2022動靜態(tài)導(dǎo)航技術(shù)在牙髓根尖周病治療中的應(yīng)用及展望(全文)

1、2022 動靜態(tài)導(dǎo)航技術(shù)在牙髓根尖周病治療中的應(yīng)用及展望（全文）摘要根管治療及根尖手術(shù)是處理牙髓根尖周病的常規(guī)方法。相比裸眼操作，口 腔手術(shù)顯微鏡的普及和應(yīng)用有效提高了治療精準(zhǔn)度及預(yù)后。然而，在面臨 嚴(yán)重根管鈣化、根尖周病損定位困難或毗鄰重要解剖結(jié)構(gòu)等復(fù)雜情況時， 即使經(jīng)驗豐富的術(shù)者在進(jìn)行顯微牙髓治療的過程中也存在風(fēng)險因素。近年 來，隨著數(shù)字化信息技術(shù)的快速發(fā)展，動靜態(tài)導(dǎo)航技術(shù)為應(yīng)對疑難復(fù)雜牙 髓根尖周病提供了行之有效的治療新模式，即通過錐形束 CT 拍攝、口內(nèi) 掃描、結(jié)合導(dǎo)航軟件設(shè)計手術(shù)虛擬入路，繼而在三維打印導(dǎo)板或?qū)崟r導(dǎo)航 設(shè)備的輔助下進(jìn)行精準(zhǔn)根管治療或根尖手術(shù)。本文對導(dǎo)航牙髓治療的分 類

2、、特點(diǎn)以及國內(nèi)外臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行了系統(tǒng)闡述。動靜態(tài)導(dǎo)航技術(shù)廣泛應(yīng)用于口腔種植領(lǐng)域，通過術(shù)前設(shè)計虛擬入路、術(shù)中 引導(dǎo)車針，從而對特異性位點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)入路預(yù)備。靜態(tài)與動態(tài)導(dǎo)航方式各 有優(yōu)勢與不足，前者需打印導(dǎo)板引導(dǎo)臨床操作，后者則利用運(yùn)動跟蹤技術(shù) 進(jìn)行實時引導(dǎo) 1。國內(nèi)外報道的動靜態(tài)數(shù)字化導(dǎo)航牙髓治療技術(shù)正是 基于現(xiàn)有的種植導(dǎo)航軟件、 設(shè)備和器械等， 開展根管治療、 顯微根尖手術(shù)、 自體牙移植術(shù)，旨在提高治療的精準(zhǔn)度并規(guī)避風(fēng)險，達(dá)到預(yù)期療效 2.3.4.5.6.7.8.9 。該技術(shù)正逐漸成為牙髓病學(xué)領(lǐng)域的新興治療模式， 具 有廣闊的臨床應(yīng)用前景，現(xiàn)就其分類、特點(diǎn)以及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行闡述和 分析。、靜

3、態(tài)導(dǎo)航牙髓治療 ( static guided endodontics，SGE)2007 年， Pinsky 等 10 率先進(jìn)行錐形束 CT 結(jié)合計算機(jī)輔助設(shè)計與輔 助 制 作 ( computer-aided design and computer aided manufacturing ， CAD/CAM )導(dǎo)板實施根尖手術(shù)與自由手根尖手術(shù)的體 外研究。 2016 年， Krastl 等 2和 Zehnder 等 11提出導(dǎo)航牙髓治 療這一概念，其后報道的顯微導(dǎo)航牙髓治療以及靶向顯微根尖手術(shù)( targeted endodontic microsurgery，TEMS )等 12.13 ，

