2022羊水栓塞初始管理檢查表(全文)

1、2022 羊水栓塞初始管理檢查表（全文）羊水栓塞（AFE）是一種罕見綜合征，其特征是在分娩期間或分娩后30分鐘內(nèi)突然出現(xiàn)心臟呼吸衰竭。該綜合征被認(rèn)為是由滋養(yǎng)層細(xì)胞或其他物 質(zhì)異常釋放至母體循環(huán)導(dǎo)致。盡管該綜合征名為AFE，但很可能與羊水或栓塞沒有直接關(guān)系。報告其發(fā)病率為 1.96.1/10 萬，以循環(huán)衰竭和凝血 障礙為特征的“典型”病例的病死率超過 50% 。由于其罕見性， 產(chǎn)科醫(yī)生沒有管理 AFE 的經(jīng)驗， 許多機構(gòu)每十年只會遇到 一到兩例。 面對一種災(zāi)難性、 不熟悉的緊急情況且在一種高度緊張環(huán)境中， 醫(yī)療人員往往很難清晰地思考或回憶起適當(dāng)?shù)墓芾聿襟E，結(jié)果可能是恐慌、 混亂、雜亂無序，工作人

2、員之間的溝通和協(xié)調(diào)不順暢，不良結(jié)局也就在所 難免。AFE 的管理可以從諸如檢查表之類的認(rèn)知輔助工具中獲益。根據(jù)母胎醫(yī)學(xué) 會提出的管理指南、新近的專家回顧和醫(yī)院系統(tǒng)管理流程圖，提出了 AFE 初始管理的檢查表。建議每個機構(gòu)按照檢查表中所列步驟進(jìn)行有效實施。檢查表方框中提供了檢查表樣表。意在尋求快速響應(yīng)時，對產(chǎn)房（ L&D ）部門的AFE 進(jìn)行即時管理。一旦患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，通常有更多的 時間進(jìn)行反思、閱讀和討論。因此，本報告不涉及后期管理。一個主要原則是保持檢查表的簡明整潔。該檢查表未涵蓋基本步驟（如尋 求幫助、呼叫“代碼”、起始使用 100% 氧氣、確保靜脈通路安全、使用氣

3、 囊和面罩或插管進(jìn)行通氣） 。遵循常見檢查表一般設(shè)計原則。重點是為出現(xiàn)在第一現(xiàn)場人員（產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉師、L&D護(hù)士）提供指導(dǎo)， 而非醫(yī)療機構(gòu)的其他輔助人員（如血庫、藥房、快速反應(yīng)小組重癥監(jiān)護(hù)小 組）。AFE 的鑒別診斷包括肺栓塞、心肌梗死、空氣栓塞、高位脊髓阻滯和敗 血癥。所有這些疾病的初始治療都集中在相同的“ ABC ”上，即氣道、呼吸 和循環(huán)支持。最終證實， AFE 診斷的臨床表現(xiàn)將是迅速出現(xiàn)的播散性血管 內(nèi)凝血（ DIC）。許多 AFE 病例伴有心臟停搏，但并非全部。在進(jìn)行AFE 伴心臟停搏模擬訓(xùn)練后， 因過于復(fù)雜無法將詳細(xì)的心臟驟停檢查表和AFE 檢查表合并。 因此，該檢查表聚

4、焦于心臟驟停復(fù)蘇后對 AFE 的管理， 只包括關(guān)于復(fù)蘇的初 步指導(dǎo)，主要是提醒管理團隊，如果循環(huán)未恢復(fù)，應(yīng)在母體心臟驟停后 4 分鐘內(nèi)開始剖宮產(chǎn)。一旦出現(xiàn)心跳驟停，現(xiàn)場人員即刻啟動基本生命支持（BLS），一旦熟練人員到達(dá)后即過渡到高級心臟生命支持（ ACLS ）。然而，心臟驟停的綜合治 療是一個很廣泛的話題，需要考慮其他因素（如除顫時間和頻率或藥物的 劑量和途徑）。因此，建議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定妊娠期心臟停搏單獨的流程圖 或檢查表。剖宮產(chǎn)可改善產(chǎn)婦血流動力學(xué)， 心肺復(fù)蘇（CPR）患者應(yīng)在4分鐘內(nèi)幵始，以增加復(fù)蘇成功的可能性。事實上，已建議采用術(shù)語“圍死亡期剖宮產(chǎn)”來 取代“復(fù)蘇性子宮切開術(shù)”，以更準(zhǔn)

5、確地反映該手術(shù)對產(chǎn)婦的潛在益處。該 手術(shù)通常就地進(jìn)行， 以節(jié)省時間。 如果能在 12 分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)移， 可以考 慮將患者轉(zhuǎn)移至手術(shù)室。一旦新生兒娩出，產(chǎn)科人員的注意力應(yīng)放在預(yù)防 和管理出血和 DIC 上。在“預(yù)期出現(xiàn)宮縮乏力、DIC、出血”方面，臨床醫(yī)生要做好預(yù)防這些并發(fā) 癥的準(zhǔn)備，并提出可能降低發(fā)病率的措施，包括使用宮縮藥物，給予氨甲 環(huán)酸和啟動醫(yī)院大量輸血方案。超過80%的AFE病例伴有DIC。典型的大量輸血方案要求以大約 1:1:1 的比例輸注紅細(xì)胞、 血小板和新鮮 /冷凍血 漿。然而，在 AFE 情況下，輸注冷沉淀優(yōu)于新鮮 / 冷凍血漿，以將循環(huán)超 負(fù)荷風(fēng)險降至最低。在“管理肺動脈高壓

