重大安全事故案例分析

1、重大安全事故案例分析主要內(nèi)容：案例一、博帕爾化學(xué)品泄漏事故案例二、BP德克薩斯煉油廠爆炸事故案例三、吉化“11.13”特大爆炸事故案例四、重慶市開(kāi)縣氣礦井噴事故案例五、美國(guó)羥胺蒸餾裝置爆炸事故案例六、長(zhǎng)灘天然氣工廠爆炸事故案例七、休斯頓化工區(qū)爆炸事故案例八、Piper舢曲既海上平臺(tái)沉沒(méi)事故案例九、英國(guó)邦斯菲爾德油庫(kù)爆炸火災(zāi)事故案例十、重慶天原化工“4.16” 氯氣泄漏爆炸事故案例一、博帕爾化學(xué)品泄漏事故1984年12月3日發(fā)生在印度博帕爾的甲基異氰酸酯（methyl isocyanate，簡(jiǎn)稱MIC）泄漏事故，是迄今為止最嚴(yán)重的工業(yè)安全事故。有報(bào)道指出，當(dāng)?shù)?0萬(wàn)人口中有約20萬(wàn)人暴露于有毒氣

2、體中，并且在事故發(fā)生后的兩天內(nèi)，約有5000人死亡，最終總的死亡人數(shù)可能有2萬(wàn)人，另外有6萬(wàn)余人需要接受長(zhǎng)期治療。事故現(xiàn)場(chǎng)圖片一、事故經(jīng)過(guò)如圖1所示，在事故發(fā)生的當(dāng)天下午，維修人員在清洗工藝管道上的過(guò)濾器。在用水反向沖洗過(guò)濾器之前，沒(méi)有按照作業(yè)程序要求“關(guān)閉工藝管道上的閥門，并在“隔離法蘭”處安裝盲板”，且在開(kāi)始這些工作之前，維修人員沒(méi)有按需要申請(qǐng)并獲得作業(yè)許可證。圖1 博帕爾（Bhopal）MIC儲(chǔ)存系統(tǒng)的工藝流程簡(jiǎn)圖12月3日凌晨00時(shí)15分，儲(chǔ)罐內(nèi)壓力迅速升高，有人在工藝區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)了泄漏出的MIC。于是，一名操作人員前往現(xiàn)場(chǎng)查看，他聽(tīng)到儲(chǔ)罐內(nèi)發(fā)出隆隆聲，并感受到來(lái)自儲(chǔ)罐的輻射熱，他立即嘗試

3、啟動(dòng)洗滌器，但沒(méi)有成功。凌晨00時(shí)45分，儲(chǔ)罐超壓、安全閥起跳，隨即大量MIC泄漏到周圍環(huán)境中。在2h內(nèi)，約25tMIC進(jìn)入大氣中，工廠下風(fēng)向8km內(nèi)的區(qū)域都暴露在泄漏的化學(xué)品中，短時(shí)間內(nèi)造成周圍居民大量傷亡。事故發(fā)生后，應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)沒(méi)有有效運(yùn)轉(zhuǎn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不知道泄漏的是什么氣體，對(duì)泄漏氣體可能造成的后果及急救措施也毫不了解。二、事故原因1、管理原因（1）工廠位置不合適。工廠建造在城市近郊，離火車站只有1km，距工廠3km范圍內(nèi)有兩家醫(yī)院。（2）工廠的管理層為了節(jié)約成本，不惜以犧牲安全為代價(jià)，這是導(dǎo)致一系列不安全條件和不安全行為的重要原因。在滿足工藝基本要求的前提下，應(yīng)盡量減少工藝系統(tǒng)按照操作要

4、求，事故儲(chǔ)罐中MIC液位不得超過(guò)60%，在公司停掉工藝要求對(duì)儲(chǔ)罐內(nèi)的MIC進(jìn)行冷凍儲(chǔ)存系統(tǒng)（3）未按本質(zhì)安全的原則進(jìn)行工廠操作。r內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品的存儲(chǔ)量。事故工廠MIC的儲(chǔ)存量約為171m3，有專家質(zhì)疑儲(chǔ)存如此大量危險(xiǎn)物料的必要性。r事故發(fā)生時(shí)，實(shí)際液位是87%。r后，報(bào)警溫度被設(shè)定在20（按規(guī)定，當(dāng)溫度超過(guò)11時(shí)，就應(yīng)該報(bào)警），實(shí)際的操作溫度基本上在15左右。（4）應(yīng)急反應(yīng)效率低。在該工廠，少量的泄漏早已司空見(jiàn)慣，而且儲(chǔ)罐上的壓力計(jì)早先已經(jīng)出現(xiàn)故障，操作人員不再相信它們的結(jié)果。在發(fā)現(xiàn)泄漏2h后才拉響警報(bào)。MIC的泄漏持續(xù)了約4560min，在這期間，居住在工廠周圍的許多人，因?yàn)檠劬秃韲凳艿酱?/p>

5、激從睡夢(mèng)中驚醒，并很快喪失了生命。2、設(shè)備原因（1）洗滌器能夠處理溫度為35、流量為90kg/h的MIC蒸氣，在事故發(fā)生時(shí)，MIC的排放量大約是設(shè)計(jì)處理流量的200倍，導(dǎo)致洗滌器無(wú)法吸收。（2）當(dāng)時(shí)火炬正處于維修狀況，與工藝系統(tǒng)分開(kāi)了，導(dǎo)致泄漏的氣體未經(jīng)過(guò)火炬焚燒，直接進(jìn)入大氣。（3）噴淋水系統(tǒng)最高只能噴到離地面15m處，而泄漏的MIC蒸氣達(dá)到了離地面50m的高度。3、人員原因（1）沒(méi)有按照作業(yè)程序要求“關(guān)閉工藝管道上的閥門，并在“隔離法蘭”處安裝盲板”。（2）維修人員在開(kāi)始這些工作之前，沒(méi)有按需要申請(qǐng)并獲得作業(yè)許可證。（3）事故發(fā)生之初，工廠操作人員忽視了所發(fā)生的泄漏，在發(fā)現(xiàn)泄漏2h后才拉響

6、警報(bào)。三、事故教訓(xùn)1、管理層對(duì)于安全的認(rèn)可是實(shí)現(xiàn)工廠安全的根本前提。管理層的認(rèn)可不僅利于落實(shí)日常的安全管理，也是建設(shè)企業(yè)安全文化的重要推動(dòng)力。就實(shí)現(xiàn)安全無(wú)事故的目標(biāo)而言，如果沒(méi)有管理層的承諾，再好的管理系統(tǒng)和技術(shù)能力都沒(méi)有現(xiàn)實(shí)的意義。2、管理層對(duì)于安全的認(rèn)可解決了“應(yīng)該去做”的問(wèn)題，緊接著的問(wèn)題是“如何去做”。為了防止災(zāi)難性的事故，工廠需要做好管理與技術(shù)兩個(gè)方面的工作：一是需要建立科學(xué)的安全管理系統(tǒng)；二是管理人員、工程師及操作和維修人員需要具備必要的技術(shù)能力。3、需要對(duì)危害較大的工藝系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)的工藝危害分析。辨別工藝系統(tǒng)可能出現(xiàn)的偏離正常工況的情形，找出相關(guān)的原因與后果，并提出消除或控制危害

7、的改進(jìn)措施，從而提高系統(tǒng)的安全性能。4、建立和切實(shí)執(zhí)行工藝系統(tǒng)的變更管理制度，嚴(yán)肅對(duì)待工藝系統(tǒng)和操作維修程序的變更。工藝系統(tǒng)的重要安全設(shè)施（如本案例中的冷凍系統(tǒng)和火炬）之所以存在，都是為了實(shí)現(xiàn)一定的工藝意圖，不能隨意取消或繞過(guò)它們；如果確實(shí)需要這樣做，應(yīng)事先按照變更管理程序的要求，對(duì)新的做法進(jìn)行必要的危害分析，并依據(jù)分析結(jié)果落實(shí)必要的安全措施。5、加強(qiáng)對(duì)操作人員和維修人員（包括承包商）的培訓(xùn)和管理。幫助員工和承包商一了解工藝系統(tǒng)中存在的危害、相關(guān)的控制措施以及工廠的各項(xiàng)安全管理制度（如作業(yè)許可證制度）。6、加強(qiáng)對(duì)事故和未遂事故的根源分析。在本次災(zāi)難性事故發(fā)生之前，博帕爾工廠就發(fā)生過(guò)多次小規(guī)模的