4、均可統(tǒng)稱為 SGE14 。(一)基本操作流程SGE 的基本操作流程包括拍攝錐形束 CT ，獲取患牙及周圍組織的三維形 態(tài) 和 結(jié)構(gòu) 數(shù)據(jù) ， 收 集 醫(yī) 學(xué)數(shù) 字 成 像 和 通信 ( digital imaging and communications in medicine，DICOM )格式文件。同時，直接或間接光學(xué)掃描采集牙冠和軟組織圖像，經(jīng)導(dǎo)航軟件合成后根據(jù)入路位置選擇車 針并設(shè)計虛擬導(dǎo)板，輸出立體光刻文件，進(jìn)而傳至三維打印機(jī)制作導(dǎo)板用 于臨床治療。SGE 的臨床應(yīng)用效果與導(dǎo)板的精確度及其就位后的操作空間密切相關(guān)。 一 方面，導(dǎo)板的精確度受支持形式、打印方式及材料的影響。相比于骨支持

5、 式，牙支持式和黏膜支持式導(dǎo)板準(zhǔn)確度更佳 15 。關(guān)于打印方式及材料 選擇方面，則尚未達(dá)成一致意見。有學(xué)者認(rèn)為感光聚合物噴射( photopolymer jetting ，Polyjet )和立體光刻工藝較多嘴噴墨打印耗 時短、更能滿足口腔治療的精確度16 ，也有報道 Polyjet 打印較熔融沉積成型的導(dǎo)板表面薄且光滑 17， Llaquet Pujol 等 18 推薦透明 的甲基丙烯酸甲酯導(dǎo)板引導(dǎo)鈣化根管治療，以利于檢查導(dǎo)板和車針的就 位。另一方面， SGE 導(dǎo)板的設(shè)計為牙支持式，大部分需嵌入金屬或塑料套 筒以引導(dǎo)車針或環(huán)鉆的切削角度和深度。然而，由于套筒本身長度至少 4 mm ，需匹配較

6、長的車針或環(huán)鉆， 根管治療時通常選擇長 2837 mm 、直 徑 0.81.5 mm 的車針 2 ， 11 ， 19, 20 。因此，對于一些后牙區(qū)治療 或張口受限的患者，導(dǎo)板就位以及車針或環(huán)鉆的使用受到一定制約。近期 有文獻(xiàn)報道使用不含套筒結(jié)構(gòu)的導(dǎo)板，采取 2 個圓柱軌道引導(dǎo)手機(jī)放置， 可以改善操作空間，擴(kuò)大 SGE 的適應(yīng)證，但臨床效果尚待驗證 21。(二)準(zhǔn)確度評估及臨床應(yīng)用1. 根管治療：齲病、磨耗、外傷等均可導(dǎo)致根管系統(tǒng)部分或完全鈣化，當(dāng) 出現(xiàn)牙髓根尖周病變時需行根管治療 22 。鈣化根管治療難度大，某些 病例即使采用了口腔手術(shù)顯微鏡( dental operating micros

7、cope ， DOM )、長柄車針及超聲器械，仍有可能無法定位根管口， SGE 則是化 解這一難題的有效手段。早期報道的 SGE 病例多針對根管鈣化的前牙， 采用切緣入路以形成直線通 路2 ,12 。Krastl等2 報道1例慢性根尖周炎的右上中切牙，錐形 束 CT 提示僅根尖 7.7 mm 有根管影像，設(shè)計開髓導(dǎo)板就位后先用金剛砂 鉆磨除釉質(zhì)，再用全長 37 mm 、直徑 1.5 mm 的車針以 10 000 r/min 磨 除牙本質(zhì)，在距根尖約 9 mm 處進(jìn)入根管。后期有學(xué)者嘗試用直徑 1.3 mm 的車針經(jīng)上頜中切牙腭側(cè)入路幵髓， 但根管中段出現(xiàn)臺階3,23 0 Torres 等19

