瘧疾-廣東疾病預(yù)防控制中心

1、瘧疾防治知識(shí)張賢昌林榮幸瘧疾（malaria ）又名打擺子，是由瘧原蟲(chóng)經(jīng)按蚊叮咬傳播的傳染病。臨床上以周期性定時(shí)發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、出汗退熱，以及貧血和脾大為特點(diǎn)。因原蟲(chóng)株、感染程度、免疫狀況和機(jī)體反應(yīng)性等差異，臨床癥狀和發(fā)作規(guī)律表現(xiàn)不一。瘧疾是一種古老的疾病，遠(yuǎn)在公元2000 年前黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)中即有瘧論篇和刺論篇等專(zhuān)篇論述瘧疾的病因、癥狀和療法，并從發(fā)作規(guī)律上分為“日作” 、“間日作”與“三日作” 。然而，直到1880 年法國(guó)人 Laveran 在瘧疾病人血液中發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)； 1897 年英國(guó)人Ross 發(fā)現(xiàn)蚊蟲(chóng)與傳播瘧疾的關(guān)系，它的真正病因才弄清楚。瘧疾廣泛流行于世界各地，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，

2、目前仍有92個(gè)國(guó)家和地區(qū)處于高度和中度流行，每年發(fā)病人數(shù)為 1.5 億，死于瘧疾者愈 200 萬(wàn)人。我國(guó)解放前瘧疾連年流行，尤其南方，由于流行猖獗，病死率很高。解放后，全國(guó)建立了瘧疾防治機(jī)構(gòu)，廣泛開(kāi)展了瘧疾的防治和科研工作，瘧疾的發(fā)病率已顯著下降。一、病原學(xué)寄生于人體的瘧原蟲(chóng)有四種：間日瘧原蟲(chóng)（P.vivax ）、惡性瘧原蟲(chóng)（ P.falciparum）、三日瘧原蟲(chóng)（ P.malariae ）和卵形瘧原蟲(chóng)（ P.ovale ）。我國(guó)以前二種為常見(jiàn)，三日瘧原蟲(chóng)多見(jiàn)于受血病人，卵形瘧僅發(fā)現(xiàn)幾例。各種脊椎動(dòng)物（主要是禽類(lèi)、鼠和猴猿類(lèi)）的瘧原蟲(chóng)有 100 多種，僅靈長(zhǎng)類(lèi)的瘧原蟲(chóng)偶可感染人。瘧原蟲(chóng)的發(fā)育

3、過(guò)程分兩個(gè)階段， 即在人體內(nèi)進(jìn)行無(wú)性增殖 ( 裂體增殖) 和在蚊體內(nèi)進(jìn)行有性增殖與孢子增殖。 四種瘧原蟲(chóng)的生活史基本相同。1（一）瘧原蟲(chóng)在人體內(nèi)的發(fā)育增殖 瘧原蟲(chóng)在人體內(nèi)發(fā)育增殖分為兩個(gè)時(shí)期，即寄生于肝細(xì)胞內(nèi)的紅細(xì)胞外期和寄生于紅細(xì)胞內(nèi)的紅細(xì)胞內(nèi)期。圖瘧原蟲(chóng)生活史1、紅細(xì)胞外期（ exoerythrocytic stage）當(dāng)受染的雌性按蚊吮吸人血時(shí)，瘧原蟲(chóng)子孢子隨蚊唾液進(jìn)入人體血循環(huán)，約半小時(shí)全部侵入肝細(xì)胞，速發(fā)型子孢子即進(jìn)行裂體增殖，遲發(fā)型子孢子則進(jìn)入休眠狀態(tài)。在肝細(xì)胞內(nèi)裂體增殖的瘧原蟲(chóng)，經(jīng)過(guò)540 天發(fā)育成熟，脹破2肝細(xì)胞逸出成千上萬(wàn)的裂殖子 （merozoite ）進(jìn)入血流。進(jìn)入血流的