8、MIC泄漏事故，工人們都有過(guò)眼睛不適的經(jīng)歷（MIC損傷眼睛、肺部和神經(jīng)系統(tǒng)等）。但是，這些前兆并沒(méi)有引起工廠管理層的足夠重視。經(jīng)驗(yàn)表明，后果輕微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要重視工廠所發(fā)生的哪怕是不起眼的小事故，仔細(xì)分析和消除它們的根源。7、重視職業(yè)安全的同時(shí)，更需要高度重視工藝安全。職業(yè)安全和工藝安全都是工廠總體安全的重要組成部分，但兩者又有區(qū)別：職業(yè)安全事故往往是傷害一個(gè)人或幾個(gè)人；而工藝安全事故的后果通常會(huì)嚴(yán)重得多，它不僅僅是傷害幾個(gè)人而已，有可能嚴(yán)重?fù)p壞工藝系統(tǒng)本身、造成大量人員傷亡、使整個(gè)公司倒閉、甚至給周圍公眾或環(huán)境帶來(lái)災(zāi)難性的后果，博帕爾事故就是一個(gè)典型的例子。案例二、B

9、P德克薩斯煉油廠爆炸事故2005年3月23日13時(shí)20分左右，BP在美國(guó)德克薩斯州（Texas）煉油廠的異構(gòu)化裝置發(fā)生爆炸事故，15名工人被當(dāng)場(chǎng)炸死，180人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失超過(guò)15億美元。這是近20年來(lái)，美國(guó)發(fā)生的最嚴(yán)重的工業(yè)事故。事故現(xiàn)場(chǎng)圖片（一片廢墟）一、事故經(jīng)過(guò)2005年3月23日上午，BP美國(guó)德克薩斯州煉油廠的一套異構(gòu)化裝置的抽余油塔在經(jīng)過(guò)2周的短暫維修后，重新開(kāi)車。開(kāi)車過(guò)程中，操作人員將可燃的液態(tài)烴原料不斷抽入余油塔。抽余油塔是一個(gè)垂直的蒸餾塔，內(nèi)徑3.8 m，高51.8 m，塔內(nèi)有70塊塔板，用于將抽余油分離成輕組分和重組分。在3個(gè)多小時(shí)的進(jìn)料過(guò)程中，因塔頂餾出物管線上的液位控

10、制閥未開(kāi)，而報(bào)警器和控制系統(tǒng)又發(fā)出了錯(cuò)誤的指令，使操作者對(duì)塔內(nèi)液位過(guò)高毫不知情。液體原料裝滿抽余油塔后，進(jìn)入塔頂餾出管線。塔頂?shù)墓芫€連通距塔頂以下45.1 m的安全閥。（下續(xù)）管線中充滿液體后，壓力迅速?gòu)?44.8 kPa上升到441.3 kPa，迫使3個(gè)安全閥打開(kāi)了6分鐘，將大量可燃液體泄放到放空罐里。液體很快充滿了34.4m高的放空罐，并沿著罐頂?shù)姆趴展埽駠娙粯訛⒙涞降孛嫔?。泄漏出?lái)的可燃液體蒸發(fā)后，形成可燃?xì)怏w蒸氣云。在距離放空罐7.6 m的地方，停著一輛沒(méi)有熄火的小型敞蓬載貨車，發(fā)動(dòng)機(jī)引擎的火花點(diǎn)燃了可燃蒸氣云，引發(fā)了大爆炸，導(dǎo)致正在離放空罐7.7 m遠(yuǎn)處工作的15名承包商雇員死亡

11、。二、事故原因1、管理原因（1）盡管煉油廠的許多基礎(chǔ)設(shè)施和工藝設(shè)備已經(jīng)年久失修，但BP公司繼續(xù)削減成本，造成安全投入不足。盡管早先已報(bào)告該塔的液位計(jì)、液位觀察孔和壓力控制閥出現(xiàn)故障，但裝置仍按原計(jì)劃開(kāi)車。（2）BP公司和德州煉廠的管理人員沒(méi)有履行有效的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督責(zé)任。對(duì)集團(tuán)公司的安全文化和重大事故預(yù)防體系沒(méi)有給予足夠的關(guān)注，BP公司管理層安全監(jiān)督不力，沒(méi)有提供足夠的人力和財(cái)力，也沒(méi)有建立一套安全管理模式對(duì)安全法規(guī)和操作規(guī)程執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督與考核。（3）對(duì)德州煉廠存在的事故隱患，BP公司管理層沒(méi)有引起注意，不支持員工報(bào)告隱患。（4）BP公司沒(méi)有嚴(yán)格的交接班信息傳達(dá)制度，也不強(qiáng)制進(jìn)行明晰的工作記錄

12、，以確保操作人員之間的信息溝通明確。德州煉廠的管理人員和監(jiān)督人員沒(méi)有告訴操作者，應(yīng)該將抽余油產(chǎn)品導(dǎo)入儲(chǔ)罐；夜班工作人員在交接班時(shí)，沒(méi)有將裝置工況，特別是塔里的液位高度告訴日班工作人員。（5）不注重更新安全操作規(guī)程，為操作者違反操作規(guī)程提供了條件。沒(méi)有制定有效的安全操作限值。（6）人手不足，對(duì)操作人員的培訓(xùn)不到位，沒(méi)有特別強(qiáng)調(diào)開(kāi)車期間的危險(xiǎn)性。（7）BP公司沒(méi)有建立良好的事故調(diào)查管理系統(tǒng)。19942004年，BP公司這套加氫裝置的放空罐已經(jīng)發(fā)生了8次嚴(yán)重的事故，但只對(duì)3起事故進(jìn)行了調(diào)查。（8）未熄火的汽車距離有燃爆危險(xiǎn)性的裝置太近。BP公司德州煉廠的管理人員沒(méi)有遵從安全要求，未將無(wú)關(guān)人員從附近區(qū)

13、域撤出。2、設(shè)備原因：（1）故障報(bào)警儀器失靈，沒(méi)有將實(shí)際工況反映給操作者。發(fā)生事故前，抽余油塔中的液位不斷升高，但液位計(jì)顯示的卻是液位不斷下降。另外，由于觀察液位的玻璃視鏡很臟，操作者無(wú)法觀察到實(shí)際液位。（2）計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)存在設(shè)計(jì)缺陷，沒(méi)能提供正確的信息，使操作者沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)塔內(nèi)已裝滿液體原料。（3）放空罐設(shè)計(jì)不合理，排放氣沒(méi)有連接到火炬系統(tǒng)。3、人員原因：（1）抽余油塔上的液位控制閥能夠?qū)⒁后w從塔內(nèi)轉(zhuǎn)移到儲(chǔ)罐中。但是，裝置開(kāi)車時(shí)，液位控制閥被1名工人關(guān)閉。（2）工作人員疲勞工作，且對(duì)開(kāi)車期間的危險(xiǎn)性不了解。（3）日班工作人員交接班時(shí)沒(méi)有了解及確認(rèn)塔里的液位高度三、事故教訓(xùn)1、BP公司管理層