8、在1例上頜側(cè)切牙鈣化根管的 SGE操作中，選擇直徑0.71.0 mm 的車針在腭側(cè)開髓后形成良好的直線通路，提示小號車針有助于減少根管 中出現(xiàn)臺階等現(xiàn)象的發(fā)生。后牙區(qū) SGE 雖受操作空間限制， 仍不乏使用常規(guī)或無套筒導(dǎo)板定位鈣化根 管的成功病例 21 ， 24。若涉及第二或第三磨牙，選用較短如20 mm的車針可提高治療的可及性 4 。此外，有學(xué)者采用改良冠內(nèi)導(dǎo)板技術(shù)， 即首先打印一個大致指向鈣化根管的透明導(dǎo)板，然后在開髓孔內(nèi)填入樹 脂，導(dǎo)板就位后將車針壓入套筒內(nèi)，光固化后去除原導(dǎo)板和車針，形成一 個微型冠內(nèi)樹脂導(dǎo)板，引導(dǎo)后牙開髓 25 。SGE 還能應(yīng)用于解剖變異牙如牙內(nèi)陷的根管治療。 Kf

9、ir 等 26 曾報道 1 例上頜中切牙牙內(nèi)陷區(qū)感染導(dǎo)致的根尖周炎，打印透明牙模型設(shè)計導(dǎo)板引 導(dǎo)內(nèi)陷區(qū)開髓和治療，治愈病變的同時保存了主根管牙髓。其后報道的病 例則直接利用導(dǎo)航軟件設(shè)計個性化導(dǎo)板引導(dǎo)牙內(nèi)陷的治療，均達(dá)到良好的 預(yù)后 27, 28 。SGE 操作過程中，由于導(dǎo)板遮擋且碎屑易堆積在套管和車針之間，術(shù)者無 法直視術(shù)區(qū)， 一旦偏移不能調(diào)整， 因此準(zhǔn)確度是決定 SGE 臨床應(yīng)用前景的關(guān)鍵。體外研究認(rèn)為SGE引導(dǎo)幵髓準(zhǔn)確性較高，相比DOM下自由手操作具有一定優(yōu)勢（表1）: 11 , 14 , 20 , 29, 30 ，但目前尚缺乏大規(guī)模高質(zhì)量的臨床研究。Buchgreitz等31 報道50

10、例單根鈣化牙幵髓均有良 好的精準(zhǔn)度，即使偏移最大時其幵髓通路在臨床仍可接受。下頜牙比上頜 牙準(zhǔn)確度更佳，可能與下頜牙根管鈣化長度較短有關(guān)；曾做根管疏通的患 牙與未處理患牙相比準(zhǔn)確度更高，可能與車針受阻力較小有關(guān)。另外，雖 然鈣化根管有時在影像學(xué)上不顯示，但其在單根牙居中的位置結(jié)合錐形束CT的三維校準(zhǔn)不會引起設(shè)計通路過度偏離，所以未導(dǎo)致幵髓失誤。1 2GE用干棍倉潼位情準(zhǔn)度的體外硏充ft*wirrft KK (mm)方?jīng)Q上預(yù)自唾芋煤牙6015帶E事ft*富：MO-CL21 mm, BLTU mg Ot-O.16 mm;irm. BL=D沖/mm、CK=O.i7 mmCdiranet 疋川WOfi

11、SSGEMD=11? mo. BLWUmmr、CR=0.12 mm;車赫專刪瞬：MD0 Mmm.肚M.Jlmni*Budic/ziL:1J8L2SGEnn牙Sfi24OSSSGEFH/DONmt 囪蟲珀性9.Hmm*岳.時21 Fl mria :-七曲 4(J 4 mm3aAlrtnArlan【絢董矍前庭牙15la6SGE ftV我犬 w鬧簸 1 379 .a 、毎-EGE為詳吉卻牙幽莒療；FH為自曲三：DOM尢口腔廿導(dǎo)則:MlWjilfi弓中転;BL為疑舌向；CfWa司甘向；m舌示與SG闔相比Fcaqj綜上，體內(nèi)外研究證據(jù)均支持將 SGE應(yīng)用于所有牙的根管口定位， 可提高 鈣化和解剖變異患牙

