顱內(nèi)高壓綜合征12電子教案

1、顱內(nèi)高壓綜合征12正常顱內(nèi)壓 顱內(nèi)容物腦、腦膜、血管和腦脊液維持顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)平衡，小兒顱內(nèi)壓正常值隨年齡增長(zhǎng)而變化： 新生兒 0.0980.196Kpa(1020mmH2O) 嬰兒 0.2940.784Kpa(2080mmH2O) 幼兒 0.3921.47Kpa(40150mmH2O) 年長(zhǎng)兒 0.5881.76Kpa(60180mmH2O) 顱內(nèi)壓增高分度輕度： 1.472.67Kpa (1120mmHg，150270mmH2O) 中度： 2.805.33Kpa (2140mmHg，280550mmH2O) 重度： 5.33Kpa (40mmHg， 550mmH2O) 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)腦組織、顱

2、內(nèi)血容量和腦脊液均有容量代償作用 。腦 組 織新生兒370g，1歲900g，成人1500g；細(xì)胞內(nèi)液85%，細(xì)胞外液15%；當(dāng)顱內(nèi)高壓時(shí)，腦組織水分可被擠壓出來，起到一定的容積代償作用，但十分有限。 血 容 量顱內(nèi)血容量：占顱內(nèi)容積的10%，影響腦循環(huán)的因素：PCO2血流PO2 血流BP 血流ICP 腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-ICP神經(jīng)遞質(zhì)：植物神經(jīng) 腦 脊 液腦脊液： 80%由側(cè)腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生， 1020%由腦組織其他部位產(chǎn)生新生兒515ml，嬰兒4060 ml幼兒6080ml，學(xué)齡兒80120ml成人130150ml 腦 脊 液腦脊液：側(cè)腦室室間孔三腦室 中腦導(dǎo)水管四腦室中孔、側(cè)孔小腦延髓池

3、環(huán)池、腦橋池、腳間池、視交叉向上大腦表面蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜顆粒吸收 ；顱內(nèi)壓增高的機(jī)制顱腔內(nèi)容物增加：腦水腫、血容量增多、腦脊液過多異常占位：腦瘤、膿腫、囊腫等 顱腔容積減少：病理生理-顱內(nèi)壓與腦損傷顱內(nèi)壓腦血流（正常平均44ml/100g）正常40%腦電活動(dòng)停止700mmH2O 1小時(shí)腦疝癥狀；700800 mmH2O 30分鐘腦疝癥狀腦疝和腦移位可造成腦梗塞天幕疝枕葉內(nèi)側(cè)面梗塞大腦鐮疝壓迫大腦前動(dòng)脈雙下肢癱瘓 腦干移位腦干缺血、出血 分 類 按起病速度分為急性和慢性兩種按病因分類：腦組織體積增加：腦水腫顱內(nèi)血容量增加：高碳酸血癥腦脊液過多：腦積水異常占位：腦瘤、寄生蟲 分 類 按病理生理可分

4、為四類血管源性腦水腫細(xì)胞性腦水腫滲透性腦水腫間質(zhì)性腦水腫 血管源性腦水腫血腦屏障受損通透性滲出腦水腫 見于腦外傷、感染、占位、出血、梗塞等 細(xì)胞性腦水腫腦缺氧、缺血、炎癥、腦病等ATP產(chǎn)生鈉泵障礙Na+在細(xì)胞內(nèi)堆積膜點(diǎn)位不能維持、神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)暫時(shí)停止氯離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)形成NaCl細(xì)胞內(nèi)滲透壓水分進(jìn)入腦細(xì)胞腫脹。病 因 ICP的病因1. 急性感染 24小時(shí)即可發(fā)生腦水腫 顱內(nèi)感染 顱外感染引起的腦病 2 腦缺氧 嚴(yán)重缺氧數(shù)小時(shí)即可腦水腫。見于 顱腦損傷、心跳驟停、窒息、休克、心力衰竭、呼吸衰竭、肺性腦病、癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重貧血、溺水、溺糞等 病 因 ICP的病因3. 顱內(nèi)出血：血管畸形、VitK缺

5、乏、血液 病等4. 中毒: CO、氰化物、鉛、汞 ； 食物（如白果、霉甘蔗）；農(nóng)藥（有機(jī)磷） ； 獸用藥（硝氯酚）；藥物：苯巴比妥鈉、四環(huán)素、VitA、 VitD、酒精 鼠藥：有機(jī)氟、敵鼠強(qiáng)病 因 ICP的病因5. 水、電解質(zhì)平衡紊亂急性低鈉血癥 水中毒 酸中毒 6. 顱內(nèi)占位病變 7. 其它：高血壓腦病、Reye綜合征、各種代謝病慢 性 ICP 的 病 因 腦積水 顱內(nèi)腫瘤 慢性硬腦膜下血腫 顱內(nèi)靜脈拴塞 顱腔狹小癥 腦 疝 形 成 ICP腦移位腦疝 臨床表現(xiàn) ：與原發(fā)病的性質(zhì)、部位、發(fā)生發(fā)展速度及并發(fā)癥等因素有關(guān)主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、前囟膨隆緊張等在小兒視神經(jīng)乳頭水腫較少見腦疝形成-臨床表