14、必須注重對(duì)過(guò)程安全性的管理。要確保工廠的領(lǐng)導(dǎo)層有時(shí)間關(guān)注生產(chǎn)裝置的日常運(yùn)轉(zhuǎn)，而不是被過(guò)多的競(jìng)爭(zhēng)需求分心。應(yīng)該加強(qiáng)所有員工，包括集團(tuán)、煉油廠管理層以及班組、作業(yè)人員對(duì)保證過(guò)程安全的責(zé)任心及能力。2、有必要尋求能夠正確反映過(guò)程安全的衡量標(biāo)準(zhǔn)。不要被人身傷害事故率這一指標(biāo)誤導(dǎo)，這項(xiàng)指標(biāo)對(duì)重特大事故的發(fā)生起不到任何警示作用。3、應(yīng)該建立并實(shí)施一套完整的過(guò)程安全管理系統(tǒng)，用于辨識(shí)、監(jiān)控、減少煉油廠中存在的過(guò)程安全風(fēng)險(xiǎn)。4、完善操作規(guī)程并及時(shí)更新。加強(qiáng)作業(yè)人員之間以及作業(yè)人員與管理層之間的溝通，及時(shí)消除事故隱患。5、對(duì)事故進(jìn)行全面深入的調(diào)查，遏制同類事故重復(fù)發(fā)生；完善事故調(diào)查制度。6、禁止非工作人員停留在

15、危險(xiǎn)區(qū)域，危險(xiǎn)區(qū)域附近必需的臨時(shí)設(shè)施應(yīng)有一定的抗爆能力。案例三、吉化"11.13"特大爆炸事故2005年11月13日下午中石油吉林石化公司雙苯廠一車間發(fā)生爆炸事故，數(shù)萬(wàn)人疏散，事故造成8人死亡，60人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失6908萬(wàn)元 ；爆炸造成約100噸左右的苯類污染物進(jìn)入松花江水體，造成松花江嚴(yán)重污染，致使哈爾濱飲用水停水四天并波及影響到俄羅斯邊境城市的供水，造成了惡劣影響。事故現(xiàn)場(chǎng)圖片一、事故經(jīng)過(guò)2005年11月13日，因苯胺二車間硝基苯精餾塔塔釜蒸發(fā)量不足、循環(huán)不暢，替休假內(nèi)操頂崗操作的二班班長(zhǎng)徐某組織停硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔進(jìn)料，排放硝基苯精餾塔塔釜?dú)堃?，降低塔?/p>

16、液位。10時(shí)10分，徐某組織人員進(jìn)行排殘液操作。在進(jìn)行該項(xiàng)操作前，錯(cuò)誤地停止了硝基苯初餾塔T101進(jìn)料，沒(méi)有按照規(guī)程要求關(guān)閉硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器E102加熱蒸汽閥，導(dǎo)致進(jìn)料溫度升高，在15分鐘時(shí)間內(nèi)溫度超過(guò)150量程上限。11時(shí)35分左右，徐某回到控制室發(fā)現(xiàn)超溫，關(guān)閉了硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度開(kāi)始下降至正常值。13時(shí)21分，在組織T101進(jìn)料時(shí)，再一次錯(cuò)誤操作，沒(méi)有按照“先冷后熱”的原則進(jìn)行操作，而是先開(kāi)啟進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，7分鐘后，進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次超過(guò)150量程上限。13時(shí)34分啟動(dòng)了硝基苯初餾塔進(jìn)料泵向進(jìn)料預(yù)熱器輸送粗硝基苯，當(dāng)溫度較低的26粗硝基苯進(jìn)入超溫的進(jìn)料預(yù)

17、熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣化，造成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動(dòng)，導(dǎo)致系統(tǒng)密封不嚴(yán)，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃?xì)怏w形成爆炸性氣體混合物，引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆炸。二、事故原因1、管理原因：（1）中國(guó)石油天然氣股份有限公司吉林石化分公司及雙苯廠對(duì)安全生產(chǎn)管理重視不夠、對(duì)存在的安全隱患整改不力，安全生產(chǎn)管理制度存在漏洞，勞動(dòng)組織管理存在缺陷。（2）雙苯廠沒(méi)有事故狀態(tài)下防止受污染的“清凈下水”流入松花江的措施，爆炸事故發(fā)生后，未能及時(shí)采取有效措施，防止泄漏出來(lái)的部分物料和循環(huán)水及搶救事故現(xiàn)場(chǎng)消防水與殘余物料的混合物流入松花江。2、人員原因：硝基苯精制崗位外操人員違反

18、操作規(guī)程，在停止粗硝基苯進(jìn)料后，未關(guān)閉預(yù)熱器蒸氣閥門，導(dǎo)致預(yù)熱器內(nèi)物料氣化；恢復(fù)硝基苯精制單元生產(chǎn)時(shí)，再次違反操作規(guī)程，先打開(kāi)了預(yù)熱器蒸汽閥門加熱，后啟動(dòng)粗硝基苯進(jìn)料泵進(jìn)料，引起進(jìn)入預(yù)熱器的物料突沸并發(fā)生劇烈振動(dòng)，使預(yù)熱器及管線的法蘭松動(dòng)、密封失效，空氣吸入系統(tǒng)，由于摩擦、靜電等原因，導(dǎo)致硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸，并引發(fā)其它裝置、設(shè)施連續(xù)爆炸。三、事故教訓(xùn)1、編制重大事故應(yīng)急預(yù)案應(yīng)考慮對(duì)環(huán)境影響的時(shí)空范圍。由地域概念，擴(kuò)充到可預(yù)測(cè)的時(shí)間概念。包括可能產(chǎn)生的地下水污染，也應(yīng)當(dāng)充分考慮。2、必須淘汰落后的工藝技術(shù)，確保安全生產(chǎn)。由于工人忘記關(guān)閥門形成物料阻塞超溫爆炸。人的失誤是不可避免的，對(duì)于現(xiàn)在的技

19、術(shù)完全可以解決的隱患，可以通過(guò)設(shè)備的本質(zhì)安全，聯(lián)動(dòng)、閉鎖控制系統(tǒng)、防爆裝置，避免由于個(gè)體操作人員的疏忽而發(fā)生的非正常狀態(tài)，保證正常平穩(wěn)生產(chǎn)。案例四、重慶市開(kāi)縣氣礦井噴事故2003年12月23日21時(shí)57分，重慶市開(kāi)縣發(fā)生一起井噴特大事故，造成243人死亡（職工2人，當(dāng)?shù)厝罕?41人），直接經(jīng)濟(jì)損失9262.71萬(wàn)元。事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)時(shí)空氣中彌漫著像臭雞蛋一樣的硫化氫氣味，事發(fā)地方圓5公里內(nèi)的10萬(wàn)群眾被疏散到安全地帶。事故現(xiàn)場(chǎng)圖片羅家16H井于2003年5月23日開(kāi)鉆，至12月23日鉆進(jìn)至12月23日2時(shí)52分，在僅進(jìn)行了35分鐘泥漿循環(huán) (應(yīng)該一、事故經(jīng)過(guò)r井深4049.48米，因需要更換鉆具決定

20、起鉆r循環(huán)90分鐘)的情況下,就開(kāi)始起鉆作業(yè)。在起鉆作業(yè)中總共提起鉆桿120柱，灌注泥漿38次，但是在操作中沒(méi)有遵守每3柱鉆桿灌滿泥漿1次的規(guī)定及時(shí)灌注泥漿，其中有9次是超過(guò)3柱才進(jìn)行灌漿操作的，最長(zhǎng)達(dá)提升9柱才進(jìn)行灌漿。23日12時(shí)，因機(jī)械故障停止起鉆操作，用了4個(gè)多小時(shí)21時(shí)55分，錄井員發(fā)現(xiàn)泥漿溢流，向司鉆報(bào)告發(fā)生井27日11時(shí)，羅家16H井壓井成功，持續(xù)約85小時(shí)的井噴r進(jìn)行檢修。在16時(shí)20分檢修結(jié)束后，沒(méi)有下鉆進(jìn)行泥漿充分循環(huán)即繼續(xù)起鉆作業(yè)。r涌，司鉆發(fā)出井噴警報(bào)，井隊(duì)采取多種措施未能控制局面。至22時(shí)4分左右，井噴完全失控，高含硫化氫天然氣大量逸出。r失控得到控制。二、事故原因1

