我國危重疾病評分系統(tǒng)應(yīng)用現(xiàn)狀

1、我國危重疾病評分系統(tǒng)應(yīng)用現(xiàn)狀危重疾病嚴(yán)重程度評分是根據(jù)患者的一些主要癥狀、體征和生理參數(shù)等 加權(quán)或賦值，從而量化評價(jià)危重疾病的嚴(yán)重程度。 早在70年代初，一些創(chuàng)傷評分系統(tǒng) 和經(jīng)典Glasgow昏迷評分(GCS評分)系統(tǒng)相繼推出。之后Knaus等用3年時(shí)間，從 大量資料研究篩選出34個(gè)急性病理生理性指標(biāo)(APS加上患病前慢性健康狀況的評價(jià)(CPS )，于1981年推出了急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)即APACHE系統(tǒng)。經(jīng)臨床反復(fù)應(yīng)用驗(yàn)證和簡化，又產(chǎn)生了更為合理、準(zhǔn)確的APACHE、川評分系統(tǒng)。 隨著人們對臟器損害的重視，于戒年 代末又相繼推出彌散性血管內(nèi)凝血評分 法(DIC score)、急

2、性呼吸窘迫綜合征評分法(ARDS score)及多臟器功能不全評 分法(MODS score)。國內(nèi)將創(chuàng)傷評分系統(tǒng)用于臨床較早，經(jīng)典 GCS評分基本成為評 定中樞神經(jīng)損害程度的常規(guī)指標(biāo)。對危重疾病評分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，經(jīng)中文光盤檢索19831998年我國學(xué)者報(bào)告的文獻(xiàn)，1993年以來71篇，其中以應(yīng)用APACHE評 分法占絕大多數(shù)，APACHE的應(yīng)用僅見個(gè)別報(bào)道，尚未見到上述臟器損害程度評分法 的臨床應(yīng)用。下面就APACHE分法國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀加以綜述。1評分法的國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀 Knaus等在創(chuàng)立APACHE評分的基礎(chǔ)上，于1985 年刪去了急性生理學(xué)評分方面不常用或意義不大的 22項(xiàng)參數(shù)，剩下的12

3、項(xiàng)簡明常用參數(shù) 加上年齡因素和慢性健康狀況評分合成了 APACHE評分系統(tǒng)。為了更準(zhǔn)確地預(yù)測成年 危重患者的死亡危險(xiǎn)性，他們又進(jìn)一步篩選、驗(yàn)證參數(shù)的份量（權(quán)重），優(yōu)化檢查參 數(shù)，推出APACHE評分系統(tǒng)。目前國內(nèi)臨床對APACHES分系統(tǒng)的具體應(yīng)用如下： 用評分客觀評估疾病嚴(yán)重程度：臨床工作中，確定病情嚴(yán)重程度和預(yù)測死 亡的可能性方面，容易受醫(yī)源性和患者主觀因素的影響1，對患者病情的改善和 發(fā)展以及療效，常依賴臨床表現(xiàn)和某些隨意性檢查結(jié)果作出片面評價(jià)，缺乏對全 面病理生理狀況的綜合評估。李真等2應(yīng)用APACHE評分法，對224例慢性肺 源性心臟病急性發(fā)作期的患者進(jìn)行病情分級，調(diào)查預(yù)測病死率和實(shí)

4、際病死率的關(guān)系， 研究病情改善和測量值的關(guān)系。依據(jù) APACHE評分客觀地將患者分為輕、中、重、 危4個(gè)等級，發(fā)現(xiàn)20分的重、危2級患者病死率高，必須進(jìn)入呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房， 加強(qiáng)治療護(hù)理；時(shí)和實(shí)際病死率相接近，時(shí)相吻合。因此強(qiáng)調(diào)，對預(yù)測死亡概率值 的患者一定要嚴(yán)密觀察病情，做好處理緊急情 況的準(zhǔn)備，以最大限度地降低病死率。用評分控制組間可比性：臨床研究中，無論是回顧性研究還是前瞻性研究， 常因每個(gè)患者當(dāng)前疾病、基礎(chǔ)疾病、年齡和性別等不同，所以在設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)組和對 昭組八、*L_L或?qū)嶒?yàn)組之間疾病的嚴(yán)重程度難以控制在基本相等水平。采用危重疾病嚴(yán)重程 度評分系統(tǒng)篩選病例，就能夠控制組內(nèi)和組間可比性。全

