量1）擴(kuò)充血容量： 是治療休克的最基本措施，首選為平衡鹽溶液，因其既能擴(kuò)充血容量、降低血液稠度，

16、又能緩解酸中毒素的作用。但不宜用乳酸鈉林格溶液，以免加重體內(nèi)乳酸的蓄積。應(yīng)快速建立兩條靜脈通道，一條通過(guò)大靜脈插管快速輸液，同時(shí)可兼做中心靜脈壓測(cè)定；另一條從周圍淺靜脈輸入藥物，如血管活性藥物等。一般先快速輸入平衡鹽溶液、等滲鹽水等晶體液以增加回心血量和心每搏輸出量，然后輸入全血、血漿、白蛋白等膠體液以減少晶體液滲出血管外。2）合理補(bǔ)液： 根據(jù)血壓及 CVP監(jiān)測(cè)情況調(diào)整輸液速度（表7-2 ）。表 7-2 CVP 與輸液的關(guān)系CVPBP原 因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，減慢輸液高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血

17、容量不足補(bǔ)液試驗(yàn) 補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水 250ml，在 510min 內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓不變而CVP升高3 5cmH2O，提示心功能不全；若血壓升高而CVP不變，則提示血容量不足。3）記錄出入量： 準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并詳細(xì)記錄24 小時(shí)出入量，作為治療的依據(jù)。（ 2）應(yīng)用血管活性藥物： 休克病人常用血管活性藥物緩解周圍血管舒縮功能的紊亂， 改善組織灌注，維持重要臟器的血供。護(hù)士應(yīng)遵照醫(yī)囑給藥并注意：1）血管擴(kuò)張藥： 必須在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用，否則可使有效循環(huán)血量減少，血壓進(jìn)一步下降。2）血管收縮藥： 靜脈滴注時(shí)切忌漏到皮下，防止造成局部組織壞死。若不慎致藥液外漏

18、應(yīng)立即撥針，并迅速用普魯卡因或擴(kuò)血管藥局部封閉以解除血管痙攣。3）強(qiáng)心藥：心功能不全者，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心藥物如毛花甙丙等治療。用藥時(shí)注意觀察心律變化及藥物的副作用，并注意監(jiān)測(cè)血壓的變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度。（ 3）糾正代謝紊亂： 休克時(shí)由于微循環(huán)嚴(yán)重灌流不足， 組織無(wú)氧代謝產(chǎn)生較多酸性物質(zhì)而發(fā)生代謝性酸中毒。糾正酸中毒的首選藥物為 5%碳酸氫鈉溶液。首次可于 1 小時(shí)內(nèi)靜脈滴入 100 ml 200ml，以后隨時(shí)參照 PH值及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，決定是否繼續(xù)應(yīng)用。用藥時(shí)注意滴速要緩慢，首次用量一般宜在 2h4h 滴完。溶液不必稀釋宜單獨(dú)滴入， 不加進(jìn)其他藥物。（ 4）維護(hù)重要臟器功能1）應(yīng)用糖皮質(zhì)激

19、素和能量合劑： 有利于改善心臟功能， 可選用氫化可的松 200 500mg/d 或地塞米松 3060mg/d，療程 13 日為宜；能量合劑可選用三磷酸腺苷、輔酶 A、細(xì)胞色素C 等。2）抗凝血藥物： 可防止彌散性血管內(nèi)凝血，常用肝素抗凝，但需避免過(guò)量使用，以防發(fā)生自發(fā)性出血。3）利尿劑： 有利于維護(hù)腎功能，適用于休克伴尿少的病人，常用呋塞米、利尿酸等。（ 5）處理原發(fā)疾?。?為抗休克的根本措施。應(yīng)針對(duì)休克病因，積極配合醫(yī)生采取有效措施處理原發(fā)疾病。如對(duì)大出血引起的休克，應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)迅速準(zhǔn)備手術(shù)止血。對(duì)嚴(yán)重感染引起的休克，則應(yīng)盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，當(dāng)休克好轉(zhuǎn)后，迅速處理原發(fā)感染病灶等。4

20、. 心理護(hù)理 對(duì)早期病人，應(yīng)充分理解病人焦慮不安的心情，關(guān)心、安慰病人，給予耐心細(xì)致的護(hù)理。病情嚴(yán)重者，各項(xiàng)操作應(yīng)輕柔，盡量減少病人的痛苦。5. 健康指導(dǎo)（ 1）加強(qiáng)休克的預(yù)防：對(duì)容易發(fā)生休克的疾病，應(yīng)采取有效措施防止休克的發(fā)生。如對(duì)創(chuàng)傷病人要及時(shí)止痛、止血及包扎固定；對(duì)失血、失液較多者宜盡早擴(kuò)充血容量；對(duì)嚴(yán)重感染者，按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素盡快控制感染等。（ 2）對(duì)已發(fā)生休克者，應(yīng)積極配合醫(yī)生做好各種搶救措施，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與護(hù)理，使休克得以及時(shí)糾正。【要點(diǎn)總結(jié)與考點(diǎn)提示】1. 休克的概念。2. 常見(jiàn)的休克類型。3. 休克代償期的臨床表現(xiàn)。4. 中心靜脈壓的概念，實(shí)際工作中中心靜脈壓如何指導(dǎo)輸液。5. 休克患者的病情觀察。6. 正確為休克患者使用血管活性藥物?！緩?fù)習(xí)思考題】【A1 型題】1各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)是A有效循環(huán)血量銳減B心搏出量不足C細(xì)胞代謝紊亂D外周血管擴(kuò)張E酸堿平衡失調(diào)2觀察休克病情變化最簡(jiǎn)便有效的指標(biāo)是A生命體征B神志C尿量D皮