12、幵髓的精準(zhǔn)度，但需綜合考量車針直徑、患牙位置、 根管彎曲和鈣化深度等因素。SGE的應(yīng)用雖然增加了打印導(dǎo)板的費(fèi)用和術(shù) 前準(zhǔn)備步驟，但提升了術(shù)者治療的信心，降低了操作技術(shù)難度。需要注意 的是，由于SGE使用的低速手機(jī)切割效率較低， 且水冷卻不足，因此幵髓 過程中建議使用“啄”式手法，避免連續(xù)旋轉(zhuǎn)對牙本質(zhì)產(chǎn)生過大壓力導(dǎo)致微裂紋2. 顯微根尖手術(shù)：顯微根尖手術(shù)是指在DOM輔助下，用超聲器械、微型手術(shù)器械等以外科手術(shù)方式完成根尖切除、倒預(yù)備和倒充填的治療方法。由于牙位、病變部位等因素，可能存在病變區(qū)域骨皮質(zhì)厚且完整，根尖定位難度大，毗鄰鄰牙根尖或血管、神經(jīng)，手術(shù)中易造成損傷等復(fù)雜情況。SGE不僅有助于準(zhǔn)

13、確定位根尖和微創(chuàng)去骨， 還能有效規(guī)避手術(shù)風(fēng)險（圖1）圖1靜態(tài)導(dǎo)航牙髓治療輔助患者 （28歲女性）下頜前磨牙顯微根尖手術(shù) 的導(dǎo)板設(shè)計及就位圖 A :術(shù)前根據(jù)錐形束CT設(shè)計入路，避幵頦神經(jīng)；B : 打印的導(dǎo)板及牙列模型；C :術(shù)區(qū)翻瓣后導(dǎo)板口內(nèi)就位SGE應(yīng)用于顯微根尖手術(shù)主要是引導(dǎo)車針去骨和去除根尖7.32.33 。體外研究認(rèn)為SGE的準(zhǔn)確度均高于自由手。Pinsky等10 觀察5名術(shù) 者在同一離體下頜骨兩側(cè)分別進(jìn)行SGE和自由手去骨的準(zhǔn)確度，發(fā)現(xiàn)SGE引導(dǎo)直徑1.8 mm的車針去骨后，實際與設(shè)計入路之間的平均根尖偏移為0.79 mm ;自由手組實際與設(shè)計入路之間的平均根尖偏移則高達(dá)2.27mm，

14、提示與SGE相比自由手造成的誤差較大。 Ackerman 等33 將 離體上頜骨內(nèi)48個牙根分成2組模擬翻瓣后去骨，發(fā)現(xiàn)SGE組去骨終點(diǎn)均位于距根尖4 mm范圍內(nèi)，實際與設(shè)計入路的平均偏移為1.743 mm ;而自由手組超過半數(shù)的樣本去骨終點(diǎn)距根尖超過 4 mm ，實際與設(shè)計入路的平均偏移為 2.638 mm ，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 Peng 等34比 較 SGE 與常規(guī)顯微根尖手術(shù)切除 56 顆上頜前牙根尖的準(zhǔn)確率，發(fā)現(xiàn)無論 術(shù)者有無經(jīng)驗，使用SGE均可將根尖切除的長度偏移降低至少0.68 mm，角度偏移減小至少 8.27。SGE引導(dǎo)的顯微根尖手術(shù)中，可采用環(huán)鉆同期完成去骨、根尖切除和根

15、尖 周組織活檢取樣。環(huán)鉆是一種用于去除失敗種植體或取自體骨的環(huán)形切 刀，帶有刻度指示切割深度。 Giacomino 等35提出了 TEMS 的概念， 即在 SGE 引導(dǎo)根尖手術(shù)時， 按照根尖寬度和鄰近解剖結(jié)構(gòu)等選擇匹配的環(huán) 鉆實現(xiàn)靶向去骨和根尖切除。 多個病例報道表明 TEMS 能精準(zhǔn)實施后牙根 尖手術(shù)，有效保護(hù)上頜竇、腭大動脈及頦神經(jīng)6.35.36 o TEMS的優(yōu)勢還體現(xiàn)在對上頜后牙的腭根進(jìn)行不翻瓣手術(shù)，降低翻瓣損傷相鄰解剖結(jié)構(gòu) 的風(fēng)險35 o Smith等5 依據(jù)錐形束CT測量結(jié)果，指出不翻瓣TEMS 可應(yīng)用于 47% 的上頜第一磨牙及 52%的上頜第二磨牙0體內(nèi)外實驗均顯 示 TEMS

