2018年麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序修訂版

1、山東良莊礦業(yè)有限公司醫(yī)院麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序（修訂版）實(shí)施麻醉操作權(quán)限化管理，是確保麻醉安全的有效措施，是麻醉分級管理的最終目的。依據(jù)本院麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序的規(guī)定，對麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)實(shí)施動態(tài)化管理。一、麻醉醫(yī)師能力評價1 1、對已獲得相應(yīng)專項(xiàng)準(zhǔn)入資格的麻醉醫(yī)師進(jìn)行能力評價，時間為每年度復(fù)評一次，根據(jù)本院手術(shù)、麻醉、腔鏡醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)考評表由科室組織進(jìn)行考評，合格線為 8080 分,考核合格者方可繼續(xù)從事本級別工作或有資格晉升上一權(quán)限級別。2 2、考評后科室管理小組，統(tǒng)一填寫手術(shù)、麻醉、腔鏡醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)表，交醫(yī)務(wù)科組織審批。二、權(quán)限變動管理

2、1 1、權(quán)限升級1 1）受聘相應(yīng)新的技術(shù)資格或承擔(dān)原級別麻醉與鎮(zhèn)痛的時間滿兩年度。2 2）根據(jù)本院手術(shù)、麻醉、腔鏡醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)考評表考評合格。3 3）在參與高一級別手術(shù)中，做為一助完成例數(shù)1515 例，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)55 例。4 4）承擔(dān)原級別麻醉手術(shù)期間無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛發(fā)生。5 5）經(jīng)科室評議通過者。6 6）越級麻醉需根據(jù)醫(yī)院人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場操作等綜合考評合格后， 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審批同意方可進(jìn)行。2 2、權(quán)限降級或取消當(dāng)由現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其麻醉操作權(quán)限。1 1）根據(jù)手術(shù)、麻醉、腔鏡醫(yī)師定期能力評價與再

3、授權(quán)考評表考評不合格者。2 2） 對于同一項(xiàng)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛且負(fù)主要技術(shù)責(zé)任者。3 3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者。4 4）達(dá)不到其他規(guī)定的操作許可必需條件者。3 3、權(quán)限恢復(fù)對資格取消或降低操作者，當(dāng)其在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)5 5 例；該類操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛發(fā)生時，經(jīng)評定合格者可再次獲得準(zhǔn)入資格。三、工作程序1 1、科主任組織科內(nèi)專家小組，根據(jù)上述規(guī)定，對科室麻醉分級目錄進(jìn)行梳理、討論，制定新年度麻醉分級目錄，提交醫(yī)務(wù)科。2 2、醫(yī)務(wù)科復(fù)核認(rèn)定后，提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論通過3 3、符合申請高一級別麻醉權(quán)限的

4、醫(yī)師，填寫手術(shù)、麻醉、腔鏡醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)表申請部分，交本科室主任4 4、科主任組織科內(nèi)管理小組對其技術(shù)能力討論評價后，提交醫(yī)務(wù)科5 5、醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院管理領(lǐng)導(dǎo)小組，對其進(jìn)行理論及技能考核評估，提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論通過。6 6、 對取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限的醫(yī)師， 科主任組織科內(nèi)管理小組討論，形成書面意見后，報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論通過。7 7、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員組長簽批。8 8、麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示。9 9、醫(yī)務(wù)科備案。四、監(jiān)督管理1 1、醫(yī)務(wù)科履行麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責(zé)。2 2、 對違反本規(guī)定

5、的相關(guān)人員調(diào)查處理， 并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。山東良莊礦業(yè)有限公司醫(yī)院20182018 年 1 1 月 1 1 日科室:醫(yī)師姓名專業(yè)職稱現(xiàn)任職稱年限專業(yè)年限注：從事與執(zhí)業(yè)證書相同范圍的專業(yè)年限考核日期現(xiàn)手術(shù)級別序號考評項(xiàng)目考評要點(diǎn)評分1 1近兩年工作量（5 5 分）主刀例，級以上手術(shù)例。以本次本專業(yè)向職稱級別參加考核人員平均手術(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，達(dá)到不扣分，未達(dá)標(biāo)者扣 2 2 分。2 2手術(shù)適應(yīng)證（1010 分）診療原則正確 5 5 分查入院記錄、首程、上級醫(yī)師查房記錄：診斷含混或遺漏、診療計(jì)劃不全面、臨床思路不成熟的酌情扣分，漏主要診斷、有手術(shù)禁忌證的不得分。于術(shù)適應(yīng)癥明確 2 2 分