21、、管理原因（1）安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。該井場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)，存在嚴(yán)重的違章指揮，違章作業(yè)問(wèn)題。（2）工程設(shè)計(jì)有缺陷，審查把關(guān)不嚴(yán)。未按照有關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)明井場(chǎng)周圍規(guī)定區(qū)域內(nèi)居民點(diǎn)等重點(diǎn)項(xiàng)目，沒(méi)有進(jìn)行安全評(píng)價(jià)、審查，對(duì)危險(xiǎn)因素缺乏分析論證。（3）未及時(shí)采取放噴管點(diǎn)火，將高濃度硫化氫天然氣焚燒的措施。造成大量硫化氫噴出擴(kuò)散，導(dǎo)致人員中毒傷亡。（4）事故應(yīng)急預(yù)案不完善。井隊(duì)沒(méi)有制訂針對(duì)社會(huì)的“事故應(yīng)急預(yù)案”，沒(méi)有和所在地政府建立“事故應(yīng)急聯(lián)動(dòng)體系”和緊急狀態(tài)聯(lián)系方法，沒(méi)有及時(shí)向所在地政府報(bào)告事故、告知組織群眾疏散的方向、距離和避險(xiǎn)措施，致使地方政府事故應(yīng)急處置工作陷于被動(dòng)。（5）高危作業(yè)企業(yè)沒(méi)有對(duì)社會(huì)進(jìn)

22、行安全告知。2、設(shè)備原因：違章卸下鉆具中防止內(nèi)噴的回壓閥。有關(guān)負(fù)責(zé)人員違反相關(guān)作業(yè)規(guī)定，違章指揮卸掉回壓閥，致使發(fā)生井噴時(shí)鉆桿無(wú)法控制，導(dǎo)致井噴失控3、人員原因（1）起鉆前泥漿循環(huán)時(shí)間嚴(yán)重不足。沒(méi)有按照規(guī)定在起鉆前要進(jìn)行90分鐘泥漿循環(huán)，僅35分鐘就起鉆，沒(méi)有將井下氣體和巖石鉆屑全部排出，影響泥漿液柱的密度和密封效果。（2）長(zhǎng)時(shí)間停機(jī)檢修后沒(méi)有下鉆充分循環(huán)泥漿即行起鉆。沒(méi)有排出氣侵泥漿，影響泥漿液柱的密度和密封效果。（3）起鉆過(guò)程中沒(méi)有按規(guī)定灌注泥漿。沒(méi)有遵守每提升3柱鉆桿灌滿泥漿1次的規(guī)定，其中有9次是超過(guò)3柱，最長(zhǎng)達(dá)9柱才進(jìn)行灌漿，造成井下沒(méi)有足夠的泥漿及時(shí)填補(bǔ)鉆具提升后的空間，減小了泥漿

23、柱的密封作用，不足以克服提升鉆具產(chǎn)生的“拉活塞”作用。（4）當(dāng)班人員沒(méi)有認(rèn)真觀察錄井儀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)溢流征兆。三、事故教訓(xùn)1、對(duì)于“起鉆前泥漿循環(huán)時(shí)間”及“長(zhǎng)時(shí)間停機(jī)檢修后沒(méi)有下鉆充分循環(huán)泥漿即行起鉆”等操作規(guī)范的需確保有效的落實(shí)。2、建立健全的事故應(yīng)急救援體制。企業(yè)要制訂科學(xué)、完善、切實(shí)可行的事故應(yīng)急預(yù)案，配備防護(hù)急救裝備器材，并認(rèn)真組織演練，不斷檢驗(yàn)完善應(yīng)急預(yù)案。3、修訂完善并嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。4、可能造成社會(huì)災(zāi)害的企業(yè)及其下屬單位要開(kāi)展社會(huì)性的宣傳教育，把生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程具有的潛在危險(xiǎn)、可能發(fā)生的事故及危害、應(yīng)急防護(hù)常識(shí)和避險(xiǎn)措施告知社會(huì)大眾，使當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娏私饪赡馨l(fā)生的事故

24、的危害后果，掌握應(yīng)急防護(hù)常識(shí)和避險(xiǎn)措施。案例五、美國(guó)羥胺蒸餾裝置爆炸事故1999年2月19日，C公司位于美國(guó)賓夕法尼亞州的一套羥胺( Hydroxylamine)裝置發(fā)生爆炸，造成5人死亡，包括4名C公司的員工及1名臨近工廠的管理人員，并有多人受傷。生產(chǎn)裝置遭受嚴(yán)重破壞（下圖），爆炸還損壞了臨近工業(yè)園區(qū)中的建筑物。（來(lái)源：CSB事故調(diào)查報(bào)告）羥胺爆炸導(dǎo)致建筑物坍塌圖片一、事故經(jīng)過(guò)1999年2月19日，操作人員更換了蒸餾塔的進(jìn)料罐后，在當(dāng)天早上啟動(dòng)蒸餾系統(tǒng)，當(dāng)時(shí)進(jìn)料罐內(nèi)液相中的羥胺濃度為57%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）。此后罐內(nèi)濃度持續(xù)增加，19時(shí)15分前后，進(jìn)料罐內(nèi)羥胺的濃度達(dá)到了86%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）。操作人

25、員憑肉眼觀察來(lái)控制結(jié)晶，于19時(shí)45分停用加料罐，然后用30%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）羥胺溶液沖洗進(jìn)料罐內(nèi)形成的羥胺晶體；在20時(shí)14分，發(fā)生了爆炸。二、事故原因1、管理原因：（1）在濃度較高時(shí)，羥胺晶體及溶液可能發(fā)生爆炸性的分解，熱源或污染雜質(zhì)促進(jìn)分解，以致爆炸。從蒸餾塔回到進(jìn)料罐內(nèi)的物料中，羥胺濃度較高；而且，在工藝過(guò)程中存在某些促進(jìn)分解的因素，如蒸餾時(shí)的過(guò)度加熱、入工藝系統(tǒng)的雜質(zhì)、循環(huán)泵輸送時(shí)的摩擦等等。當(dāng)羥胺濃度較高時(shí)，這些因素可以導(dǎo)致進(jìn)料罐和進(jìn)料管道內(nèi)的羥胺分解，乃至發(fā)生爆炸。（2）本次事故是多個(gè)工藝安全管理要素缺失的結(jié)果。例如，未進(jìn)行工藝危害分析、未編制適當(dāng)?shù)牟僮鞒绦蛞约皢T工缺乏必要的培訓(xùn)等等

26、。此外，沒(méi)有合理應(yīng)用工藝安全信息是導(dǎo)致本次事故的一個(gè)重要因素。（3）工廠只有草圖，沒(méi)有正規(guī)的工藝流程圖和其他圖紙；操作程序也只包含初步的信息，缺乏安全操作相關(guān)的信息和指南。（4）工藝設(shè)計(jì)和操作程序當(dāng)中沒(méi)有充分反映相關(guān)介質(zhì)的物性參數(shù)?！肮に囘^(guò)程中的羥胺濃度超過(guò)80%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）時(shí)，會(huì)析出羥胺晶體，羥胺晶體不穩(wěn)定并有潛在的爆炸性?！焙筒牧习踩夹g(shù)說(shuō)明書( MSDS)中 “當(dāng)水被蒸發(fā)，羥胺濃度超過(guò)70%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）時(shí)，可能發(fā)生著火和爆炸?！钡戎匾畔⒉](méi)有充分反映到工藝設(shè)計(jì)和操作程序當(dāng)中。以致在實(shí)際工藝生產(chǎn)過(guò)程中，羥胺濃度達(dá)到85 % （質(zhì)量分?jǐn)?shù)）超出了70 % （質(zhì)量分?jǐn)?shù)），發(fā)生爆炸。2、人員原因

