新活素(凍干重組人腦利鈉肽,rhBNP)急性心肌梗死應(yīng)用

1、精選課件1新活素（凍干重組人腦利鈉肽，新活素（凍干重組人腦利鈉肽，rhBNP) 急性心肌梗死患者應(yīng)用急性心肌梗死患者應(yīng)用精選課件2內(nèi)容摘要內(nèi)容摘要精選課件3精選課件420022030Disease % total deaths Rank% total deaths RankIschaemic heart disease12.6113.11Cerebrovasular disease9.7210.3 2Lower respiratory infections6.933.55HIV/AIDS4.848.73COPD4.857.94Reference: Colin D.Mathers, Dejan

2、Lonar, updated projects of global mortality and burden of disease, 2002-2030: data soures, methods and results.Evidence and information for policy working paper, WHO, 2005 Oct缺血性心臟?。喝蛭磥砣毖孕呐K病：全球未來10年內(nèi)第一位致死病因年內(nèi)第一位致死病因精選課件5急性心梗仍占我國城市居民心血管疾病死因前列急性心梗仍占我國城市居民心血管疾病死因前列 估計我國心血管疾?。ü谛牟?、腦卒中、心衰、高血壓）現(xiàn)患人數(shù)2.3億，每

3、10個成年人中有2人是心血管病。 現(xiàn)患人數(shù)：現(xiàn)患人數(shù)：高血壓2億腦卒中700萬心肌梗死心肌梗死200萬萬心衰420萬肺心病500萬風(fēng)心病250萬先心病200萬。中國心血管病報告. 2010/衛(wèi)生部心血管病防治研究中心編著.-北京：中國大百科全書出版社，2011.3精選課件6定義定義: AMI可從與臨床、心電圖、生物標志物和病理特征相關(guān)的幾個不同方面定義。 按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死按病理上定義為由于長時間缺血導(dǎo)致的心肌細胞死亡。病因：病因：主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。急性心肌梗死急性心肌梗死(acute myocardial infarction)臨床診斷：臨床診斷：

4、 1. 病史； 2. 缺血性胸痛； 3. 典型體征：呼吸、心血管、神經(jīng)系統(tǒng) 4. 心電圖特征 5. 實驗室檢查（肌鈣蛋白，肌酸激酶同 工酶，肌紅蛋白） 6. 影像學(xué)檢查（超聲心動圖） 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2010精選課件7急性心梗的治療急性心梗的治療再灌注治療再灌注治療 直接PCI：對發(fā)病在12小時之內(nèi)的患者采用 接診后90min內(nèi)開始治療，則介入治療為首選 轉(zhuǎn)運PCI:對無條件醫(yī)院，如有溶栓禁忌或者無禁忌但發(fā)病已3小時（12小 時），尤其是較大范圍的心梗，轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)院開展 補救性PCI：溶栓失敗后，梗死血管仍處閉塞狀態(tài)，進行的補救性PCI 藥物溶栓治療：給予纖溶酶原激

5、活劑，適用于不能或不宜行PCI的患者，左束 支傳導(dǎo)阻滯，大面積梗死（前壁心梗、下壁合并右心室梗死）患者。急性期的其他治療藥物急性期的其他治療藥物 抗栓和抗凝藥物：抗血小板、肝素類、血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑 抗心肌缺血和止痛藥： 阿片類、硝酸酯類 其他常規(guī)用藥：-受體阻滯劑、ACEI或ARB，他汀類藥物精選課件8精選課件9BNP的產(chǎn)生的產(chǎn)生Pre-Pro-BNP1-134（前腦利鈉肽）（前腦利鈉肽）26-氨基信號序列Pro-BNP1-108（腦利鈉肽原）（腦利鈉肽原）NT-proBNP1-76BNP77-108 室壁張力增加室壁張力增加有生理活性有生理活性無生理活性無生理

6、活性腦利鈉肽（腦利鈉肽（BNPBNP）主要由心室合成，心衰時神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中一種重要的擴血管激）主要由心室合成，心衰時神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中一種重要的擴血管激素。隨心室容量擴增及壓力負荷反應(yīng)而分泌。素。隨心室容量擴增及壓力負荷反應(yīng)而分泌。精選課件10重組人腦利鈉肽重組人腦利鈉肽 （rhBNP）DNADNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成的凍干粉針劑基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成的凍干粉針劑3232個氨基酸個氨基酸分子量：分子量：3464 Da3464 Da與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用機制。物活

7、性，因此具有相同的作用機制。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMK VLRRHKPS2022-2-17精選課件11 制劑規(guī)格 凍干粉針劑，0.5mg/支 推薦稀釋液（以下均可） 5%葡萄糖注射液 0.9%NaCl注射液 含5%葡萄糖和0.45% NaCl注射液 含5%葡萄糖和0.2% NaCl注射液 新活素新活素-劑型規(guī)格劑型規(guī)格精選課件12新活素新活素-藥代動力學(xué)藥代動力學(xué) 起效時間起效時間 2-15 min 最大藥效時間 30 min 生理半衰期t1/2 18 min 獨特的代謝獨特的代謝/排泄途徑排泄途徑 C型受體分解失活(血管內(nèi)皮細胞) 中性肽鏈內(nèi)切酶 腎臟過濾清除(2%

