2021中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)(第一部分)

1、2021中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)（第一部分）中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（ax-SpA）是一種慢性炎癥性疾病，主要累及軸向骨骼, 最常見的癥狀是慢性背痛和脊柱僵直，但也經(jīng)常出現(xiàn)周圍骨骼和肌肉骨骼 外表現(xiàn)。近年來，臨床在理解和管理ax-SpA方面取得了巨大進(jìn)步。在這一背景下，Navarro-Comp an等匯總近4年ax-SpA相關(guān)研究，以及往年引用較多和權(quán)威性較高的文獻(xiàn)，系統(tǒng)闡述了axSpA的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷/分類標(biāo)準(zhǔn)、治療和監(jiān)測等內(nèi)容，并于10月6日發(fā)布于期刊Ann Rheum Dis.（影響因子19.103 ）。本文主要闡述 ax-SpA發(fā)病機(jī) 制和臨床表現(xiàn)的核心內(nèi)容。ax-

2、SpA發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展ax-SpA的主要病理生理表現(xiàn)發(fā)生在骨骼末端和軟骨下骨，其發(fā)病與遺傳、內(nèi)部/外部誘因等多種因素有關(guān)（圖 1）GefiEticsMLA-B.Z7EHA>1IL 2JRfvofrnciyii trifpniIntecTtonMechanical Hre 勢tnde|priBiau& trifieraGuCwd Vdti dJ(;u! rphrial rilrfriivMkrodjimage io lie&£ comectirt tissuesnuimp時褲首)Adspow Immune cdk T nlkp(TNF IL23/1FJL2IIS

3、MPWrt(圖1 ax-SpA的發(fā)病機(jī)制1. 遺傳因素遺傳是 ax-SpA 發(fā)病的重要因素， 最重要的遺傳危險因素是 HLA-B27 ，同時其他遺傳因素也參與其中。例如內(nèi)質(zhì)網(wǎng)氨肽酶 1 ( ERAP1)和白細(xì)胞介 素 -23 ( IL-23 )受體。值得注意的是， ERAP1 僅在 HLA-B27 陽性病例中 與 ax-SpA 發(fā)病相關(guān)。2. 機(jī)械壓力和微生物因素骨骼末端是具有特定免疫微環(huán)境的承重結(jié)構(gòu)。在易感個體中，免疫反應(yīng)可 能被機(jī)械壓力和微生物因素激活。越來越多的證據(jù)表明，機(jī)械壓力在 ax-SpA 發(fā)病和進(jìn)展中的重要影響。此外，腸道穩(wěn)態(tài)失調(diào)也被認(rèn)為與 ax-SpA 發(fā)病有關(guān)。3. 炎癥因素

4、炎癥、骨破壞和新骨形成是 ax-SpA 病理生理中的關(guān)鍵問題。盡管尚未完 全闡明三者相互作用的機(jī)制，但一些使用骨活檢、動物模型和影像學(xué)研究 已進(jìn)行了初步驗證。MRI 下可見的軟骨下骨髓水腫 ( BME )是活檢標(biāo)本中最早可檢測到的變化。BME 隨后被炎性肉芽組織代替， 該肉芽組織含有脂肪細(xì)胞， 可侵蝕軟骨下 骨板，同時具備成骨能力。 MRI 下的脂肪損傷被認(rèn)為是這種修復(fù)組織的影 像學(xué)表現(xiàn)。因此推測，炎癥可能導(dǎo)致骨破壞或新骨形成。并且，一些臨床 研究也觀察到炎癥可導(dǎo)致 ax-SpA 中的新骨形成。4. 免疫因素腫瘤壞死因子（TNF ） - a和IL-23/IL-17 被認(rèn)為ax-SpA發(fā)病中的主

5、要促炎因子。TNF- a抑制劑和IL-17抑制劑對ax-SpA有效，也印證了上述觀點。但 IL-23 抑制劑治療 ax-SpA 無效。IL-23 可刺激 Th17 分泌 IL-17， IL-23 抑制劑治療無效提示， IL-17 的分泌還存在其他途徑，如 3 型先天淋巴細(xì)胞，可獨立于 IL-23 產(chǎn)生 IL-17 。ax-SpA 臨床表現(xiàn)的研究進(jìn)展1. 慢性背痛ax-SpA 最常見的癥狀是慢性（持續(xù)時間 >3 個月）背痛，并常伴隨晨僵癥 狀。疼痛和僵直癥狀常發(fā)生在下部脊柱， 但脊柱的任何部位均可受到影響。 ax-SpA 患者的慢性背痛通常起病隱匿，并具有炎癥特征：后半夜和早晨 癥狀明顯，

6、 活動后可緩解， 休息時嚴(yán)重， 通常服用非甾體抗炎藥 （ NSAIDs ） 可改善。ax-SpA 患者的滑膜炎和附著點炎會導(dǎo)致不可逆的結(jié)構(gòu)損傷，從而影響脊 柱活動。脊柱活動受限是 ax-SpA 的典型特征，但也可見于非 ax-SpA 的 慢性背痛患者中。2. 外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎和附著點炎是 ax-SpA 最常見的外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)，發(fā)病率約為 30% 。 ax-SpA 患者的外周關(guān)節(jié)炎主要累及下肢關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹和疼痛， 通常是不對稱的單關(guān)節(jié)炎 /少關(guān)節(jié)炎。附著點炎通常表現(xiàn)為疼痛、 僵硬和 /或壓痛，最常見的發(fā)病部位是跟腱和足底筋膜附著處。指/趾炎（臘腸指）是ax-SpA的典型特征，發(fā)病率10%

7、， 是指因滑膜炎、腱鞘炎和附著點炎而導(dǎo)致的手指或腳趾腫脹。3. 肌肉骨骼外表現(xiàn)ax-SpA 還可出現(xiàn)肌肉骨骼外表現(xiàn)，即葡萄膜炎、炎癥性腸?。?IBD ）和銀 屑病。葡萄膜炎與 HLA-B27 陽性相關(guān)，并且是 ax-SpA 最常見的肌肉骨 骼外表現(xiàn)，發(fā)病率約為 25% 。葡萄膜炎通常表現(xiàn)為單側(cè)急性前葡萄膜炎， 并且通常雙眼交替出現(xiàn)病變。銀屑?。?0% ）和IBD （5% -10% ）是ax-SpA較為不常見的肌肉骨骼外 表現(xiàn)。此外，在嚴(yán)重病例中，患者還可能出現(xiàn)低熱、體重減輕等癥狀。心 臟疾病、肺部疾病和腎?。ㄈ?IgA 腎?。┮部梢娪?ax-SpA 患者中。隨著研究深入，對 ax-SpA 的病理生理及表現(xiàn)有更多認(rèn)識。在 ax-SpA 的 發(fā)病機(jī)制中，遺傳因素一直占據(jù)重要地位，特別是 HLA-B27 。此外，近 年 ax-SpA 的炎癥及免疫機(jī)制相關(guān)研究在