16、 精準(zhǔn)度和預(yù)后良好 37.38 o Hawkins 等37 觀察了在三維 打印頜骨模型上分別完成的 36 例 TEMS 及自由手顯微根尖手術(shù)病例，發(fā) 現(xiàn)相較于自由手操作，TEMS可將手術(shù)時長從943 s縮短至293 s,頰舌 向偏移角度從 10.6減小到6.0，實際與計劃切除體積差從 9.2 mm3 降至 1.7 mm : 3。一項24例患牙的臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)，TEMS術(shù)后1年成功率為 91.7% ，與常規(guī)顯微根尖手術(shù)相當(dāng)，推測良好的預(yù)后與去骨范圍 小及手術(shù)時間較短有關(guān) 38 o綜上，SGE輔助顯微根尖手術(shù)具有微創(chuàng)、高效、安全的優(yōu)勢，尤其適用于 后牙，但其不能完全模擬口內(nèi)真實情況，例如手術(shù)時

17、需處理軟組織，因此 術(shù)前設(shè)計時要考慮軟組織厚度，術(shù)中需壓緊導(dǎo)板以保持穩(wěn)定，還可設(shè)計加 長導(dǎo)板、輔助螺絲等增加固位。另外，在手術(shù)范圍內(nèi)患牙不能有過多金屬 修復(fù)體，否則拍攝錐形束 CT時產(chǎn)生的偽影可能影響導(dǎo)板設(shè)計的精確度。3. 自體牙移植:自體牙移植術(shù)是指將牙從原來位置移植到同一個體的另一 位置，以替代缺失或不可保留的患牙，治療成功的關(guān)鍵在于保護(hù)供牙的健 康牙周膜以及供牙牙根與受區(qū)牙槽骨的最佳接觸。傳統(tǒng)流程是先將供牙拔 除，繼而試植觀察供牙牙根與受區(qū)牙槽窩匹配程度，再完成受區(qū)牙槽窩預(yù) 備并移植供牙，因而口外操作時間較長，供牙牙根表面細(xì)胞易受損。Lee等 39 提出將計算機(jī)輔助快速原型打印(comp

18、uter-aided rapidprototyping ，CARP)引入自體牙移植術(shù)，根據(jù)錐形束 CT數(shù)據(jù)打印供牙 模型并預(yù)處理受區(qū)牙槽骨，縮短供牙的離體時間，有效保護(hù)牙周膜。然而 自由手預(yù)備牙槽窩在供牙牙根和受區(qū)牙槽骨外形差異大、受區(qū)牙槽骨條件 不佳時可能出現(xiàn)偏離，SGE和CARP技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用為自體牙移植術(shù)提供 了雙重保障 40.41 o自體牙移植術(shù)多選擇同類型供牙，例如將第三磨牙移植到第一、二磨牙， 使用SGE和CARP后可將適應(yīng)證擴(kuò)大。Strbac等40 報道了下頜第二 前磨牙移植修復(fù)缺失上頜中切牙的病例， 11 歲男童因外傷致雙側(cè)上頜中切 牙缺失，無法正畸治療且唇側(cè)骨板喪失， 故選擇

19、下頜第二前磨牙作為供牙，繼而將打印 3 個導(dǎo)板分段式預(yù)備受區(qū)以確保植入位置及保護(hù)剩余牙槽骨， 供牙模型插入預(yù)備位置，檢查后再進(jìn)行移植， 6 個月后貼面修復(fù)外形，術(shù) 后 12 個月復(fù)查效果良好。 Sato 等9對 1 例融合的右上側(cè)切牙先設(shè)計 1 個導(dǎo)板行半切拔除，再用另一導(dǎo)板預(yù)備受區(qū)牙槽窩，結(jié)合 CARP 技術(shù)完 成再植，術(shù)后 6 個月完善根管治療。 10 例聯(lián)合 SGE 和 CARP 的自體牙移 植臨床研究顯示，所有病例術(shù)后 13.1 個月復(fù)查效果良好，未出現(xiàn)牙根吸 收或疼痛 42 。自體牙移植預(yù)備受區(qū)的步驟與種植手術(shù)類似， 需使用 45 支不同直徑的車 針，因此可能產(chǎn)生偏移的誤差累積效應(yīng)