4、裂殖子部分被吞噬細(xì)胞吞噬殺滅，部分侵入紅細(xì)胞并在其內(nèi)發(fā)育增殖，稱(chēng)為紅細(xì)胞內(nèi)期。遲發(fā)型子孢子經(jīng)過(guò)休眠后，在肝細(xì)胞內(nèi)增殖，釋放裂殖子入血，即造成瘧疾的復(fù)發(fā)。惡性瘧疾無(wú)復(fù)發(fā)，是由于惡性瘧原蟲(chóng)子孢子無(wú)休眠期。2、紅細(xì)胞內(nèi)期（ erythrocytic stage ）裂殖子侵入紅細(xì)胞內(nèi)，初期似戒指狀， 紅色的核點(diǎn)，蘭色環(huán)狀的胞漿， 稱(chēng)為環(huán)狀體即小滋養(yǎng)體。環(huán)狀體發(fā)育長(zhǎng)大，胞漿可伸出不規(guī)則的偽足，以攝噬血紅蛋白，此為阿米巴滋養(yǎng)體或大滋養(yǎng)體。未被利用的血紅蛋白分解成正鐵血紅素顆粒蓄積在原漿內(nèi)呈棕褐色，稱(chēng)為瘧色素（ malaria pigment ）。大滋養(yǎng)體繼續(xù)發(fā)育， 其核與原漿進(jìn)行分裂， 形成裂殖體（sch

5、izont ）。原蟲(chóng)種的不同裂殖體中裂殖子的數(shù)目也不一樣，成熟后裂殖子數(shù)一般間日瘧為 1224 個(gè)，惡性瘧為 1836 個(gè)，三日瘧和卵形瘧為 612 個(gè)。成熟的裂殖體破裂，裂殖子逸出，一部分再侵入正常紅細(xì)胞，一部分被吞噬細(xì)胞吞噬。釋出的瘧色素也被吞噬。經(jīng)過(guò)細(xì)胞內(nèi) 35 次裂體增殖后，部分進(jìn)入紅細(xì)胞的裂殖子在紅細(xì)胞內(nèi)不再進(jìn)行無(wú)性分裂，而逐漸發(fā)育成為雌或雄配子體。配子體在人體內(nèi)可生存 23 個(gè)月，此期間如被雌性按蚊吸入胃內(nèi)， 則在蚊體內(nèi)進(jìn)行有性增殖。（二）瘧原蟲(chóng)在蚊體內(nèi)的發(fā)育雌性按蚊叮咬瘧疾患者，雌、雄配子體進(jìn)入蚊胃內(nèi)，雄配子體的核很快分裂，并由胞漿向外伸出 48 條鞭毛狀細(xì)絲，碰到雌配子體即進(jìn)入

6、，雌雄配子結(jié)合成為圓形的合子 （zygote ）。合子很快變成能蠕動(dòng)的合子（ookinete ）。它穿過(guò)胃壁，在胃壁外彈力纖維膜下發(fā)育成囊合子，囊內(nèi)核和胞漿進(jìn)行孢子增殖。孢子囊成熟，內(nèi)含上萬(wàn)個(gè)子孢子，3囊破裂子孢子逸出，并進(jìn)入唾液腺，待此按蚊叮人時(shí)子孢子即隨唾液進(jìn)入人體。二、流行病學(xué)（一）傳染源瘧疾病人及帶蟲(chóng)者是瘧疾的傳染源。且只有末稍血中存在成熟的雌雄配子體時(shí)才具傳染性。配子體在末稍血液中的出現(xiàn)時(shí)間、存在時(shí)間及人群的配子體攜帶率，隨蟲(chóng)種不同而異。如間日瘧在無(wú)性體出現(xiàn)23 天之后出現(xiàn)配子體；而惡性瘧則在無(wú)性體出現(xiàn)710 天后。復(fù)發(fā)者出現(xiàn)癥狀時(shí)血中即有成熟的配子體。瘧區(qū)的輕癥患者及帶蟲(chóng)者，沒(méi)有明