5、竹富等3用APACHE評分篩選了 20例得分相同的腹腔感染引起的膿毒癥患者， 隨機(jī)分為用消炎痛肛栓劑 或安慰劑治療2組，結(jié)果證明環(huán)氧化酶抑制劑能顯著減輕膿毒癥患者的炎癥反應(yīng)， 降低血清腫瘤壞死因子（TNF）水平，減輕蛋白分解和代謝。胡智明等4用APACHE 評分評估74例急性壞死性胰腺炎患者，以12分為界分為咼分、低分2組進(jìn)行對 比，顯示出高分組的多臟器衰竭發(fā)生率和病死率明顯大于低分組。劉牧林等5對51例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者依據(jù)APACHE評分分組比較凝血功能的變化，發(fā)現(xiàn)APACHE15分的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者，早期就有凝血功能的變化，提示臨床治療應(yīng)注意血液 的高凝狀態(tài)。用評分評估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)

6、后：自危重疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)創(chuàng)建 以來，越來越多的研究者認(rèn)識到，要努力救治可預(yù)防性死亡者，需要對疾病有準(zhǔn)確 的評估和預(yù)測。1993年以來，國內(nèi)許多學(xué)者已在臨床應(yīng)用 APACHE評分系統(tǒng)評估疾 病的嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后。詹文華等6對224例胃腸外科患者，記錄每例患者入SICU第1個(gè)24小時(shí)的APACHE評分，隨訪至出院或死亡。結(jié)果存活患者平均分值 分，死亡患者平均分值分；急診手術(shù)患者 APACHE分值明顯高于擇期手術(shù)患者。趙波7對膽道外科術(shù)后的重癥患者進(jìn)行 APACHE評分，也發(fā)現(xiàn)急診手術(shù)患 者的分值明顯高于擇期手術(shù)患者，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率與評分值增高一致。王鵬巨等8用APACHE評分動

7、態(tài)觀察術(shù)后重癥患者的并發(fā)癥，并發(fā) ARDS勺患 者術(shù)后13日APACHE評分急劇升高；并發(fā)多臟器衰竭（MOF）患者，第1周的 APACHE評分值相對平穩(wěn)，1周后，存活者的分值逐漸下降，死亡者的分值呈現(xiàn)繼續(xù)增高。用評分了解病情的嚴(yán)重程度和某些物質(zhì)的關(guān)系：宋新明等9觀察 ICU 危重患者APACHE評分與血漿脂質(zhì)過氧化物的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)無論創(chuàng)傷、休克或嚴(yán)重感染， 其丿、24小時(shí)APACHE評分與患者24小時(shí)血漿丙二醛(MDA含量及最大MDA含量具有 明顯相關(guān)性。黃為等10對25例發(fā)生ARDS勺患者，用APACHE評分量化評估病情 的同時(shí)測定血漿的P-選擇素和白介素-8(IL-8)，結(jié)果隨著APACHE

8、評分增高，PCD*2 選擇素也明顯增高，兩者呈正相關(guān)；IL-8水平與P-選擇素水平和APACHE評分 無關(guān)，而與感染有更直接的關(guān)系。蔡駿等11對215例外科患者進(jìn)行450例次APACHE評分，同時(shí)測定血清總膽汁酸值，結(jié)果血清總膽汁酸值與 APACHE評分呈相關(guān)遞 增，死亡患者血清總膽汁酸值和APACHE評分均較發(fā)病初期顯著增高。故認(rèn)為單一 測定總膽汁酸值評估預(yù)后，因受膽汁合成、分泌、排泄、代謝因素和個(gè)體差異的影 響，難免有誤差和片面性，與 APACHE評分結(jié)合方能較全面地評估病情，制定確切 的治用評分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)：某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎(GP)是否需要手術(shù)？選擇何時(shí)手術(shù)？

9、對此一直有所爭議。牛正翔等12對40例APACHEE評分無差異的急性出血壞死性胰腺炎患者，調(diào)查早期手術(shù)治療和非手術(shù)治療 的病死率。結(jié)果顯示早期手術(shù)治療組的病死率明顯高于非手術(shù)治療組，提示急性 出血壞死性胰腺炎的非手術(shù)治療較手術(shù)治療更具有優(yōu)越性。認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選在渡 過危險(xiǎn)期后尚需解決膽石問題時(shí)，或發(fā)生胰周感染膿腫需清除壞死灶和腹腔引流時(shí)。 秦仁義等13探討GP患者的手術(shù)時(shí)機(jī)，對53例GP患者入院48小時(shí)內(nèi)行ARACHE 評分，8分為重型GP結(jié)果8分組病死率與手術(shù)時(shí)機(jī)明顯相關(guān)。此外，早期手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均高于延期手術(shù)組 （P 8分的重型GP患者主張延期手術(shù) 與個(gè)體相結(jié)合的處理原則，以積