27、：操作人員憑肉眼觀察來(lái)控制結(jié)晶，采取相應(yīng)操作，用30%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）羥胺溶液沖洗進(jìn)料罐內(nèi)形成的羥胺晶體，進(jìn)而發(fā)生了爆炸。三、事故教訓(xùn)如果缺乏必要的、準(zhǔn)確的工藝安全信息（如工藝系統(tǒng)中介質(zhì)的物性參數(shù)、工藝介質(zhì)的化學(xué)反應(yīng)特性、設(shè)備規(guī)格、物料衡算和操作程序等等），就難以進(jìn)行工藝系統(tǒng)的安全設(shè)計(jì)和實(shí)現(xiàn)安全的生產(chǎn)操作。案例六、長(zhǎng)灘天然氣工廠爆炸事故這是澳大利亞歷史上最嚴(yán)重的工業(yè)事故之一，事故所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失約合人民幣50多億元，特別是事故造成了重大的社會(huì)影響，為此澳大利亞皇家委員會(huì)(Royal Commission)組成專門的事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了徹底調(diào)查。一、事故經(jīng)過(guò)在發(fā)生事故的前一個(gè)晚上，從巴斯海峽往長(zhǎng)灘

28、天然氣加工廠GP1的原料氣進(jìn)料速率加大，原料氣中富含液態(tài)重質(zhì)烴，加上原料氣中的可凝氣成分增加，吸收塔B中的凝液增多，液位過(guò)高。造成吸收塔B凝液液位增高的另一個(gè)原因，是用于控制液位的調(diào)節(jié)閥TRC3B在10多天前已經(jīng)損壞，該調(diào)節(jié)閥用來(lái)提高塔底的溫度，從而降低塔底液位。夜班操作人員打開(kāi)了TRC3B的旁通閥，以控制塔底的液位，但是效果不很理想。由于缺乏必要的溝通，接班班組的操作人員關(guān)閉了該旁通閥，導(dǎo)致情況進(jìn)一步惡化。9月25日8時(shí)19分，脫乙烷塔與飽和油蒸餾塔出現(xiàn)故障，吸收油泵GP1201和GP1202停止運(yùn)轉(zhuǎn)，沒(méi)有熱的吸收油再流經(jīng)換熱器GP922和GP905，8時(shí)29分，操作人員嘗試重新啟動(dòng)吸收油泵

29、，但未成功。在此期間，冷的物料仍然繼續(xù)流經(jīng)換熱器GP922和GP905（先是冷的飽和油，后是來(lái)自吸收塔的經(jīng)過(guò)閃蒸的凝液），使得GP922和GP905的溫度降低至零下48，低溫導(dǎo)致?lián)Q熱器GP922的殼體法蘭泄漏。為了診斷工藝故障和便于維修人員緊固換熱器GP922的螺栓以阻漏，10時(shí)30分，操作人員停止了GP1工廠的進(jìn)料，但是沒(méi)有釋放系統(tǒng)的壓力。上午12時(shí)左右，操作人員在現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)換熱器GP905和GP922及與之相連的管道表面結(jié)霜，于是決定重新啟動(dòng)吸收油泵來(lái)暖換熱器（此時(shí)，管程零下48的低溫已導(dǎo)致了換熱器 GP905的焊縫脆裂）。在12時(shí)17分，當(dāng)?shù)谝慌_(tái)吸收油泵啟動(dòng)后，溫度為230的熱吸收油進(jìn)入了

30、GP205的殼程，此時(shí)該換熱器的管程溫度為零下48qC。12時(shí)25分，溫度突然驟升形成的熱沖擊使換熱器GP905解體，數(shù)分鐘內(nèi)泄漏了約10t工藝物料，形成了易燃的蒸氣云。幾分鐘后，快速擴(kuò)散的蒸氣云被170m外的加熱爐點(diǎn)燃，燃回到GP905所在的位置，并引起一系列后續(xù)爆炸。工廠內(nèi)一處包含12t儲(chǔ)存物的儲(chǔ)存處著火，使火勢(shì)增強(qiáng)，大火蔓延到一個(gè)主要的管道橋架，約10min后，橋架上的許多管道被燒裂，管道內(nèi)的物料又使火勢(shì)加強(qiáng)。在隨后的1.5h內(nèi)，隨著管道陸續(xù)被燒裂，出現(xiàn)了三起大的泄漏，有一處管道破裂后形成了火焰高達(dá)100m的大火球。更糟糕的是，很難在事故現(xiàn)場(chǎng)隔離其他可燃物，大火燃燒了兩天后才被撲滅。事故

31、導(dǎo)致2人死亡和8人受傷。受本次事故的影響，其他兩個(gè)天然氣工廠（GP2、 GP3）以及原油穩(wěn)定廠停產(chǎn)了兩周，巴斯海峽(Bass Strait)相關(guān)的氣井也被迫停產(chǎn)。事故發(fā)生后，中斷了維多利亞煉油廠的原油供應(yīng)，也切斷了墨爾本地區(qū)和維多利亞大部分地區(qū)的家庭、醫(yī)院、酒店和其他工業(yè)用戶的天然氣供應(yīng)，直到10月14日才開(kāi)始恢復(fù)供氣（此期間澳大利亞正處于天然氣需求旺盛的冬季）。工藝設(shè)備的材質(zhì)選擇和加工制造沒(méi)有考慮低溫工況的吸收塔的液位控制設(shè)計(jì)不恰當(dāng)。緊急停車系統(tǒng)的設(shè)計(jì)不合理。工藝系統(tǒng)缺乏足夠的隔離措施，發(fā)生爆炸和著火時(shí)，二、事故原因1、管理原因：（1）工廠的工藝系統(tǒng)設(shè)計(jì)存在缺點(diǎn)：r要求，也沒(méi)有考慮溫度驟升的

32、影響。rrr沒(méi)有自動(dòng)切斷裝置可以隔離其他可燃物料；盡管可以進(jìn)行手動(dòng)隔離，但是沒(méi)有相關(guān)的操作程序指導(dǎo)操作人員該如何在緊急情況下執(zhí)行隔離操作。（2）過(guò)多的報(bào)警。為了完成生產(chǎn)任務(wù)，GP1工廠在“報(bào)警模式”下堅(jiān)持生產(chǎn)。操作人員每天平均需要處理約400起報(bào)警，使得他們對(duì)報(bào)警變得不再敏感，只是有選擇性地對(duì)待那些他們認(rèn)為重要的報(bào)警，對(duì)其他報(bào)警通常不做任何響應(yīng)就確認(rèn)取消。（3）沒(méi)有為工藝裝置進(jìn)行工藝危害分析。一直未落實(shí)對(duì)GP1廠的HAZOP(危險(xiǎn)性與可操作性研究) 工作。所以對(duì)GP1廠的工藝裝置中斷吸收油時(shí)會(huì)導(dǎo)致設(shè)備低溫的冷脆危害以及緊急切斷系統(tǒng)的問(wèn)題就沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，否則操作人員和生產(chǎn)主管就可以通過(guò)參與危害分析加

33、深對(duì)這些危害的認(rèn)知，并在操作中留意它，來(lái)避免本次事故（4）安全審計(jì)質(zhì)量不高。盡管在事故發(fā)生前的一年內(nèi)對(duì)工廠進(jìn)行過(guò)一次全面的安全審計(jì)，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何可能導(dǎo)致本次事故的危害，特別是，居然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)該工廠從未應(yīng)用 HAZOP方法對(duì)工藝裝置進(jìn)行過(guò)危害分析。（5）匯報(bào)程序?qū)е玛P(guān)鍵信息遺漏。操作人員將操作記錄報(bào)告給主管，主管再報(bào)告給工廠管理層。操作記錄中原本應(yīng)該包括工藝故障等情況，而實(shí)際上它們并不寫在報(bào)告中。在1998年的8月28日，曾發(fā)生過(guò)類似本次事故的情況，沒(méi)有導(dǎo)致嚴(yán)重后果，操作人員未報(bào)告該事件，因此工廠未能從中吸取教訓(xùn)。（6）強(qiáng)調(diào)職業(yè)安全但忽視工藝安全。在化工廠，事故可以分成兩類，一類是高發(fā)生率但后果