7、顯臨床癥狀，血中也有配子體。這類(lèi)人員也可成為傳染源。傳染期：間日瘧 13 年；惡性瘧 1 年以?xún)?nèi)；三日瘧 3 年以上，偶達(dá)數(shù)十年；卵形瘧25 年。猴瘧偶可感染人類(lèi)，成為動(dòng)物傳染源。（二）傳播途徑瘧疾的自然傳播媒介是按蚊。按蚊的種類(lèi)很多，可傳播人瘧的有60 余種。據(jù)其吸血習(xí)性、數(shù)量、壽命及對(duì)瘧原蟲(chóng)的感受性，我國(guó)公認(rèn)中華按蚊、巴拉巴按蚊、麥賽按蚊、雷氏按蚊、微小按蚊、日月潭按蚊及薩氏按蚊等七種為主要傳瘧媒介按蚊。人被有傳染性的雌性按蚊叮咬后即可受染。偶而輸入帶瘧原蟲(chóng)的血液或使用含瘧原蟲(chóng)的血液污染的注射器也可傳播瘧疾。罕見(jiàn)通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒。（三）人群易感性人對(duì)瘧疾普遍易感。多次發(fā)作或重復(fù)感染后，再發(fā)

8、癥狀輕微或無(wú)癥狀，表明感染后可產(chǎn)生一定免疫力。高瘧區(qū)新生兒可從母體獲得保護(hù)性 IgG，但瘧疾的免疫不但具有種和株的特異性，而且還有各發(fā)育4期的特異性。其抗原性還可連續(xù)變異， 致宿主不能將瘧原蟲(chóng)完全清除。原蟲(chóng)持續(xù)存在，免疫反應(yīng)也不斷發(fā)生，這種情況稱(chēng)帶蟲(chóng)免疫（ premunition ）或伴隨免疫。人群發(fā)病率因流行程度及機(jī)體狀況而不同。高瘧區(qū)，成人發(fā)病率較低，兒童和外來(lái)人口發(fā)病率較高。嬰兒血中胎兒血紅蛋白不適于瘧原蟲(chóng)發(fā)育，故先天瘧疾和嬰兒瘧疾少見(jiàn)。某些先天性因素，如地中海貧血、卵形紅細(xì)胞血癥、 G6P 脫氫酶缺乏 者等對(duì)瘧原蟲(chóng)有抗性。血型因素，東非人為 Duffy 血型，西非人則多為 FyFy 型

9、，Duffy 血型抗原為間日瘧原蟲(chóng)的入侵受體，所以西非黑人對(duì)間日瘧不易感，而東非間日瘧一直流行。此外營(yíng)養(yǎng)好的兒童發(fā)生重癥瘧疾者較瘦弱者多。（四）流行特征瘧疾分布廣泛，北緯60至南緯 30之間，海拔 2771 米高至海平面以下 396 米廣大區(qū)域均有瘧疾發(fā)生。我國(guó)除青藏高原外，遍及全國(guó)。一般北緯 32以北（長(zhǎng)江以北）為低瘧區(qū)；北緯 25 32間（長(zhǎng)江以南，臺(tái)北、桂林，昆明連線以北）為中瘧區(qū)；北緯25以南為高瘧區(qū)。但實(shí)際北方有高瘧區(qū)，南方也有低瘧區(qū)。間日瘧分布最廣；惡性瘧次之，以云貴、兩廣及海南為主；三日瘧散在發(fā)生。本病流行受溫度、濕度、雨量以及按蚊生長(zhǎng)繁殖情況的影響，溫度高于 30低于 16則不

10、利于瘧原蟲(chóng)在蚊體內(nèi)發(fā)育。 適宜的溫度、濕度和雨量利于按蚊孳生。因此，北方瘧疾有明顯季節(jié)性，而南方常終年流行。瘧疾通常呈地區(qū)性流行。然而，戰(zhàn)爭(zhēng)，災(zāi)荒，易感人群介入或新蟲(chóng)株導(dǎo)入，可造成大流行。二、發(fā)病原理與病理改變瘧疾是由瘧原蟲(chóng)引起的疾病。由于被寄生的肝細(xì)胞周?chē)鷽](méi)有明顯炎癥反應(yīng)，推測(cè)紅外期不引起宿主臨床癥狀。從瘧疾癥狀發(fā)作與瘧原5蟲(chóng)紅內(nèi)期成熟時(shí)間一致情況看，認(rèn)為系瘧原蟲(chóng)在紅細(xì)胞內(nèi)攝噬血紅蛋白產(chǎn)生代謝產(chǎn)物及瘧色素，當(dāng)裂殖體成熟后脹破紅細(xì)胞，隨同裂殖子一起進(jìn)入血流，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱及其他有關(guān)癥狀。不同種的原蟲(chóng)裂體增殖時(shí)間不一致，因而臨床發(fā)作周期也不一致，一般間日瘧和卵形瘧為隔日一次，三日瘧隔

