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1、附件簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（ BPI）患者姓名：病案號(hào)： 診斷：評(píng)估時(shí)間：評(píng)估醫(yī)師：1. 大多數(shù)人一生中都有過(guò)疼痛經(jīng)歷（如輕微頭痛、扭傷后痛、牙 痛）。除這些常見(jiàn)的疼痛外，現(xiàn)在您是否還感到有別的類(lèi)型的疼痛？ 是 否2. 請(qǐng)您在下圖中標(biāo)出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以 ”標(biāo)出。3. 請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去 的程度。24 小時(shí)內(nèi)您疼痛最劇烈（不痛） 4. 請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去 的程度。 （最劇烈）24 小時(shí)內(nèi)您疼痛最輕微（不痛） （最劇烈）5. 請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去 24 小時(shí)內(nèi)您疼痛的平均 程度。（不痛） （最劇烈）6. 請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示您目前的疼痛

2、程度。（不痛） （最劇烈）7. 您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛？8. 在過(guò)去的 24 小時(shí)內(nèi)，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解 了多少？請(qǐng)選擇下面的一個(gè)百分?jǐn)?shù)，以表示疼痛緩解的程度。無(wú)緩解）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（完全緩解）9. 請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24 小時(shí)內(nèi)疼痛對(duì)您的影1）對(duì)日常生活的影響無(wú)影響） 2）對(duì)情緒的影響無(wú)影響） 3）對(duì)行走能力的影響無(wú)影響） 10 （完全影響） 10 （完全影響） 10 （完全影響）4）對(duì)日常工作的影響（包括外出工作和家務(wù)勞動(dòng)）無(wú)影響） 5）對(duì)與他人關(guān)系的影響無(wú)影響） （6）對(duì)睡眠的影響無(wú)影響） （7）對(duì)生活興趣的影響 10 （完全影響） 1

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