34、較輕的事故，如跌落、滑倒摔傷等事故，通常稱之為職業(yè)安全事故（衡量它的主要指標(biāo)一般是誤工傷害的天數(shù)），另一類是發(fā)生率較低但后果非常嚴(yán)重的事故，即工藝安全事故，包括爆炸和火災(zāi)等災(zāi)難性的事故。在事故工廠中，管理層高度強(qiáng)調(diào)減少職業(yè)安全事故，工廠的事故報(bào)告主要是針對(duì)作業(yè)傷害，不包括工藝故障事件和未遂事故的報(bào)告，也不對(duì)它們進(jìn)行調(diào)查；盡管工廠實(shí)現(xiàn)了300萬(wàn)人工時(shí)的無(wú)誤工傷害記錄，但對(duì)于職業(yè)安全的過(guò)度強(qiáng)調(diào)，雖然明顯減少了作業(yè)傷害事故，但卻忽視了對(duì)工藝故障可能導(dǎo)致的重大工藝安全事故的預(yù)防。（7）操作人員缺乏必要的培訓(xùn)。工藝裝置的操作人員沒(méi)有接受足夠的培訓(xùn)，也缺乏有效的操作程序來(lái)指導(dǎo)他們應(yīng)對(duì)緊急的情況。（8）工廠

35、現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有工藝工程師提供技術(shù)支持。工程師都在墨爾本市內(nèi)辦公，當(dāng)操作人員發(fā)現(xiàn)再沸器GP905及相連管道結(jié)霜這一異常情況時(shí)，沒(méi)有人意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，也沒(méi)有人告誡他們要避免造成低溫設(shè)備的溫度驟升。2、設(shè)備原因：（1）用來(lái)提高塔底的溫度，從而降低塔底液位的調(diào)節(jié)閥TRC3B在10多天前已經(jīng)損壞，沒(méi)有起到提問(wèn)降壓的作用。（2）零下48的低溫導(dǎo)致?lián)Q熱器 GP905的焊縫脆裂，導(dǎo)致工藝物料泄漏產(chǎn)生爆炸。3、人員原因：交接班時(shí)溝通不充分。在班組接班時(shí)，前一班組沒(méi)有向接班的班組提供裝置運(yùn)行狀況的詳細(xì)情況，幫助他們掌握裝置當(dāng)前的運(yùn)行狀態(tài)。三、事故教訓(xùn)本次事故的原因是多方面的，多個(gè)工藝安全管理要素的執(zhí)行都存在缺失，例

36、如培訓(xùn)、事故調(diào)查、符合性審計(jì)等等，特別是沒(méi)有采用HAZOP方法對(duì)工藝裝置進(jìn)行危害分析，使得工廠錯(cuò)過(guò)了預(yù)防本次事故的機(jī)會(huì)。針對(duì)本次事故，安德魯對(duì)事故的原因進(jìn)行了非常細(xì)致的分析，下圖為他對(duì)本次事故中各種錯(cuò)綜復(fù)雜的原因的分析匯總。案例七、休斯頓化工區(qū)爆炸事故1989年10月23日，在美國(guó)休斯頓化工區(qū)發(fā)生了一起嚴(yán)重的爆炸和著火事故。事故導(dǎo)致23人死亡（包括2名承包商員工和21名本廠員工）和l30多人受傷?；^(qū)內(nèi)兩套占地面積約65000的聚乙烯裝置被徹底破壞，財(cái)產(chǎn)損失達(dá)到7.5億美元。工廠的生產(chǎn)人員需要將反應(yīng)器和下料管隔離，然后將在10月22日（星期天），一名工廠生產(chǎn)人員完成管。清除了第一條下料管后，

37、并沒(méi)有發(fā)生事故。一、事故經(jīng)過(guò)在發(fā)生事故之前，工廠需要清除堵塞在下料管中的固體聚乙烯顆粒。清除堵塞的作業(yè)任務(wù)由承包商承擔(dān)。根據(jù)工廠的書面程序，在承包商開(kāi)展作業(yè)之前，系統(tǒng)移交給承包商。了三條下料管的維修準(zhǔn)備工作，包括將Demco®球閥置于關(guān)閉位置并斷開(kāi)儀表空氣（通過(guò)儀表空氣可以開(kāi)啟此球閥）。一組承包商的員工開(kāi)始清除反應(yīng)器的下料早上8時(shí)，開(kāi)始清除第二條下料管，承包商員工部分拆除了下料管，并努力將堵塞的固體物料從下料管中弄出來(lái)，但是固體物料仍然堵塞在離Demco®球閥約300450mm處。在此期間，承包商員工曾離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)去吃中午飯。吃完中午飯回來(lái)后，繼續(xù)清除下料管中堵塞的固體物料，過(guò)

38、了一會(huì)兒就出現(xiàn)了工藝介質(zhì)泄漏。由于反應(yīng)器內(nèi)的壓力較高，在不足一分鐘的時(shí)間內(nèi)，其中的工藝物料幾乎都泄漏了出來(lái)，并形成蒸氣云。約在2min后，蒸氣云接觸到著火源并被引燃，發(fā)生首次爆炸。約1015min后，一個(gè)75m3的異丁烷儲(chǔ)罐發(fā)生爆炸，隨后更多的反應(yīng)器發(fā)生了爆炸。二、事故原因1、管理原因：（1）按照工業(yè)的實(shí)踐準(zhǔn)則，在發(fā)生事故的反應(yīng)器下料管處，需要安裝雙閥或有盲板實(shí)現(xiàn)隔離，但是工廠沒(méi)有采用這種設(shè)計(jì)，而是依賴特殊的作業(yè)程序來(lái)開(kāi)展維修工作。（2） Demco®球閥的執(zhí)行機(jī)構(gòu)沒(méi)有可以上鎖的裝置，因此無(wú)法實(shí)現(xiàn)“鎖關(guān)”；（3）盡管工廠的操作程序規(guī)定，在維修時(shí)不能將儀表空氣軟管接到閥門上，但是在現(xiàn)場(chǎng)

39、沒(méi)有任何物理限制可以阻止這么做，任何人隨時(shí)都可以將儀表空氣軟管連接起來(lái)；（4）儀表空氣氣源管道上的閥門都處于開(kāi)啟位置，只要儀表空氣的軟管連接上球閥，就可以通過(guò)Demco®球閥的執(zhí)行機(jī)構(gòu)開(kāi)啟該球閥。2、設(shè)備原因：儀表空氣軟管對(duì)應(yīng)的兩個(gè)“開(kāi)”和“關(guān)”接頭是一模一樣的，導(dǎo)致Demco®球閥提供儀表空氣的軟管接反了，軟管的連接位置使得Demco®球閥處于“開(kāi)啟”的位置；盡管現(xiàn)場(chǎng)閥門處于“開(kāi)啟”狀態(tài)，而在中央控制室，顯示的閥門狀態(tài)卻是“關(guān)閉”，導(dǎo)致泄漏。三、事故教訓(xùn)1、發(fā)生事故的工廠沒(méi)有對(duì)工藝裝置進(jìn)行工藝危害分析，因此沒(méi)有辨別出潛在的工藝危害和可能發(fā)生的設(shè)備故障及人員錯(cuò)誤，