11、兩天一次，惡性瘧由于原蟲(chóng)發(fā)育不整齊，遂使發(fā)作不規(guī)律，且惡性瘧原蟲(chóng)的紅細(xì)胞內(nèi)期裂體增殖多在內(nèi)臟微血管內(nèi)進(jìn)行，易致內(nèi)臟損害。瘧疾的發(fā)作還與原蟲(chóng)的數(shù)量有關(guān)，導(dǎo)致發(fā)熱所需每立方毫米血內(nèi)最低原蟲(chóng)數(shù)目，稱(chēng)為發(fā)熱閾值。間日瘧為10500；惡性瘧為5001300；三日瘧 140。變化幅度與個(gè)體的耐受力與免疫力有關(guān)。新近研究認(rèn)為子孢子侵入肝細(xì)胞是子孢子內(nèi)的分泌物起動(dòng)，并與肝細(xì)胞膜的位點(diǎn)特異粘附主動(dòng)入侵的過(guò)程。裂殖子鉆入紅細(xì)胞也是特異受體介導(dǎo)下完成。機(jī)體為清除瘧原蟲(chóng)，體液和細(xì)胞免疫均參于其過(guò)程。尤其是巨噬細(xì)胞在瘧原蟲(chóng)誘導(dǎo)下產(chǎn)生腫瘤壞死因子（ TNF）， TNF 增強(qiáng)巨噬細(xì)胞活性，使吞噬瘧原蟲(chóng)，吞噬過(guò)程中又促進(jìn)釋放

12、活性氧，活性氧再殺滅瘧原蟲(chóng)。另一方面 TNF及活性氧又引起機(jī)體組織器官的損傷和典型的臨床癥狀。兇險(xiǎn)型瘧疾的發(fā)病原理過(guò)去提出的栓塞說(shuō)、炎癥說(shuō)、 DIC 說(shuō)均屬推測(cè)。近年來(lái)的深入研究認(rèn)為系寄生瘧原蟲(chóng)的 RBC與宿主、內(nèi)臟血管內(nèi)皮細(xì)胞特異粘附導(dǎo)致微血管床阻塞、組織缺氧，以及免疫活性細(xì)胞釋放的 TNF等細(xì)胞活素、活性氧共同作用，造成組織器官?lài)?yán)重的病理?yè)p害。病理變化瘧疾的病理變化主要由單核巨噬細(xì)胞增生所致。在脾內(nèi)大量吞噬細(xì)胞吞噬含原蟲(chóng)的紅細(xì)胞、及被原蟲(chóng)破壞的紅細(xì)胞碎片與瘧色素，因6而患者脾腫大，腫大的脾臟質(zhì)硬、包膜厚；切面充血，馬氏小體不明顯。顯微鏡下可見(jiàn)大量含瘧原蟲(chóng)的紅細(xì)胞及瘧色素；反復(fù)發(fā)作者網(wǎng)狀組織

13、纖維化，因而病愈后脾腫不能縮小。肝臟輕度腫大，肝細(xì)胞混濁腫脹與變性，小葉中心區(qū)尤甚。Kupffer細(xì)胞大量增生，內(nèi)含瘧原蟲(chóng)及瘧色素。高瘧區(qū)患者有脾臟巨大，血清IgM 及瘧疾抗體升高，但其瘧原蟲(chóng)數(shù)不多，抗瘧治療有效，稱(chēng)此為熱帶巨脾綜合癥（Tropicalsplenomegaly syndrome ）。可能是與遺傳有關(guān)的異常免疫反應(yīng)。貧血：瘧原蟲(chóng)破壞紅細(xì)胞因蟲(chóng)種差異及瘧原蟲(chóng)侵犯紅細(xì)胞的類(lèi)型不一而不同。惡性瘧原蟲(chóng)繁殖迅速，且侵犯不同年齡的紅細(xì)胞，所以短期內(nèi)即有10%的紅細(xì)胞破壞。因而貧血發(fā)生早而顯著。間日瘧常侵犯網(wǎng)織紅細(xì)胞，受染紅細(xì)胞不超過(guò)2%，故貧血較輕。三日瘧原蟲(chóng)侵犯衰老的紅細(xì)胞，破壞不超過(guò)1%