6、術(shù)前診斷完整 3 3 分3 3術(shù)前討論，風(fēng)險(xiǎn)評估（1010 分）風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防措施充分 5 5 分查術(shù)前小經(jīng)扣分，無良施缺主要到簽字的不彳莖爭和討論：有缺陷酌情 J J論意見、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措風(fēng)險(xiǎn)評估表填寫完整 5 5 分或術(shù)前小結(jié)缺項(xiàng)、缺吩。4 4術(shù)前準(zhǔn)備（5 5 分）手術(shù)標(biāo)識 1 1 分有缺陷（如結(jié)果未回等）酌情扣分，檢查缺主要項(xiàng)、同意書缺簽字不得分。術(shù)前檢查完整 2 2 分手術(shù)知情同意書簽字及時規(guī)范 2 2 分5 5手術(shù)操作（2020 分）動作規(guī)范 5 5 分觀看手術(shù)全過程：有缺陷酌情扣分，后基本原則錯誤、 因錯誤操作導(dǎo)致嚴(yán)重影響手術(shù)的不得分。操作準(zhǔn)確 5 5 分技術(shù)熟練 5 5 分流程熟悉

7、5 5 分6 6尤由（無瘤）觀念（1010 分）洗手程序正確 3 3 分考核手術(shù)全過程：有缺陷酌情扣分，無菌操作原則性錯誤、 洗手消毒時動作有缺陷且不接受意見、消毒范圍不夠的不得分；無瘤觀念酌情扣分。手術(shù)消毒徹底、鋪單正確 4 4 分若為腫瘤切除手術(shù)，能否做到無瘤操作 3 3 分7 7安全核查（1010 分）麻醉開始前核查 2 2 分考核手術(shù)全過程核查情況，有缺陷酌情扣分。手術(shù)開始前核查 2 2 分出手術(shù)宴前核查 2 2 分出手術(shù)室前完成安全核查表簽字 2 2 分核查項(xiàng)目是否完整 2 2 分8 8注息事項(xiàng)（5 5 分）手術(shù)體位 2 2 分考核手術(shù)全過程： 注意力分散、 工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)、流程思路

8、不清晰的酌情扣分。術(shù)野暴露 2 2 分術(shù)中與主刀或一助的配合情況 1 1 分9 9預(yù)期目標(biāo)（5 5 分）手術(shù)順利完成 2.52.5 分手術(shù)前后診斷不相符、效果不佳酌情扣分，出現(xiàn)重大手術(shù)失誤或后原則性缺陷的不得分。解決預(yù)期問題 2.52.5 分1010術(shù)后處理（1010 分）手術(shù)記錄完整 5 5 分查病歷： 缺主要項(xiàng)不得分， 記錄有缺陷酌情扣分。術(shù)后醫(yī)囑規(guī)范 5 5 分1111抗菌素使用（1010 分）嚴(yán)格掌握抗菌應(yīng)用原則 5 5 分查病歷、醫(yī)囑：原則性錯誤不得分，有缺陷酌情扣分?？咕厥褂?、時機(jī)、劑量合理 3 3 分抗菌素種類選擇合理 2 2 分1212非計(jì)劃再次手半年發(fā)生（）例每例扣 1010 分1313醫(yī)療事故半年發(fā)生（）例每例扣 2020 分1414并發(fā)癥半年發(fā)生并發(fā)癥（）例每例扣 5 5 分1515總分科室質(zhì)量與安全管理委員意見：（合格口不合格口）組長簽字：年月日科室：年月日姓名性別出生年月專業(yè)技術(shù)職稱取得時間聘任時間申請理由（個人能力、診治病種、完成原手術(shù)例數(shù)）有無醫(yī)