8、)精選課件13新活素新活素-作用機制作用機制YipGW.B-tyPe natriuretic peptide:atreatment, not a diagnostic marker. Heart (British Cardiac Society).2008,94(5):542-544.Burley DS,Baxter GF.B-type natriuretic peptide at early reperfusion limits infarct size in the rat isolated heart.Basic research in cardiology.2007,102(6):52

9、9-541.孫意國.B型利鈉肽對心肌細胞線粒體動力學(xué)的作用研究D.浙江大學(xué),2009.精選課件14氧化應(yīng)激水平降低，自由基對心肌損傷降低抑制mPTP開放，降低線粒體膜電位Capase-3，BaxPro，丙二醛（MDA） 、髓過氧化物氧化酶(MPO)穩(wěn)定細胞骨架微管成分來維持線粒體形態(tài)結(jié)構(gòu)動力Bcl-2表達增加，超氧化物歧化酶 (SOD)活性升高GSK-3磷酸化cGMP/PKG信號通路RISK信號通路PI3K-Akt信號通路腦利鈉肽腦利鈉肽激活抑制心肌細胞凋亡減小梗死面積減輕損傷保護心肌新活素新活素-減少再灌注相關(guān)作用機制減少再灌注相關(guān)作用機制精選課件15新活素新活素-心梗應(yīng)用心梗應(yīng)用治療和預(yù)防

10、心梗后治療和預(yù)防心梗后心衰的發(fā)生心衰的發(fā)生降低缺血再灌注降低缺血再灌注損傷，減少梗死損傷，減少梗死面積，改善心臟面積，改善心臟重塑重塑改善血管內(nèi)皮功能改善血管內(nèi)皮功能保護腎功能，減少保護腎功能，減少造影劑腎病的發(fā)生造影劑腎病的發(fā)生rhBNP精選課件16 VMAC試驗試驗 腦鈉肽緩解呼吸困難療效與硝酸甘油相當，但腦鈉肽起效速度似乎更快 JAMA Vol.287,pp.1531-1540,2002 FUSION試驗試驗與標準治療相比，腦鈉肽治療組患者醫(yī)院外生存時間更長高危心衰患者接受腦鈉肽治療后，其死亡、住院病例數(shù)更少（P0.05） Heart Failure Reviews, Vol.9, pp

11、.209216,2004PRECEDENT試驗試驗 腦鈉肽治療ADHF住院病人較多巴酚丁胺更安全,尤其對于有心動過速、嚴重的房性和室性心律不齊病史，以及容易出現(xiàn)室性異位心律的患者 American Heart Journal Vol.144, No. 6 pp.1102-1107,2002 新活素治療急性心力衰竭國內(nèi)外臨床研究新活素治療急性心力衰竭國內(nèi)外臨床研究精選課件17 BELIEVE試驗試驗 腦利鈉肽在急性心肌梗死后24小時內(nèi)連續(xù)靜脈滴注72小時，隨訪4周后，與給藥前比較，左室舒張末期容積指數(shù)及左室收縮末期容積指數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)顯著性；顯著改善心臟功能，延緩心臟重塑。 Heart Vol.9

12、5, pp.13151319,2009 PROACTION試驗試驗急診早期應(yīng)用腦利鈉肽可以顯著降低心衰患者30天內(nèi)再住院率，可以顯著降低心衰患者30天內(nèi)總住院天數(shù)以及再住院天數(shù)。 急診應(yīng)用腦利鈉肽不會增加不良事件的發(fā)生率 The Journal of Emergency Medicine, Vol. 29, No. 3, pp. 243252, 2005新活素治療急性心力衰竭國內(nèi)外臨床研究新活素治療急性心力衰竭國內(nèi)外臨床研究精選課件18 2010年中國急性心力衰年中國急性心力衰竭診斷和治療指南推薦竭診斷和治療指南推薦1ES 2012ESC急慢性心急慢性心衰診斷治療指南推薦衰診斷治療指南推薦2

13、ACC/AHA 2013 成人心力成人心力衰竭診斷和治療指南推薦衰竭診斷和治療指南推薦3 2014年中國心力衰年中國心力衰竭診斷和治療指南推薦竭診斷和治療指南推薦4四大指南四大指南權(quán)威推薦權(quán)威推薦新活素心衰治療相關(guān)指南推薦新活素心衰治療相關(guān)指南推薦精選課件19萘西立肽萘西立肽(重組人重組人BNP)(（a類，類，B級）：級）：主要藥理作用是擴張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，從而降低前、后負荷，故將其歸類為血管擴張劑。實際上該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用兼具多重作用的的藥物，有有一定的促進鈉排泄和利尿作用；還可一定的促進鈉排泄和利尿作用；還可抑制抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系