14、，貧血常不顯著。事實(shí)上紅細(xì)胞破壞的數(shù)量往往幾倍于受染紅細(xì)胞數(shù)，這可能是瘧原蟲(chóng)的抗原成份沾染了正常紅細(xì)胞，而導(dǎo)致機(jī)體免疫識(shí)別有關(guān)。惡性瘧疾時(shí)紅細(xì)胞大量破壞，發(fā)生 DIC，可出現(xiàn)溶血性黃疸。兇險(xiǎn)發(fā)作可致腦組織充血、 水腫；大腦白質(zhì)內(nèi)散在出血點(diǎn)、 充血；軟腦膜顯著充血水腫，重者溝回變淺。顯微鏡下毛細(xì)血管充血，內(nèi)含大量染瘧原蟲(chóng)的紅細(xì)胞及不含蟲(chóng)而聚集的紅細(xì)胞。還可見(jiàn)環(huán)形出血灶、Durcl 肉芽腫、局灶性脫鞘和退行性病變。其它器官如：骨髓、腎、胃腸、肺、心、腎上腺等亦有不同程度的吞噬細(xì)胞增生，并可見(jiàn)吞噬有含瘧原蟲(chóng)的紅細(xì)胞和瘧色素，毛細(xì)血管內(nèi)有含瘧原蟲(chóng)的紅細(xì)胞， 甚者微血管阻塞， 內(nèi)皮脫落、變性壞死等。三、

15、臨床表現(xiàn)潛伏期從人體感染瘧原蟲(chóng)到發(fā)?。谇粶囟瘸^(guò)37.8 ），稱(chēng)潛伏期。7潛伏期包括整個(gè)紅外期和紅內(nèi)期的第一個(gè)繁殖周期。一般間日瘧、卵形瘧 14 天，惡性瘧 12 天，三日瘧 30 天。感染原蟲(chóng)量、株的不一，人體免疫力的差異，感染方式的不同均可造成不同的潛伏期。溫帶地區(qū)有所謂長(zhǎng)潛伏期蟲(chóng)株， 可長(zhǎng)達(dá) 814 個(gè)月。輸血感染潛伏期710 天。胎傳瘧疾，潛伏期就更短。有一定免疫力的人或服過(guò)預(yù)防藥的人，潛伏期可延長(zhǎng)。（一）間日瘧（ tertianmalaria ）多急起，復(fù)發(fā)者尤然。初次感染者常有前驅(qū)癥狀，如乏力、倦怠、打呵欠；頭痛，四肢酸痛；食欲不振，腹部不適或腹瀉；不規(guī)則低熱。一般持續(xù)23 天，

16、長(zhǎng)者一周。隨后轉(zhuǎn)為典型發(fā)作。分為三期。1、發(fā)冷期驟感畏寒，先為四肢末端發(fā)涼，迅覺(jué)背部、全身發(fā)冷。皮膚起雞皮疙瘩，口唇，指甲發(fā)紺，顏面蒼白，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛。進(jìn)而全身發(fā)抖，牙齒打顫， 有的人蓋幾床被子不能制止，持續(xù)約 10 分鐘，乃至一小時(shí)許，寒戰(zhàn)自然停止，體溫上升。此期患者常有重病感。2、發(fā)熱期冷感消失以后，面色轉(zhuǎn)紅，紫紺消失，體溫迅速上升，通常發(fā)冷越顯著，則體溫就愈高，可達(dá)40以上。高熱患者痛苦難忍。有的輾轉(zhuǎn)不安，呻呤不止；有的譫妄，撮空，甚至抽搐或不省人事；有的劇烈頭痛。頑固嘔吐?；颊呙娉?。氣促；結(jié)膜充血；皮灼熱而干燥；脈洪而速；尿短而色深。多訴說(shuō)心悸，口喝，欲冷飲。持續(xù)2-6 小時(shí)，個(gè)別