10、極的非術(shù)治療為主，當(dāng)影像學(xué)提示膽囊頸結(jié)石嵌頓，膽總管 處于高壓狀態(tài)使機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)無法緩解，或胰腺壞死伴感染時(shí)則考慮手術(shù)。 用評分作為流行病學(xué)調(diào)查時(shí)疾病嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：邱海波等14調(diào)查某院19911996年214例ARDS勺病死率和危險(xiǎn)因素時(shí)，用APAHEH評分后，對20 分的粗病死率進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整后發(fā)現(xiàn)，該院 90年代ARDSW死率并未下降，死亡原 因主要與感染性休克和多臟器衰竭有關(guān)，而未發(fā)生肺外器官功能衰竭者全部存活。肖 軍等15在伴有三重酸堿失衡（TABD的危重病患者預(yù)后分析中，利用 APACHE 評分系統(tǒng)，對入科類別、診斷和疾病嚴(yán)重程度不同的278例患者進(jìn)行了合理分層配對分析，結(jié)果預(yù)

11、測病死率和實(shí)際病死率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TABD本身并不造 成患者病死率升高，決定病死率的主要因素是患者的基礎(chǔ)疾病。因此，治療TABD時(shí)不僅注意糾正酸堿失衡，更應(yīng)關(guān)注基本病因的控制。用動態(tài)評分評價(jià)救治水平：周立新等16用APACHE評分對外科重癥監(jiān) 護(hù)室182例患者根據(jù)入室時(shí)狀態(tài)評分，此后定期重復(fù)評分，用死亡率預(yù)測方程（MPM 預(yù)測病死率，和實(shí)際病死率比較，再用肝功能不全參數(shù)作校正。結(jié)果1992年3月以前，由于未施行全面多臟器功能監(jiān)測，實(shí)際病死率（%高于預(yù)測病死率（%）。1992年3月以后應(yīng)用多臟器功能監(jiān)測技術(shù)，實(shí)際病死率（%低于預(yù)測病死率（%。表明評分確切地反映出危重疾病的醫(yī)療質(zhì)量和救治

12、水平。夏志潔等17對急癥科ICU的269例危重病患者用APACHE評分法動態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn) 隨著APACHE分值增高，病死率上升，加強(qiáng)ICU患者床邊護(hù)理后，APACHE分值下降，死亡危險(xiǎn)率也下降。呂驊等18用APACHE評分對胰十二指腸切除后胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持療法進(jìn)行評價(jià)。術(shù)后TPN支持療法組和非TPN支持療法組第1個(gè)24 小時(shí)評分無差別，第7日TPN組評分明顯低于非TPN組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也 明顯低于非TPN組，平均住院時(shí)間也明顯縮短，證實(shí) TPN支持療法對胰十二指腸切除 術(shù)后患者的恢復(fù)非常有價(jià)值。對APACHE和APACHE評分的比較：上述報(bào)道均為 APACHE評分法的臨 床應(yīng)

13、用情況，有關(guān)APACHE評分法應(yīng)用報(bào)道很少。梁建業(yè)19報(bào)道了對ICU60例患 者用APACHE評分，并與APACHE對比。60例患者用兩種評分方法的評分結(jié)果一致， 都顯示得分越高病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。不過用APACHE評估的存活組和死亡組間的急性生理評分無明顯差異，而APACHE評估的這2組急性生理評分 有顯著差異，說明APACHE比APACHE的設(shè)計(jì)似乎更合理，有待于進(jìn)一步廣泛應(yīng)用 驗(yàn)證。2國內(nèi)在危重評分方面的研究和發(fā)展危重疾病評分系統(tǒng)計(jì)算機(jī)軟件的開發(fā)：自從危重疾病評分系統(tǒng)創(chuàng)立以來，在國際上已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療中，近年也越來越受到國內(nèi)同行的關(guān)注。但是 這些評分方法需要查表取值，其中

14、某些計(jì)算公式繁瑣，徒手運(yùn)算很花費(fèi)時(shí)間，應(yīng)用 不便，更不方便動態(tài)監(jiān)測，如 APACHE系統(tǒng)預(yù)測存活概率的公式要查 12項(xiàng)急性生 理測量值的權(quán)重、年齡權(quán)重、慢性疾病的權(quán)重和 40多項(xiàng)疾病的權(quán)重，以手工計(jì)算，最 快也需12小時(shí)。因此國內(nèi)學(xué)者多用其評分部分，而存活概率預(yù)測部分應(yīng)用較少。 為此，江學(xué)成等20丨采用VISUOL FOXPRO關(guān)系型數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)編程，將APAC HEH、川評分，ARDST分，DIC評分，W&Z統(tǒng)計(jì)等8種危重疾病評分法，制作 成中文版危重疾病評分系統(tǒng)計(jì)算機(jī)軟件。使 APACHE、川評分法在輸入相應(yīng)數(shù)據(jù) 后，幾秒鐘就顯示出得分和相應(yīng)的存活概率。這不僅方便了臨床對每個(gè)危重病患者