40、也沒(méi)有采取措施來(lái)消除或減少危害。在下料管和反應(yīng)器之間只有一個(gè)Demco ®球閥，沒(méi)有設(shè)置雙閥；閥門執(zhí)行機(jī)構(gòu)與儀表空氣軟管的連接設(shè)計(jì)也不合理。2、在聚乙烯裝置的維修作業(yè)過(guò)程中，沒(méi)有貫徹執(zhí)行管路斷開(kāi)作業(yè)程序，也沒(méi)有落實(shí)上鎖（掛牌）程序；在清除反應(yīng)器下料管時(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)許可證制度。3、在反應(yīng)器或周圍關(guān)鍵的地方，沒(méi)有安裝固定式的可燃?xì)怏w監(jiān)測(cè)和報(bào)警系統(tǒng)來(lái)監(jiān)測(cè)烴類的泄漏情況。4、在大量?jī)?chǔ)存烴類物料的下風(fēng)向存在著火源，把存在著火源的設(shè)備帶入危害較大的區(qū)域時(shí)，沒(méi)有進(jìn)行可燃?xì)怏w檢測(cè)。5、建筑物與工藝單元之間的距離不符合設(shè)計(jì)規(guī)范，而且設(shè)計(jì)時(shí)沒(méi)有考慮建筑物必要的防火和防爆要求。6、處于工藝裝置下風(fēng)向

41、的建筑物的通風(fēng)系統(tǒng)設(shè)計(jì)不合理，工藝物料泄漏出來(lái)后，沒(méi)有適當(dāng)?shù)拇胧┓乐顾鼈兺ㄟ^(guò)吸風(fēng)口進(jìn)入建筑物中。7、消防系統(tǒng)缺乏必要的維護(hù)，未具備充足的滅火能力：現(xiàn)場(chǎng)有三臺(tái)備用柴油消防水泵，其中一臺(tái)泵已經(jīng)不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，另一臺(tái)泵的柴油沒(méi)有加足，在運(yùn)行了一段時(shí)間后不得不停下來(lái)。案例八、PIPER舢曲既海上平臺(tái)沉沒(méi)事故1998年7月6日晚上10時(shí)，在英國(guó)蘇格蘭東北部城市阿伯丁( Aberdeen)東北約180km處，海上石油平臺(tái)Piper Alpha發(fā)生了災(zāi)難性的爆炸事故，整個(gè)平臺(tái)沉沒(méi)入北海(North Sea)，造成167人死亡。這是海上石油開(kāi)發(fā)領(lǐng)域迄今為止最嚴(yán)重的安全事故。一、事故經(jīng)過(guò)1998年7月6日，Pip

42、er Alpha平臺(tái)上正在進(jìn)行一系列安裝和維修作業(yè)。凝液泵B在運(yùn)行中，泵A處于停機(jī)狀態(tài)并準(zhǔn)備接受維修。有三項(xiàng)針對(duì)泵A的維修任務(wù)：(1)該泵已經(jīng)運(yùn)行滿24個(gè)月，需要執(zhí)行定期的預(yù)防性維修；(2)維修泵的連軸器；(3)校驗(yàn)泵出口的安全閥PSV504。為了校驗(yàn)泵A上的安全閥PSV504，兩名承包商員工關(guān)閉了泵的入口閥和出口閥（沒(méi)有安裝盲板），然后將安全閥拆了下來(lái)。6時(shí)50分左右，操作人員完成了交接班，維修主管取消了對(duì)泵A的預(yù)防性維修任務(wù)。到傍晚時(shí)分，承包商員工沒(méi)有完成安全閥PSV504的校驗(yàn)，也沒(méi)有將它裝回去，而是在安全閥拆除位置安裝了一塊盲板。約在18時(shí)，承包商的作業(yè)主管到控制室注銷作業(yè)許可證，承包

43、商人員暫時(shí)離開(kāi)了現(xiàn)場(chǎng)并準(zhǔn)備第二天將安全閥PSV504復(fù)原。約在21時(shí)50分，運(yùn)行中的B泵突然出現(xiàn)故障并停止運(yùn)轉(zhuǎn)，生產(chǎn)主管和操作員曾嘗試重新啟動(dòng)該泵，但沒(méi)有成功。如果凝液泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)，凝液就會(huì)在閃蒸罐內(nèi)聚集，氣體裝置可能被迫在0.5h內(nèi)停產(chǎn)，甚至有可能進(jìn)一步導(dǎo)致油井停產(chǎn)。生產(chǎn)主管和維修主管互相商量后，決定啟動(dòng)備用凝液泵A。生產(chǎn)主管簽發(fā)了一張作業(yè)許可證，在維修主管組織電氣操作員完成了一些準(zhǔn)備工作后，生產(chǎn)主管與操作人員便嘗試啟動(dòng)備用泵A。約21時(shí)55分，控制室內(nèi)的信號(hào)顯示兩臺(tái)離心壓縮機(jī)出現(xiàn)停車，隨即收到離心壓縮機(jī)氣體低流量報(bào)警、第三臺(tái)離心壓縮機(jī)停車的信號(hào)和其他一系列報(bào)警，操作人員還沒(méi)有來(lái)得及處理這些報(bào)

44、警，爆炸就發(fā)生了。事故導(dǎo)致整個(gè)平臺(tái)沉沒(méi)入北海(North Sea)，造成167人死亡。二、事故原因1、管理原因：（1）任務(wù)及許可證取消工作隨意，沒(méi)有確認(rèn)制度。（2）管道打開(kāi)作業(yè)的隔離措施的落實(shí)情況沒(méi)有確認(rèn)。（3）沒(méi)有完善的交接班流程及內(nèi)容，交接班信息傳達(dá)不充分。（4）由于缺乏應(yīng)急反應(yīng)培訓(xùn)，在事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員不知道該怎么做，沒(méi)有進(jìn)行有組織的人員疏散，許多人因?yàn)槲藷煻滤?。?）缺乏有組織的人員疏散，救援工作沒(méi)有湊效，造成大量人員死亡。2、設(shè)備原因：在啟動(dòng)凝液泵A時(shí)，凝液從泵A出口管上的安壘閥拆除處泄漏了出來(lái)，并引起爆炸。3、人員原因：備用泵A處于維修狀態(tài)且安全閥PSV504未復(fù)原安裝等信息

45、，在沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)的情況下就取消作業(yè)票，同時(shí)在交接班時(shí)沒(méi)有得到有效的交接。三、事故教訓(xùn)1、作業(yè)許可證方面：建立完善的作業(yè)許可證流程制度，避免經(jīng)過(guò)培訓(xùn)直接操作，未至現(xiàn)場(chǎng)檢查直接開(kāi)票、注銷等業(yè)務(wù)操作。2、交接班工作交接方面：建立完善的交接班流程及內(nèi)容，避免應(yīng)交接班信息傳達(dá)不充分導(dǎo)致類似事故發(fā)生。3、工藝危害分析方面：平臺(tái)上氣體提升管過(guò)分靠近生活區(qū)域，生活區(qū)域可能暴露于火災(zāi)事故中。根據(jù)事故調(diào)查報(bào)告，如果在危害分析時(shí)考慮到因此帶來(lái)的危害，并合理設(shè)計(jì)消防系統(tǒng)。假如消防系統(tǒng)和噴淋系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，可能將氣體提升管的破裂時(shí)間推遲13h，為救援和人員撤離贏得寶貴的時(shí)間。4、機(jī)械完整性方面：存在兩個(gè)問(wèn)題，一是消防水系

46、統(tǒng)存在腐蝕卻未及時(shí)修復(fù)；一是將柴油消防水泵設(shè)置在于蒯空制狀態(tài)。當(dāng)時(shí)，在平臺(tái)附近有潛水作業(yè)時(shí)就將柴油消防水泵置于手動(dòng)控制狀態(tài)，在夏季，該泵約有50%的時(shí)間處于手動(dòng)控制狀態(tài)。這種做法使得在事故發(fā)生時(shí)不能啟動(dòng)柴油消防水泵，否則可以減輕事故的后果并贏得應(yīng)急反應(yīng)的時(shí)間。5、應(yīng)急反應(yīng)方面：在首次爆炸發(fā)生后，沒(méi)有進(jìn)行有組織的人員疏散。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，平臺(tái)上的工作人員沒(méi)有接受必要的應(yīng)急反應(yīng)培訓(xùn)，管理人員也沒(méi)有接受應(yīng)對(duì)危機(jī)的相關(guān)培訓(xùn)。本來(lái)要求每周進(jìn)行一次疏散演習(xí)，但沒(méi)有執(zhí)行。而且在事故發(fā)生之前的三年中，都沒(méi)有舉行過(guò)整體應(yīng)急反應(yīng)演練此外，當(dāng)Piper Alpha發(fā)生爆炸后，其他平臺(tái)認(rèn)為Piper Alpha平臺(tái)沒(méi)有太大