17、達(dá) 10 余小時(shí)。發(fā)作數(shù)次后唇鼻常見(jiàn)皰疹。3、出汗期高熱后期，顏面手心微汗， 隨后遍及全身， 大汗淋漓，衣服濕透，約 23 小時(shí)體溫降低，常至35.5 ?；颊吒杏X(jué)舒適，但十分困倦，8常安然入睡。一覺(jué)醒來(lái)，精神輕快，食欲恢復(fù)，又可照常工作。此刻進(jìn)入間歇期。整個(gè)發(fā)作過(guò)程約 612 小時(shí)，典型者間歇 48小時(shí)又重復(fù)上述過(guò)程。一般發(fā)作 510 次，因體內(nèi)產(chǎn)生免疫力而自然終止。多數(shù)病例早期發(fā)熱不規(guī)律，可能系血內(nèi)有幾批先后發(fā)育成熟的瘧原蟲(chóng)所致。部分病人在幾次發(fā)作后，由于某些批瘧原蟲(chóng)被自然淘汰而變得同步。數(shù)次發(fā)作以后患者常有體弱，貧血，肝脾腫大。發(fā)作次數(shù)愈多，脾大，貧血愈顯著。由于免疫力的差異或治療的不徹底

18、，有的病人可成慢性。（二）三日瘧（ quartan malaria ）發(fā)作與間日瘧相似，但為三日發(fā)作一次，發(fā)作多在早晨， 持續(xù) 46 小時(shí)。脾大貧血較輕， 但復(fù)發(fā)率高，且常有蛋白尿，尤其兒童感染，可形成瘧疾腎病。三日瘧易混合感染，此刻病情重很難自愈。（三）卵形瘧（ ovialemalaria ） 與間日瘧相似，我國(guó)僅云南及海南有個(gè)別報(bào)道。（四）惡性瘧（ subtertian malaria）起病緩急不一，臨床表現(xiàn)多變，其特點(diǎn)：起病后多數(shù)僅有冷感而無(wú)寒戰(zhàn)； 體溫高， 熱型不規(guī)則。 初起經(jīng)常呈間歇發(fā)熱， 或不規(guī)則，后期持續(xù)高熱，長(zhǎng)達(dá) 20 余小時(shí)，甚至一次剛結(jié)束，接著另一次又發(fā)作，不能完全退熱；退

19、熱出汗不明顯或不出汗；脾大、貧血嚴(yán)重；可致兇險(xiǎn)發(fā)作；前驅(qū)期血中即可檢出瘧原蟲(chóng)；無(wú)復(fù)發(fā)。（五）兇險(xiǎn)型瘧疾88.3 100%由惡性瘧原蟲(chóng)引起，偶可因間日瘧或三日瘧發(fā)生。在暴發(fā)流行時(shí) 5 歲以下的幼兒，外來(lái)無(wú)免疫力的人群發(fā)生率可成20 倍的9增長(zhǎng)；即便當(dāng)?shù)厝巳?，治療不及時(shí)也可發(fā)生。臨床上可觀察患者原蟲(chóng)數(shù)量作為監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，若厚片每視野達(dá)300500 個(gè)原蟲(chóng)，就可能發(fā)生；如每視野 600 個(gè)以上則極易發(fā)生。臨床上主要有下列幾種類(lèi)型。1、腦型最常見(jiàn)。其特點(diǎn)：常在一般寒熱發(fā)作 25 天后出現(xiàn)，少數(shù)突然暈倒起病；劇烈頭痛，惡心嘔吐；意識(shí)障礙，可煩燥不安，進(jìn)而嗜睡，昏迷；抽搐，半數(shù)患者可發(fā)生，兒童更多；如治療不及

20、時(shí)，發(fā)展成腦水腫，致呼吸、循環(huán)或腎功能衰竭；查體有脾大， 2/3 的患者在出現(xiàn)昏迷時(shí)肝脾已腫大；貧血、黃疸、皮膚出血點(diǎn)均可見(jiàn)；神經(jīng)系統(tǒng)檢查，腦膜刺激征陽(yáng)性，可出現(xiàn)病理反射；實(shí)驗(yàn)室檢查：血涂片可查見(jiàn)瘧原蟲(chóng)。腰椎穿刺腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)常在 50 個(gè)/um以下，以淋巴細(xì)胞為主；生化檢查正常。2、胃腸型除發(fā)冷發(fā)熱外，尚有惡心嘔吐、腹痛腹瀉，瀉水樣便或血便，可似痢疾伴里急后重。 有的僅有劇烈腹痛， 而無(wú)腹瀉，常被誤為急腹癥。吐瀉重者可發(fā)生休克、腎衰而死。3、過(guò)高熱型瘧疾發(fā)作時(shí)，體溫迅速上升達(dá)42或更高?；颊邭馄龋d妄、抽搐，昏迷，常于數(shù)小時(shí)后死亡。4、黑尿熱是一種急性血管溶血，并引起血紅蛋白和溶血性