6、現(xiàn)頭 痛 腦膜、血管及顱神經(jīng)受到牽拉及炎性變化刺激神經(jīng)而致；開始為陣發(fā)性，以后發(fā)展為持續(xù)性； 以前額及雙顳側(cè)為主，輕重不等，常于咳嗽、噴嚏、用力大便、彎腰或起立時(shí)加重，嚴(yán)重可撕裂樣感覺。 嬰幼兒因前囟未閉或顱縫裂開，可緩解部分ICP，故頭痛多不如成人嚴(yán)重，加之不能自述頭痛，常表現(xiàn)為煩躁不安，尖聲哭叫、打頭等 腦疝形成-臨床表現(xiàn)嘔吐：ICP刺激第四腦室底部及延髓的嘔吐中樞而致；典型者呈噴射性嘔吐，很少惡心，與 飲食無關(guān)，清晨較重頭部體征： 前囟膨隆緊張、骨縫裂開、面色蒼灰 慢性者可頭面部淺表靜脈怒張，頭圍增大、出現(xiàn)破壺音腦疝形成-臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙 大腦皮質(zhì)的廣泛損害，腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累；表現(xiàn)為

7、躁動(dòng)不安、易激惹，表情淡漠、嗜睡、昏迷等。 腦疝形成-臨床表現(xiàn)血壓升高 ICP延髓的血管運(yùn)動(dòng)中樞代償性加壓反應(yīng)BP驚厥 腦組織缺氧和水腫刺激大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞 腦疝形成-臨床表現(xiàn)肌張力改變上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受壓肌張力去皮層狀態(tài)、去腦強(qiáng)直；如腦疝累及小腦（枕骨大孔疝） 肌張力可降低 。呼吸障礙 腦干受壓或軸性移位，影響到呼吸中樞： 呼吸節(jié)律不齊、暫停、潮式呼吸、抽泣樣呼吸、雙吸氣等， 多為腦疝的前驅(qū)征狀腦疝形成-臨床表現(xiàn)循環(huán)障礙 壓力感受器受累周圍血管收縮面色蒼白、發(fā)涼、指趾發(fā)紺等 體溫調(diào)節(jié)障礙下丘腦受累高熱難以控制 腦疝形成-臨床表現(xiàn)眼部體征眼球突出：眼眶靜脈回流受阻復(fù)視：外展神經(jīng)易受累視神經(jīng)乳頭水腫

8、：眼底靜脈回流受阻所致，小兒急性腦水腫罕見；表現(xiàn)：視乳頭邊緣模糊，出現(xiàn)凹陷不清或隆起變紅，靜脈搏動(dòng)消失靜脈怒張、滲出及出血乳頭灰白色、視神經(jīng)萎縮視力障礙 。腦疝形成-臨床表現(xiàn)Cushing 現(xiàn)象 庫欣三聯(lián)征：嚴(yán)重顱內(nèi)高壓時(shí)，意識(shí)障礙、瞳孔擴(kuò)大、血壓增高伴緩脈稱為Cushing三聯(lián)征，是 顱內(nèi)高壓危象，常為腦疝的先兆 腦疝的臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）顱中凹的顳葉海馬溝回疝入小腦幕裂隙內(nèi)，并壓迫中腦，單側(cè)或雙側(cè)。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹： 瞳孔先縮小，或忽大忽小，繼而擴(kuò)大特 征:兩側(cè)不等大， 對(duì)光反射減弱或消失， 重則眼瞼下垂、眼球固定?；杳裕褐心X受壓，意識(shí)障礙加深，常呈深昏迷狀態(tài)呼吸衰竭：延髓呼吸中