47、的問(wèn)題，仍然繼箋向它輸送產(chǎn)品達(dá)一個(gè)多小時(shí)，相當(dāng)于為Piper Alpha平臺(tái)的著火燃燒補(bǔ)充了燃料，惡化了事故的后果。如果當(dāng)時(shí)的應(yīng)急反應(yīng)得當(dāng)，應(yīng)該可以挽救更多人的生命。案例九、英國(guó)邦斯菲爾德油庫(kù)爆炸火災(zāi)事故2005年12月11日英國(guó)邦斯菲爾德油庫(kù)發(fā)生的爆炸火災(zāi)事故，為歐洲迄今為止最大的爆炸火災(zāi)事故，共燒毀大型儲(chǔ)油罐20余座， 受傷43人，無(wú)人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失2.5億英鎊。一、事故經(jīng)過(guò)2005年12月10日19時(shí)，英國(guó)邦斯菲爾德油庫(kù)HOSL西部區(qū)域A罐區(qū)的912號(hào)儲(chǔ)罐開(kāi)始接收來(lái)自T/K管線的無(wú)鉛汽油，油料的輸送流量為550 m3/h（該流量在允許范圍以內(nèi)）。12月11日凌晨（零時(shí)），912號(hào)儲(chǔ)

48、罐停止收油，工作人員對(duì)該儲(chǔ)罐進(jìn)行了檢查，檢查過(guò)程大約在11日凌晨1時(shí)30分結(jié)束，此時(shí)尚未發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象。從12月11日凌晨3時(shí)開(kāi)始，912號(hào)儲(chǔ)罐的液位計(jì)停止變化，此時(shí)該儲(chǔ)罐繼續(xù)接收流量為550 m3/h的無(wú)鉛汽油。912號(hào)儲(chǔ)罐在12月11日5時(shí)20分已經(jīng)完全裝滿。由于該儲(chǔ)罐的保護(hù)系統(tǒng)在儲(chǔ)罐液位達(dá)到所設(shè)置的最高液位時(shí)，未能自動(dòng)啟動(dòng)以切斷進(jìn)油閥門，因此T/K管線繼續(xù)向儲(chǔ)罐輸送油料，導(dǎo)致油料從罐頂不斷溢出，儲(chǔ)罐周圍迅速形成油料蒸氣云。一輛運(yùn)送油品的油罐車經(jīng)過(guò)邦斯菲爾德油庫(kù)時(shí)，汽車排氣管噴出的火花引燃了外溢油品形成的蒸氣云引起爆炸、燃燒。6時(shí)01分，發(fā)生了第一次爆炸，緊接著更多爆炸發(fā)生。爆炸引起大火，超

49、過(guò)20 個(gè)儲(chǔ)油罐陷入火海。爆炸造成40 多人受傷，但無(wú)人死亡，現(xiàn)場(chǎng)附近的商業(yè)和民用財(cái)產(chǎn)遭到很大破壞。6時(shí)10分，消防人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。大火持續(xù)燃燒了3天，破壞了絕大部分現(xiàn)場(chǎng)設(shè)施，并向空中釋放出大團(tuán)的黑色煙霧（圖1）。12 月13 日晚上，除2個(gè)儲(chǔ)油罐外，其余的大火全部被撲滅。受損油罐見(jiàn)圖2。二、事故原因1、管理原因：（1）對(duì)于某些處于非正常工作狀態(tài)設(shè)備的檢查不及時(shí)，響應(yīng)遲鈍，諸如儲(chǔ)罐入口的自動(dòng)切斷閥和管線入口的控制閥等。（2）儲(chǔ)罐的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)（如罐頂?shù)脑O(shè)計(jì)）不盡合理，這在一定程度上加劇了油料蒸氣云形成的可能性。（3）罐區(qū)應(yīng)急設(shè)施（如消防泵房等）的選址和保護(hù)措施不合理。2、設(shè)備原因：（1）912號(hào)儲(chǔ)罐

50、的自動(dòng)測(cè)量系統(tǒng)（ATG）失靈，儲(chǔ)罐裝滿時(shí)，液位計(jì)停止在儲(chǔ)罐的2/3液位處， ATG報(bào)警系統(tǒng)沒(méi)能啟動(dòng)，儲(chǔ)罐獨(dú)立的高高液位開(kāi)關(guān)也未能自動(dòng)開(kāi)啟切斷儲(chǔ)罐的進(jìn)油閥門，致使油料從罐頂溢出，從罐頂泄漏的油料外溢，油料揮發(fā)，形成蒸氣云，遇明火發(fā)生爆炸、起火。（2）邦斯菲爾德油庫(kù)的三級(jí)設(shè)防沒(méi)發(fā)生作用。由于一級(jí)設(shè)防的缺陷使外溢的油料瀑布狀傾瀉，加速了蒸氣云的形成，二級(jí)和三級(jí)設(shè)防主要是用于保護(hù)環(huán)境的，但由于泄漏的油料形成大面積池火，高溫破壞了防火堤，致使防火堤圍墻倒塌和斷裂，同時(shí)殃及了第三級(jí)設(shè)防，大量的油料和消防泡沫流出庫(kù)區(qū)。（3）部分儲(chǔ)罐和管道系統(tǒng)的電子監(jiān)控器以及相關(guān)的報(bào)警設(shè)備處在非正常工作狀態(tài)。（4）儲(chǔ)罐和管道

51、系統(tǒng)附近的可燃?xì)怏w檢測(cè)儀器不靈敏。三、事故教訓(xùn)1、加強(qiáng)巡檢，嚴(yán)格控制火源，提高設(shè)備、儀表的安全可靠性。2、此次邦斯菲爾德油庫(kù)事故除設(shè)計(jì)和操作的原因外，油庫(kù)選址存在安全隱患也是教訓(xùn)之一。邦斯菲爾德油庫(kù)周圍有大量的商業(yè)活動(dòng)和居民生活，這使油庫(kù)的安全生產(chǎn)存在巨大風(fēng)險(xiǎn)。如何對(duì)待油庫(kù)周圍地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展是各方需要考慮的基本問(wèn)題。3、英國(guó)健康安全署（HSE）在過(guò)去審批過(guò)程中，對(duì)油庫(kù)選址與周圍發(fā)展問(wèn)題考慮不夠，只考慮儲(chǔ)罐油料泄漏在防火堤內(nèi)形成池火，未充分考慮油料蒸氣云爆炸的潛在危害性；只對(duì)汽車罐車裝卸站臺(tái)可能發(fā)生油料蒸氣云爆炸的風(fēng)險(xiǎn)在應(yīng)急預(yù)案中作了相應(yīng)的準(zhǔn)備。邦斯菲爾德油庫(kù)事故提示我們應(yīng)對(duì)油庫(kù)罐區(qū)和選址的安全評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行新的修改。4、另外邦斯菲爾德油庫(kù)事故之前，英國(guó)健康安全署（HSE）將大多數(shù)土地規(guī)劃的重點(diǎn)放在符合規(guī)劃要求的某項(xiàng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展上（如邦斯菲爾德油庫(kù)），而未對(duì)其它事項(xiàng)作充分考慮。因此，將來(lái)在做油庫(kù)土地使用規(guī)劃時(shí)，應(yīng)對(duì)可能受油庫(kù)重大事故影響因素都考慮進(jìn)去（包括人口因素）。案例十、重慶天原化工“4.16”氯氣泄漏爆炸事故位于重慶市江北區(qū)的重慶天原化工總廠2004年4月15日晚發(fā)生氯氣泄漏，并引發(fā)爆炸。事故造成人員傷亡，更有十五萬(wàn)人被