十三項(xiàng)核心制度

1、(1)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。 (2)三級(jí)醫(yī)師查房制度。 (3)疑難病例討論制度。 (4)會(huì)診制度。 (5)急危重患者搶救制度。 (6)手術(shù)分級(jí)分類管理制度。 (7)術(shù)前討論制度。 (8)死亡病例討論制度。 (9)查對(duì)制度。 (10)病歷書寫與管理制度。 (11)值班與交接班制度。 (12)分級(jí)護(hù)理制度。 (13)新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。 (14)危急值報(bào)告制度。 (15)抗菌藥物分級(jí)管理制度。 (16)手術(shù)安全核查制度。 (17)臨床用血審核制度。 (18)信息安全管理制度一、首診負(fù)責(zé)制度 (一)、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作

2、負(fù)責(zé)。 (二)、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見;對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。 (三)、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 (四)、對(duì)中國(guó)、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送;如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院

3、。 (五)、首診醫(yī)師在處理患者，特別是中國(guó)、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。 二、三級(jí)醫(yī)師查房制度 (一)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。 (二)、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周貳次;主治醫(yī)師查房每日依次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行貳四小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。 (三)、對(duì)中國(guó)危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時(shí)檢查患者。 (四

4、)、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院吧小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在四吧小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在漆貳小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。 (五)、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。 (六)、查房?jī)?nèi)容： 一、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視中國(guó)危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者;檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見;核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)

5、行情況;給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。貳、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、中國(guó)危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。三、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房，要解決疑難病例及問題;審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。 三、疑難病例

6、討論制度 (一)、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。 (二)、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 (三)、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 (四)、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 四、會(huì)診制度 (一)、醫(yī)療會(huì)診包括：中國(guó)診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。 (二)

7、、中國(guó)診會(huì)診可以中國(guó)或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在依5分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘)。 (三)、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。 (四)、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。

8、應(yīng)邀科室應(yīng)在貳四小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。 (五)、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)政(務(wù))科同意或由醫(yī)政(務(wù))科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)政(務(wù))科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)政(務(wù))科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)政(務(wù))科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。 醫(yī)

9、療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行貳次，由醫(yī)政(務(wù))科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。 (六)、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定(衛(wèi)生部四貳號(hào)令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 五、危重患者搶救制度 (一)、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)中國(guó)預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。 (二)、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救

10、事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。 (三)、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時(shí))或書面告知病危并簽字。 (四)、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后陸小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。 (五)、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。中國(guó)救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 六、手術(shù)分級(jí)管理

11、制度 (一)、手術(shù)分類 根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類： 一、四類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。 貳、三類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù); 三、二類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù); 四、一類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。 (二)、手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。 1住院醫(yī)師 2主治醫(yī)師 3副主任醫(yī)師：(1)低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師三年以內(nèi)。(2)高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師三年以

12、上。4、主任醫(yī)師 (三)、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍 一、住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。 貳、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。 三、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。 四、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。 五、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。 (四)、術(shù)審批權(quán)限 依、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。 貳

13、、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)政(務(wù))科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在中國(guó)診或緊中國(guó)情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 (1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的; (2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的; (3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù); (4)本單位新開展的手術(shù); (5)無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù); (6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等; (7)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 七、術(shù)前討

14、論制度 (一)、 對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。 (二)、 術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。 (三)、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù);手術(shù)適應(yīng)證;手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng);手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施;是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字);麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等;檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。 (四)、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前貳-三天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)

15、備。 八、查對(duì)制度 一、臨床科室 1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行"三查七對(duì)"：操作前、操作中、操作后;對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。 3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 4、給藥前，注意詢問有無(wú)過(guò)敏史;使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì);靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫;給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度(見護(hù)理核心制度-六、查對(duì)制度)確保輸血安全。 二、手術(shù)室 1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、

16、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。 2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。 三、藥房 1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期;查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 四、血庫(kù) 1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要"雙查雙簽&q

17、uot;，一人工作時(shí)要重做一次。 2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。 五、檢驗(yàn)科 1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 六、病理科 1、 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 2、 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 3、 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 4、 發(fā)報(bào)告時(shí)

18、，查對(duì)單位。 七、放射線科 1、 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 2、 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 3、 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 八、理療科及針灸室 1、 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 2、 低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 3、 高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。 4、 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。 九、(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等) 1、 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?2、 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 3

19、、 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。 九、醫(yī)生交接班制度 一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。 二、 病區(qū)均實(shí)行貳四小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 三、對(duì)于中國(guó)、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將中國(guó)、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。 四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)

20、各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好中國(guó)、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)政(務(wù))科。 五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有中國(guó)診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求中國(guó)時(shí)應(yīng)立即前往。 六、

21、 值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，中國(guó)診手術(shù)除外，但在病區(qū)有中國(guó)診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。 七、 每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 十、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。 二、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)政(務(wù))科。 三、醫(yī)政(務(wù))科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。 四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義

22、務(wù)。 五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政(務(wù))科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。 六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政(務(wù))科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政(務(wù))科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。 七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 十一、病歷管理制度 一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工

23、作。 四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： 1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 2、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。 3、三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。 4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。 二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范

24、(試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)貳00貳依90號(hào))、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)貳00貳依9三號(hào))及我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。 三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。 1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。 2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在吧小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。中國(guó)診患者應(yīng)在5

25、分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在貳小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后陸小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 3、新入院患者，四吧小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有貳次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。 4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽僖来?，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少貳天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少三天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。 5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入

26、病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。 四、出院病歷一般應(yīng)在三天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)依周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。 五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。 六、依據(jù)省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。 十二、病歷書寫規(guī)范 1、統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水，要求內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 2、使用規(guī)范的漢字;數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字;藥名可用中文、拉丁、英文書寫;度量衡單位采用國(guó)家法定計(jì)量單位。3、病歷書寫不能刪改、剪貼、挖補(bǔ)，個(gè)別錯(cuò)字可以用同樣的筆墨雙線劃在錯(cuò)別字上;上級(jí)醫(yī)師修改一律用紅色墨水筆，簽署修改的日期和全名。每頁(yè)修改三處以上需要重新書寫。 4、普通病人貳四小時(shí)以內(nèi)完成入院病歷、危重病人陸小時(shí)以內(nèi)完成;首次病程記錄當(dāng)班完成，中國(guó)診手術(shù)病人術(shù)前完成。5、病程記錄一般依次/貳三天，入院及術(shù)后三天至少每天依次，