20、15。據(jù)報道， SGE 應(yīng)用于自體 牙移植，頸部和根尖平均偏移分別為 3.15 和 2.61 mm 43；而應(yīng)用于 根管治療和根尖手術(shù)，車針基底部和尖端平均偏移分別小于 0.21 和 1.47 mm 44 。由此可見，自體牙移植產(chǎn)生的偏移顯著大于根管治療和根尖 手術(shù)。所幸的是移植操作中，供牙移植到受體牙槽窩中就位的精度要求低 于根管或根尖定位， 累積誤差對預(yù)后無顯著影響， 而 SGE 的應(yīng)用可顯著縮 短供牙的離體時間，這是預(yù)后的顯著影響因素，因此， SGE 不失為自體牙 移植的有效輔助手段。二、動態(tài)導(dǎo)航牙髓治療( dynamic guided endodontics ， DGE) 與 SGE

21、相比， DGE 的報道較少。動態(tài)導(dǎo)航需要導(dǎo)航儀、專用手機(jī)、標(biāo)定 車針、定位裝置和專用導(dǎo)航軟件，其基本原理是利用光學(xué)系統(tǒng)追蹤手術(shù)器 械及患者口內(nèi)的固定裝置，計算患者與手術(shù)器械的相對位置關(guān)系，在軟件 圖像坐標(biāo)系中實時更新坐標(biāo)和位置，從而引導(dǎo)手術(shù)器械的定位操作。（一）基本操作流程國外使用較普遍的動態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)是 X-Guide （ X-Nav ，美國）和 Navident （ClaroNav ，加拿大），在我國為 Digital-care （蘇州迪凱爾醫(yī)療科技有 限公司）。2019年，Bucha nan 在美國牙髓病學(xué)會學(xué)術(shù)年會進(jìn)行了“Dynamic CT guided endodontics ”的主

22、題演講，首次介紹了使用 X-Guide 系統(tǒng)引導(dǎo)幵髓的病例。同年，Gambarini等45 報道1例Navide nt系統(tǒng)引導(dǎo)上頜側(cè)切牙顯微根尖手術(shù)的去骨和根尖切除。目前尚缺乏專門針對牙髓治療的動態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)，報道的 DGE 均借助種植 軟件和設(shè)備，操作流程類似，大致分為以下3個步驟：規(guī)劃，拍攝錐形束CT，此時大多數(shù)系統(tǒng)需患者佩戴配準(zhǔn)裝置，根據(jù)三維重建圖像繪制患 者頜骨重要解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)分析；設(shè)計，在重建三維圖像 上根據(jù)虛擬車針和種植體設(shè)計入路，必要時將錐形束 CT 數(shù)據(jù)與口掃信息 融合；導(dǎo)航，完成術(shù)前標(biāo)定后，接觸鄰牙或切緣進(jìn)行精確度檢查，校準(zhǔn) 手機(jī)和車針后開始治療，系統(tǒng)實時顯示計劃

23、位點(diǎn)和車針之間的三維偏離， 引導(dǎo)進(jìn)入正確的位點(diǎn)、角度和深度 45, 46 o（二）準(zhǔn)確度評估及臨床應(yīng)用體外研究顯示， Navident 系統(tǒng)引導(dǎo) 138 個模擬鈣化根管的三維打印牙開 髓，開髓孔平均二維偏移 0.9 mm ，上頜比下頜偏移大； 平均偏移角度 1.7 磨牙比前磨牙偏移大；平均耗時 57.8 s ，上頜牙比下頜牙耗時，前牙比后 牙耗時 47。該系統(tǒng)引導(dǎo) 29 顆離體牙開髓，成功定位 26 顆牙根管的 同時保持了微創(chuàng)開髓洞型 46。對比 Navident 系統(tǒng)和自由手分別進(jìn)行 10 顆仿真牙微創(chuàng)開髓， 發(fā)現(xiàn)前者開髓孔處平均二維偏移最大為 0.34 mm ， 平均偏移角度 4.8，后者