6、和右心室衰竭（麻醉、重癥監(jiān)護(hù)或心內(nèi)科）”方面，應(yīng) 關(guān)注 AFE 特征性的肺動脈高壓和右心衰， 給予有關(guān)強心藥物和降低后負(fù)荷 藥物。當(dāng)然，麻醉人員將在氣道管理、通氣、輸液和其他藥物管理方面發(fā) 揮關(guān)鍵作用。麻醉管理未納入該檢查表。避免液體超負(fù)荷是肺動脈高壓和右心衰的重要治療原則。建議使用血液制 品進(jìn)行液體復(fù)蘇， 而非晶體或膠體。 強心和肺血管擴張是治療的主要手段。 經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動圖可用于指導(dǎo)治療。如果存在嚴(yán)重的對藥物無反應(yīng) 的右心功能不全，則可考慮進(jìn)行體外膜肺氧合（ ECMO）。建議在將患者轉(zhuǎn)移至重癥監(jiān)護(hù)室或患者死亡轉(zhuǎn)移至停尸房后不久即進(jìn)行 復(fù)盤討論形成報告，目的是討論哪些管理方面做得到位，

7、并確定需要改進(jìn) 的系統(tǒng)或流程。此外，還應(yīng)簡要討論患者、家屬和工作人員的心理和情感 支持。醫(yī)療保健人員也是因不良醫(yī)療事件而受到精神創(chuàng)傷的“第二受害者”， 因此，也應(yīng)關(guān)注他們的情感需求。最后，建議將所有疑似 AFE 病例提交至 羊水栓塞基金會國際注冊中心。 基于該注冊中心資料的報告對 AFE 的風(fēng)險 因素、臨床相關(guān)性和結(jié)果已經(jīng)產(chǎn)生了有價值的臨床信息。未來對注冊中心 數(shù)據(jù)的分析可能改善相關(guān)的管理策略。如果所有病例都得以報告，即使結(jié) 果不好，登記注冊也具有價值。實施建議檢查表樣表作為一般指南提出， 為 AFE 患者初始穩(wěn)定和管理提供一種方法 依據(jù)。各機構(gòu)可在其基礎(chǔ)上進(jìn)行修改和調(diào)整以適應(yīng)各自具體環(huán)境和條

8、件。 這些條件包括是否有受訓(xùn)人員（住院醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生、護(hù)理生）、 24 小時麻醉值班、全院范圍內(nèi)的快速反應(yīng)團隊、血庫、麻醉車或“急救車”，這些急 救車內(nèi)都備有所列應(yīng)急藥品以及其他一些機構(gòu)特別考慮因素。 最佳實施策略需要幾個步驟，鼓勵每個機構(gòu)遵循。 組建一個多學(xué)科小組，審查檢查表，并修改適應(yīng)各機構(gòu)具體要求。相關(guān)專 業(yè)人員小組包括產(chǎn)科醫(yī)生（全科醫(yī)生、住院醫(yī)生、母胎醫(yī)學(xué)專家）、產(chǎn)科麻醉醫(yī)生（麻醉醫(yī)生和麻醉手術(shù)護(hù)士） 、 L&D 護(hù)理（領(lǐng)導(dǎo)和員工） 、?？漆t(yī) 生（心臟病、肺 / 重癥護(hù)理）、血庫、藥房、快速反應(yīng)團隊，還有急診科。 每專業(yè)應(yīng)至少有一名成員加入團隊。決定檢查表應(yīng)保存在何處。 幾乎所有

9、的 AFE 病例都發(fā)生在待產(chǎn)室、 產(chǎn)房或 手術(shù)室。在所有相關(guān)房間張貼檢查表可能不切實際?？梢詰覓煸?L&D 房 間的急救車或輸血車旁。也可以保存在隨時能查閱的計算機系統(tǒng)內(nèi)。 通過場景模擬，對檢查表進(jìn)行初步測試。找出問題并根據(jù)需要進(jìn)行修改以 適應(yīng)各個醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，然后再次進(jìn)行模擬訓(xùn)練。做出提示。一旦最終檢查表就位，應(yīng)告知所有相關(guān)人員（產(chǎn)科醫(yī)生、產(chǎn)科 麻醉和 L&D 護(hù)士）檢查表位置。并進(jìn)行在職培訓(xùn)、大查房和 / 或產(chǎn)科、麻 醉科會討論復(fù)習(xí)。進(jìn)行 AFE 模擬演練， 使所有相關(guān)員工熟悉檢查表的位置， 并練習(xí)使用檢查 表所列的指導(dǎo)干預(yù)措施。在每個 AFE 案例后進(jìn)行事件分析。

10、確定需要改進(jìn)的系統(tǒng)或流程， 如涉及用 藥、血液制品或團隊組成。討論改進(jìn)檢查表內(nèi)容或擺放位置。 相關(guān)人員的熟練程度以及檢查表的可及性和可操作性能協(xié)調(diào)控制對AFE的反應(yīng)，通過確保遭受此種罕見災(zāi)難性事件的患者得到及時和最佳治療來改善預(yù)后.BCs-童理弋筑，怦丑為帝融指 X.-Xif»t fl *!*«*<+ 時g呆：昭點琢尋".產(chǎn)朋CPR 手代蔣帕子言氐話尉.i*疑習(xí)曹飪?nèi)鐦纺拢浩鐑?nèi)無舅厲人并殊耳卡馬廿走# *宣扣騒丄知F內(nèi)龍茍爍肚，疔*您肥忙冏釗1產(chǎn)求£ JL赫孑営如葉術(shù)| *豐術(shù)>?咒It棗卻嵐洛*斗”蚪皙弩導(dǎo)擾九養(yǎng)+勻4丸煤冊JL耳？&#

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