15、的動態(tài)觀測，也方便了其它幾種評分法的單獨(dú)應(yīng)用、組合應(yīng)用和統(tǒng)計(jì)。這套軟件系 統(tǒng)經(jīng)過3年的反復(fù)修正和臨床試用已定型，目前正投入臨床應(yīng)用。國內(nèi)在創(chuàng)傷危重疾病評分方面的自行設(shè)計(jì)研究：吳恒義等21將創(chuàng)傷評分中的簡明損傷程度評分-損傷程度評分法(AISCD*2ISS)和危重疾病評分中的 APACHEE評分相結(jié)合，取兩者之所長，加上附加分，設(shè)計(jì)了一種既能從創(chuàng)傷角度又兼 顧全身生理狀況的創(chuàng)傷嚴(yán)重度綜合評分法。另外還設(shè)計(jì)了一種生理參數(shù)差計(jì)分法，與APACHE相比具有很強(qiáng)的同步性，涉及休克、感染、創(chuàng)傷、免疫、內(nèi)分泌、應(yīng)激 反應(yīng)和中毒等諸多領(lǐng)域。綜上所述，與國外相對而言，國內(nèi)危重疾病評分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用 尚屬初涉階段

16、，但已日趨受到國內(nèi)學(xué)者的重視，隨著更廣泛的臨床應(yīng)用，勢必將推動我國危 重病急救醫(yī)學(xué)向高質(zhì)量、高療效方面發(fā)展。參考文獻(xiàn)1江學(xué)成危重疾病嚴(yán)重程度評分臨床應(yīng)用和意義中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12(4):195- 197.2李真，曲曉華，黃彥弘，等.APAC H田疾病嚴(yán)重度測量系統(tǒng)在慢性肺源性心臟病中的應(yīng)用中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1996, 8 (6): 3-34L3全竹富，王玲，劉放南，等.環(huán)氧化酶抑制劑對膿毒癥患者代謝反應(yīng)的影 響.中華外科雜志,1998, 36 (增刊):27-取4胡智明，鄒壽椿.急性壞死性胰腺炎APACHE評分的臨床意義.肝膽胰外 科雜志，1998，10 (2): 82-83.

17、5劉牧林，鄭士友，陳輝.嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者凝血功能障礙的臨床研究醫(yī) 學(xué)理論與實(shí)踐，1998, 11 (5): 195-197.6詹文華，管向東.胃腸外科重癥APACHE評分的臨床意義：附244例分 析.中國實(shí)用外科雜志，1996，16 (12): 728-730 .7趙波.APACHE在膽道重癥的應(yīng)用.西安醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，19 (3):466-468 .8王鵬巨，孫榕，秦忠國.老年重癥或者腹部手術(shù)后APACHE評分的連續(xù)觀察.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1995，7 (4) : 213-214 .9宋新明，白濤，吳恒義.ICU危重患者APACHE積分與血漿脂質(zhì)過氧化 物的關(guān)系.中國危重病急救醫(yī)學(xué)

18、，1993, 5 (2): 70-71 .10黃為，郭子.血漿 P-選擇素和IL-8的測定在急性呼吸窘迫綜合征中 的臨床價(jià)值.急診醫(yī)學(xué)，1998, 7 (6): 384-386 .11蔡駿，張靜哲，沈通一，等.血清總膽汁酸值對外科病人危重程度與 預(yù)后的評估價(jià)值.上海醫(yī)學(xué)，1998, 21 (8): 442-443.12牛正翔，王愛琴，楊德同，等.40例急性出血壞死性胰腺炎 APACHE 積分的臨床分析.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1995, 7 (4) :215-217 .13雜志，1998, 36 (3): 149-151 .14邱海波，陳德昌，劉大為，等.急性呼吸窘迫綜合征患者病死危險(xiǎn)因 素的調(diào)查.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1998，10 (9) : 523-527 .15學(xué)，1998，10 (10) : 627-629 .16周立新，湯耀卿，尹浩然，等.急性肝功能不全與外科危重病監(jiān)測中 急性病理生理和慢性健康評分的應(yīng)用.上海醫(yī)學(xué)，1997，20