21、黃疸，重者發(fā)生急性腎功能不全。 其原因可能是自身免疫反應(yīng)，還可能與 G6PD脫氫酶缺 乏有關(guān)。臨床以驟起、寒戰(zhàn)高熱、腰痛、醬油色尿、排尿刺痛感，以及嚴(yán)重貧血、黃疸，蛋白，管型尿?yàn)樘攸c(diǎn)。本病地理分布與惡性瘧疾一致，國(guó)內(nèi)除西南和沿海個(gè)別地區(qū)外，其他地區(qū)少見(jiàn)。10（六）其它瘧疾1、輸血瘧疾潛伏期 710 日，臨床癥狀與蚊傳者相似。只有紅細(xì)胞內(nèi)期，故治療后無(wú)復(fù)發(fā)。2、嬰幼兒瘧疾臨床多不典型，或低熱，或弛張熱，或高熱稽留，或不發(fā)熱。熱前常無(wú)寒戰(zhàn)，退熱也無(wú)大汗。多有吐瀉、抽搐或微循環(huán)障礙。病死率高。檢查有脾大、貧血、血中有大量瘧原蟲(chóng)。3、孕婦瘧疾易致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、即便生下嬰兒也可成先天瘧疾，成活率極低

22、。所以妊娠瘧疾應(yīng)及時(shí)治療。（七）再燃和復(fù)發(fā)瘧疾發(fā)作數(shù)次后，由于機(jī)體產(chǎn)生的免疫力或經(jīng)徹底治療而停發(fā)作，血中原蟲(chóng)也被徹底消滅，但遲發(fā)型子孢子經(jīng)過(guò)一段休眠期的原蟲(chóng)增殖后再入血流并侵入紅細(xì)胞，引起發(fā)作，稱(chēng)為復(fù)發(fā)。而復(fù)發(fā)主要見(jiàn)于間日瘧和三日瘧。再燃指經(jīng)治療后臨床癥狀受到控制，但血中仍有瘧原蟲(chóng)殘存，當(dāng)?shù)挚沽ο陆禃r(shí)，瘧原蟲(chóng)裂體增殖臨床癥狀出現(xiàn)。再燃多在初發(fā)后 3 個(gè)月內(nèi)。間日瘧復(fù)發(fā)多在一年內(nèi)；三日瘧在二年內(nèi)，個(gè)別達(dá)幾十年還可復(fù)發(fā)。（八）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象紅細(xì)胞和血紅蛋白在多次發(fā)作后下降，惡性瘧尤重；白細(xì)胞總數(shù)初發(fā)時(shí)可稍增，后正?；蛏缘?，白細(xì)胞分類(lèi)單核細(xì)胞常增多，并見(jiàn)吞噬有瘧色素顆粒。2、瘧原蟲(chóng)檢查（1）血液

23、涂片（薄片或厚片） 染色查瘧原蟲(chóng)。 并可鑒別瘧原蟲(chóng)種類(lèi)。11（2）骨髓涂片染色查瘧原蟲(chóng)，陽(yáng)性率較血片高。3、血清學(xué)檢查瘧疾抗體一般在感染后 23 周出現(xiàn)， 48 周達(dá)高峰，以后逐漸下降?，F(xiàn)已應(yīng)用的有間接免疫熒光、 間接血凝與酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等，陽(yáng)性率可達(dá) 90%，一般用于流行病學(xué)調(diào)查。四、診斷（一）流行病學(xué)有在瘧疾流行區(qū)居住或旅行史，近年有瘧疾發(fā)作史或近期曾接受過(guò)輸血的發(fā)熱患者都應(yīng)被懷疑。（二）臨床表現(xiàn)典型的周期性寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗可初步診斷。不規(guī)律發(fā)熱，而伴脾、肝腫大及貧血，應(yīng)想到瘧疾的可能。兇險(xiǎn)型多發(fā)生在流行期中，多急起，高熱寒戰(zhàn)，昏迷與抽搐等。流行區(qū)嬰幼兒突然高熱、寒戰(zhàn)、昏迷，也應(yīng)考慮本病