9、樞受壓肢體癱瘓：受壓對(duì)側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓及病理反射 腦疝的臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）：顱中凹的顳葉海馬溝回疝入小腦幕裂隙內(nèi)，并壓迫中腦，單側(cè)或雙側(cè)。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹： 瞳孔先縮小，或忽大忽小，繼而擴(kuò)大特 征:兩側(cè)不等大， 對(duì)光反射減弱或消失， 重則眼瞼下垂、眼球固定?；杳裕褐心X受壓，意識(shí)障礙加深，常呈深昏迷狀態(tài)呼吸衰竭：延髓呼吸中樞受壓肢體癱瘓：受壓對(duì)側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓及病理反射 腦疝的臨床表現(xiàn)枕骨大孔疝 小腦扁桃體疝）：后顱凹的小腦扁桃體疝入枕骨大孔所致頸項(xiàng)強(qiáng)直：頭后仰（未昏迷者以減輕延髓受壓）四肢強(qiáng)直性抽搐：延髓處錐體束受刺激呼吸衰竭：常因中樞呼吸衰竭而呼吸驟停瞳孔及眼球：雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)

10、光反應(yīng)消失，眼球固定意識(shí)障礙：昏迷迅速加深診 斷 確定是否有顱內(nèi)高壓和腦水腫確定是否有腦疝先兆或腦疝確定顱內(nèi)高壓的原因輔 助 檢 查測(cè)定顱內(nèi)壓：腰椎穿刺測(cè)壓（正常隨呼吸、脈搏有搏動(dòng)）側(cè)腦室穿刺測(cè)壓：準(zhǔn)確安全前囟測(cè)壓：適用于前囟未閉者直接顱壓監(jiān)測(cè)法：感應(yīng)器放在腦室、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外 輔 助 檢 查X線：慢性ICP，可見指壓跡，骨皮質(zhì)變薄，骨縫裂開，腦萎縮等CT:急性ICP，腦組織豐滿，腦溝回變淺，外側(cè)裂縮小或消失，腦室受壓縮小MRI:T1加權(quán)像上呈長(zhǎng)T1低信號(hào)或等信號(hào)，T2加權(quán)像上呈T2高信號(hào)EEG：慢波TCD：頻譜高尖，血流速度減低，阻力指數(shù)和波動(dòng)指數(shù)增高 病 因 診 斷 病史及查體CSF檢

11、查CT及MRIEEG(參考)其它：毒物檢測(cè)、病原檢測(cè)、凝血功能、肝腎功能、血糖、血生化等治 療 原 則 降低顱內(nèi)壓、防止腦疝對(duì)癥處理：驚厥、高熱、水電及酸堿平衡紊亂保持腦功能：吸氧、鎮(zhèn)靜、納絡(luò)酮、腦細(xì)胞活化劑等病因治療 一般治療及護(hù)理 臥床休息、鎮(zhèn)靜、避免躁動(dòng)、不宜猛力轉(zhuǎn)頭頭肩抬高20。30。，以利于顱內(nèi)血液回流，有腦疝癥狀時(shí)平臥為宜糾正缺氧、水電及酸堿平衡紊亂加強(qiáng)護(hù)理注意病情觀察降低顱內(nèi)壓高滲脫水劑：20%甘露醇、25%山梨醇、15%甘油利尿劑：速尿、利尿酸腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍白蛋白+速尿其它措施：過度換氣、CSF引流、巴比妥類、冬眠療法等 甘 露 醇作用機(jī)制：其滲透壓為正

12、常血漿的3.66倍滲透性脫水減少CSF生成促進(jìn)CSF吸收甘 露 醇作用機(jī)制：清除自由基跨離子通道拮抗作用保護(hù)腦功能 短暫地增加血容量，增加腦血灌注降低血粘稠度，改善循環(huán) 過 度 換 氣 PCO2 可使腦血管收縮，迅速減少腦血流，降低顱內(nèi)壓起效迅速，潛伏期僅2030秒，34分鐘即產(chǎn)生療效12小時(shí)開始耐受，效力最長(zhǎng)48小時(shí) 控制性腦脊液引流 前囟穿刺或經(jīng)顱骨鉆孔后穿刺 將穿刺針留置側(cè)腦室平均速度可每分鐘23滴，使顱內(nèi)壓維持在2.00Kpa(15mmHg)療效迅速而明顯，用于嚴(yán)重顱內(nèi)高壓患兒腦疝時(shí)，側(cè)腦室引流減壓成功后，由椎管內(nèi)迅速注入空氣4060ml以加壓搶救枕骨大孔疝呼吸停止的患兒，有時(shí)可成功 冬眠藥物和物理降溫 可減少基礎(chǔ)代謝和氧缺乏增加腦對(duì)缺氧的耐受力可降低顱內(nèi)壓適于高熱伴驚厥的患兒 對(duì) 癥 治 療 控制驚厥控制體溫糾正缺氧防治呼吸衰竭手術(shù)治療腦室外引流腦脊液分流術(shù)減壓術(shù)呼 吸 衰 竭 保持呼吸道通暢氧療呼吸興奮劑強(qiáng)心劑及血管活性藥物的