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文檔簡介

1、視下床垂J下腫lY 部瘍5678癥月現(xiàn)在身長cm骨年齢歳體重kg卜兒口鞍O拡大1.592 .肚L3 .不明下垂體部異常石灰沈著1.592 .肚L3 .不明頭部CT 0異常1.592 .肚L3 .不明35 9 0場合具體的0乙記載()頭部MRI 0異常1.592 .肚L3 .不明590場合具體的O記載()抗下垂體抗體1.陽性2 .陰性3 .不明9力'卞 氏名性別1. 男2. 女生年 月日1.明2.大3.昭4.平年月日生満歳住所TEL()岀生都道府県発病時在住 都道府県発病年月平成年月日初診時頃年月曰1. 昭和尼口口2. 平成年月日保険 種別1.政2.組3.共4.國 5.介 6.高th身體

2、障害者手帳1.鬲9等級級2.卞L介護認定1.要介護要介護度2.要支援 3.卞L初回認定年月生活狀況社會活動1.就労 2.就學(xué) 3.家事労働 4.在宅療養(yǎng) 5.入院 6.入所 7.乞他日常生活1.正常 2.壬壬不自由獨力宅可能3.制限仇9局部介助4.全面介助平成年月受療動冋 最近6力、月1.主忙入院 2.入院七通院半3.主忙通院/月4.往診厲95.入通院肚L6.乞他家族歴近親結(jié)婚:1.厲92.3. 不明血族內(nèi)発癥:1.笳92.卞L3.不明90場合続柄治療七経過具體的忙記入Wish入力不要】I. 家族性2 .先天性家族性總除3. 特発性4. 妊娠又處分娩忙続発.頭蓋咽頭腫.鞍上部胚細胞性腫瘍.視床

3、下部?下垂體近傍髄膜腫.下垂體腺腫9. 乞他診斷名10. 囊胞II. 】丿"球性下垂體炎12 .視床下部下垂體術(shù)後又處放射線照射後13 .外傷14 .乞他診斷名障害 亦兒壬 該當(dāng)rrrO機能1 . LH/FSH2 . ACTH 3 . TSH 4 . GH5. 口 V夕于6.既往癥本人出生時骨盤位出生岀生時狀況出生分娩様式岀生日出産時體重 一人立 発 語幼少児時期疾患1.厲。 2.肚L 3.不明1.正常 2.仮死1.鉗子分娩?吸引分娩 2.経膣分娩1.以外、3.帝王切開1.予定日乂指03.予定日射kg歳歳.邸.肚L2.予定日M 日遅料日前4.不明初 経閉 経月経狀態(tài)妊 娠岀 産本人妊

4、娠中異常本人分娩時出血.整11.正常.不明歳歳.不整回回2.卞L2.大量無 八'、4不明不明不明1 .奇形2 .知能障害3.成長障害4 .運動障害5 .脳堵塞6 .脳出血7 .狹心癥8 .心筋堵塞9 .高血圧10 .咼脂血癥11肝障害12 .腎障害13 .糖尿病14 .悪性腫瘍)15 .乞0他具體的O)合併癥主要臨床病癥性欲低下陰毛、腋毛脫落 二次性徴発現(xiàn)遅延 不妊 耐寒性低下 皮膚乾燥 徐脈 脫毛 體毛柔軟化 精神機能低下不活発 全身倦怠感気力、集中力低下低血圧病癥 低血糖病癥 成長発育遅延 促進乳汁分泌過多 低下肥満食欲不振多飲 多食 視力視野障害 頭痛 浮腫 筋力低下111111

5、111111111111111111111月現(xiàn)在222222222222222222222222222.肚L .肚L.肚L.肚L.肚L.肚L.肚L.肚L.肚L.肚L.肚L.肚L.肚L.肚L.肚L.肚L.肚L.肚L.肚L.肚L.肚L.肚L.肚L.肚L.肚L .肚L.不明.不明.不明15 .不明內(nèi)分泌機能検査成績年月日現(xiàn)在成長亦兒壬系 伙,小児族負荷試験血中GH前値ng/?、頂値ng/?基準(zhǔn)値?ng/?7二y 前値ng/?、頂値ng/?基準(zhǔn)値?ng/?力力d'y前値ng/?、頂値ng/?基準(zhǔn)値?ng/?GHRP-2 前値ng/?頂値ng/T?基準(zhǔn)値?ng/?L- F川*前値ng/?、頂値n

6、g/?基準(zhǔn)値?ng/?夕口二聲y*前値ng/?、頂値ng/?基準(zhǔn)値?ng/f?血中3 IGF I(ng/?)基準(zhǔn)値(?ng/?)LH/ FSH 系基 礎(chǔ) 値ml/?基準(zhǔn)値?ml/?血中LHLHF試験頂値m/f基準(zhǔn)値?ml/?血中FSH基礎(chǔ)値ml/?基準(zhǔn)値?ml/?中LHF試験頂値ml/?基準(zhǔn)値?ml/?皿中丁滅卜滅丁口 yng/基準(zhǔn)値?ng/?血中工才一兒pg/?基準(zhǔn)値?pg/?乞o他基準(zhǔn)値?TSH系皿中TSH基礎(chǔ)値 基準(zhǔn)値?卩!/?血中ISHTRH試験頂値gl/3 基準(zhǔn)値?gl/?遊離T4 (ng/)基準(zhǔn)値(?ng/?)血中 T3 (ng/?)遊離 T3 (pg/?) 基準(zhǔn)値(?pg/?)A

7、CTH系基礎(chǔ)値?/?基準(zhǔn)値? /血中兒于少'一兒AC試験頂値?/?基準(zhǔn)値? /彳yy負荷頂値?/?基準(zhǔn)値? /基礎(chǔ)値pg/?基準(zhǔn)値?pg/?血中ACTHCRHS験頂値pg/?基準(zhǔn)値?pg/?彳龍】丿y負荷頂値pg/?基準(zhǔn)値?pg/?才丿一尿中n胃礎(chǔ)値? /日基準(zhǔn)値?陽口系7口 -夕產(chǎn)y基礎(chǔ)値ng/?基準(zhǔn)値?ng/?口TRH試験頂値ng/?基準(zhǔn)値?ng/?後葉機能尿浸透圧水制限試験前mOs/範(fàn)、後mOs/範(fàn)1.正常 2 .低値 3.高値 4.未施行'7Uy試験前mOs/飽、後mOsmfe1.正常 2 .低値 3.高値 4.未施行5%高張食塩水負荷 血清NamEq/L 血漿'7Uypg/f? 同時採血血漿'7Uy基準(zhǔn)値?pg/

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