24、。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查主要是查找瘧原蟲(chóng)，通常找到即可確診。血片找瘧原蟲(chóng)應(yīng)當(dāng)在寒戰(zhàn)發(fā)作時(shí)采血，此時(shí)原蟲(chóng)數(shù)多、易找。需要時(shí)應(yīng)多次重復(fù)查找。并一定要做厚血片尋找。如臨床高度懷疑而血片多次陰性可做骨髓穿刺涂片查找瘧原蟲(chóng)。（四）治療性診斷臨床表現(xiàn)很象瘧疾，但經(jīng)多次檢查未找到瘧原蟲(chóng)?？稍囉脷缂t內(nèi)期原蟲(chóng)的藥物（如氯喹） ，治療 48 小時(shí)發(fā)熱控制者，可能為瘧疾。但注意耐氯喹蟲(chóng)株。五、鑒別診斷（一）一般非典型瘧疾應(yīng)與下列疾病相鑒別1、敗血癥瘧疾急起高熱，熱型稽留或弛張者，類(lèi)似敗血癥。但敗血癥全身12中毒癥狀重；有局灶性炎癥或轉(zhuǎn)移性化膿病灶；白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高；血培養(yǎng)可有病原菌生長(zhǎng)。2、鉤端螺旋體病本病流

25、行多在秋收季節(jié)，與參加秋收接觸疫水有密切關(guān)系。臨床典型癥狀“寒熱酸痛一身乏，眼紅腿痛淋巴大”可供鑒別。3、絲蟲(chóng)病急性絲蟲(chóng)病有時(shí)需與瘧疾鑒別，鑒別主要依離心性淋巴管炎，血片中找到微絲蚴。4、傷寒、副傷寒一般起病不急，持續(xù)高熱，常無(wú)寒戰(zhàn)及大汗，有聽(tīng)力減退，相對(duì)緩脈，玫瑰疹，白細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞消失，肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性，血或骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性等特點(diǎn)，不難鑒別。5、急性血吸蟲(chóng)病來(lái)自流行區(qū)，近期接觸過(guò)疫水，有皮疹，嗜酸性粒細(xì)胞明顯增高，血吸蟲(chóng)皮試陽(yáng)性，大便孵化陽(yáng)性，即可確診為血吸蟲(chóng)病。6、其它如粟粒性結(jié)核、 膽道感染引起的長(zhǎng)熱程發(fā)熱也要注意鑒別（二）腦型瘧疾本病發(fā)生易與流行性乙型腦炎、中毒性痢疾、中暑相混淆。

26、通常要仔細(xì)反復(fù)查找瘧原蟲(chóng)。中毒性痢疾還應(yīng)做糞常規(guī)培養(yǎng)。一時(shí)弄不清可先用抗瘧藥治療以等待結(jié)果。黑尿熱應(yīng)與急性溶血性貧血鑒別，如胡豆黃、陣發(fā)性血紅蛋白尿。六、治療( 一) 間日瘧、三日瘧和卵形瘧治療成人量氯喹 1.2 1.5g 3 日分服 ( 第 1 日 0.6g ，第 2、3 日各 0.3或 0.45g) ，加伯氨喹 90180mg48 日分服 ( 每日 22.5mg)。 ( 二) 惡性瘧治療1、對(duì)氯喹未產(chǎn)生抗性地區(qū)惡性瘧治療成人量氯喹1.2 1.5g3 日13分服 ( 第 1 日 0.6g ，第 2、3 日各 0.3 或 0.45g) ，加伯氨喹 67.5mg 3日分服 ( 每日 22.5mg)。2、對(duì)氯喹產(chǎn)生抗性地區(qū)惡性瘧治療任選以下方案之一：哌喹 1.5g3 日分服，加伯氨喹 45 或 67.5mg2 日或 3 日分服；咯萘啶 1.2g 加磺胺多辛 1.0g 2 日分服，加伯氨喹 45 或 67.5mg2 日或 3 日分服；咯萘啶 0.8 1.0g 加磺胺多辛 1.0 1.5g 加乙胺嘧啶 5075mg，均 2 日分服；青蒿琥酯鈉 60