24、則分別為 0.88 mm 和 21.2 48。比較 X-Guide 和 DOM 輔助自由手對 30 顆根管鈣化的單根離體牙開髓，檢測開髓孔處 平均二維偏移分別為 0.120.19 mm 和 0.310.81 mm ，平均偏移角度 分別為 2.39 和7.25 ，釉質(zhì)牙骨質(zhì)界和車針止點(diǎn)喪失的牙本質(zhì)平均厚度分 別為 1.061.18 mm 和 1.471.55 mm ，開髓平均時間分別為 227 和 405 s,幵髓失誤牙分別為1和8顆49 。一項對30顆離體單根前牙的幵 髓實驗顯示， Navident 系統(tǒng)與靜態(tài)導(dǎo)航相比準(zhǔn)確度差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 兩種方式均優(yōu)于自由手 50 。另有學(xué)者開展了 DG

25、E 應(yīng)用于離體頜骨模型上根尖切除和骨內(nèi)麻醉的實驗。 Dianat 等51 發(fā)現(xiàn) X-Guide 組和 DOM 輔助自由手組在根尖切除的入 口處總體平均二維偏移分別為 0.7 和 2.25 mm ，根尖平均二維偏移分別為 0.65 和 1.71 mm ，平均偏移角度分別為 2.54 和12.38 ，操作平均時間 分別為 212 和 536 s 。雖然兩組間的總體操作失誤率差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 但自由手操作在根尖距頰側(cè)皮質(zhì)骨板大于 5 mm 時失誤更多， DGE 組則 不受骨皮質(zhì)厚度的影響。 Jain 等52檢測自由手組操作骨內(nèi)麻醉時牙根 穿孔發(fā)生率達(dá) 22% ，而 DGE 組未發(fā)生穿孔，后者在導(dǎo)向

26、套管入口的平均 二維偏移 0.71 mm 、車針尖端的平均三維偏移 1.23 mm 、平均偏移角度 1.36 ，表明DGE用于骨內(nèi)麻醉的準(zhǔn)確性和安全性較好，尤其在兩牙距離 較近（ 1.52.5 mm ）時更能有效避免對鄰牙牙根的損傷。上述數(shù)據(jù)提示 DGE 精準(zhǔn)、快速、微創(chuàng)，然而必須注意其存在定位失誤現(xiàn) 象，可能與追蹤時解剖標(biāo)志轉(zhuǎn)移不到位、操作中糾正角度導(dǎo)致解剖標(biāo)志不 穩(wěn)定以及校準(zhǔn)偏差有關(guān)，而這些問題在車針高速旋轉(zhuǎn)、錐形束 CT 偽影及 術(shù)者手眼協(xié)調(diào)性不足時更突出 49， 53。因此，掌握 DGE 存在一個學(xué) 習(xí)曲線，只有通過體外反復(fù)練習(xí)控制手機(jī)和鍛煉手眼協(xié)調(diào)性，術(shù)者才能在 注視屏幕“靶點(diǎn)”的同時保持鉆入點(diǎn)的穩(wěn)定性、角度和路徑。目前關(guān)于 DGE 的臨床報道不多， 1 例為 Navident 系統(tǒng)引導(dǎo)左上側(cè)切牙顯 微根尖手術(shù)的微創(chuàng)去骨，后續(xù)按常規(guī)顯微根尖手術(shù)步驟完成根尖切除、倒 預(yù)備和倒充填 45 。另 1 例為 X-Guide 系統(tǒng)定位左上第一磨牙的鈣化 遠(yuǎn)頰根管口