14、統(tǒng)。VMAC，PROACTION以及國內(nèi)的一項國內(nèi)的一項期臨床期臨床研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血液動力學(xué)的改善，推薦用于急性失代償性心衰。ASCEND-HF研究表明，該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全。中國心力衰竭指南中國心力衰竭指南2014新活素推薦新活素推薦作為利尿藥物：IIB，B級（除常規(guī)利尿藥物外獲最高等級推薦藥物） 當出現(xiàn)利尿劑抵抗利尿劑抵抗時，可應(yīng)用增加腎血流的藥物萘西利肽，改善利尿效果和腎功能、利尿效果和腎功能、提高腎灌注。精選課件20PCI與造影劑相關(guān)性腎病與造影劑相關(guān)性腎病造影劑相關(guān)性腎病（造影劑相關(guān)性腎?。–ontrast Media Induced Nephropath

15、y ，CIN） 定義：使用造影劑后新發(fā)生腎功能障礙或者原有的腎功能障礙加重，未發(fā)現(xiàn)其他原因，3天內(nèi)發(fā)生： SCr升高升高25% 或者或者 升高絕對值升高絕對值0.5mg/dL（44.2mol/L） 使用造影劑后24-72小時內(nèi)發(fā)生，多數(shù)情況下5-7天后SCr達到高峰，7-10天內(nèi)恢復(fù)正常Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389精選課件21PCI與造影劑相關(guān)性腎病與造影劑相關(guān)性腎病n目前PCI手術(shù)成功率高，并發(fā)癥低，導(dǎo)致造影劑的使用頻率增加，CIN發(fā)病突顯n患者逐年增加，治療更多復(fù)雜病變（LM，CTO，分叉病變，急診PTCA，等.n特別是對于心功能較差，糖尿

16、病及腎功能不全合并冠心病患者的PCI治療，造影劑腎病發(fā)生率更高；n心肌梗死伴心力衰竭患者由于行緊急血管造影術(shù)，造影劑得不到充分的水合，并且合并肺水腫會提高CIN發(fā)生率；n造影劑相關(guān)的心臟，腎臟并發(fā)癥與MACEs事件發(fā)生有著密切關(guān)聯(lián)，開始得到廣泛的關(guān)注精選課件22造影劑毒性反應(yīng)的重疊：更不利于心?；颊叩闹委熢煊皠┒拘苑磻?yīng)的重疊：更不利于心?；颊叩闹委烠IN已成為繼手術(shù)和低血壓之后，院內(nèi)獲得性急性腎功能衰竭的第第3位位常見原因精選課件23rhBNP能夠降低能夠降低PCI術(shù)后患者術(shù)后患者SCr水平，提高患者水平，提高患者eGFR隨機雙盲安慰劑對照試驗，149名心梗伴心衰計劃開展PCI手術(shù)患者入組，B

17、NP組74例，患者入院后1.5g/kg負荷劑量后隨即0.0075-0.030g/kg/min維持劑量靜脈滴注24h，對照組75例使用同劑量生理鹽水,兩組患者基線水平無差別。X. Fu et al. B-type natriuretic peptide for prevention of contrast-induced nephropathy in patients with heart failure undergoing primary percutaneous coronary intervention. Acta Radiol 2010,6,641-648精選課件24rhBNP能夠降低

18、能夠降低PCI術(shù)后患者術(shù)后患者CIN發(fā)病率，減少發(fā)病率，減少MACEs發(fā)生發(fā)生X. Fu et al. B-type natriuretic peptide for prevention of contrast-induced nephropathy in patients with heart failure undergoing primary percutaneous coronary intervention. Acta Radiol 2010,6,641-648新活素能減少PCI術(shù)后患者造影劑相關(guān)腎病的發(fā)生，減少30天MACEs發(fā)生率，改善預(yù)后精選課件25PCI與血管內(nèi)皮功能與血管內(nèi)

19、皮功能 19世紀著名醫(yī)學(xué)家魏爾嘯(VIRCHOW)提出靜脈血栓形成的三大因素（VIRCHOW學(xué)說）： 即血栓形成是血管壁（血管內(nèi)皮）、血流、血液成分相互作用的結(jié)果。Han B, Ghanim D, Peleg A, Uretzky G, Hasin Y. Loss of systemic endothelial function post-PC. Acute Card Care. 2008;10(2):79-87.RUDOLF VIRCHOW1821-1902精選課件26PCI與血管內(nèi)皮功能與血管內(nèi)皮功能n正常內(nèi)皮細胞有抗血栓形成作用，其分泌的前列環(huán)素（PGI2）是強效血小板聚集抑制劑。還具有

20、明顯的纖溶作用。n實驗證明，血管內(nèi)皮受損后，內(nèi)皮下的結(jié)締組織特別是膠原暴露于血流中，激活凝血因子XII，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)在受損的內(nèi)膜處形成血栓造影劑的滲透壓對血管內(nèi)皮細胞的損害造影劑的滲透壓對血管內(nèi)皮細胞的損害 造成內(nèi)皮細胞脫水，細胞間隙增大，血管內(nèi)皮通透性增加； 造成的血管內(nèi)皮損傷可導(dǎo)致其分泌功能異常； 有研究表明1，造影劑滲透壓和電離度作為MAPK和NFkB的主要刺激物，可能會加劇局部炎癥反應(yīng)促進血栓形成；盡管有全身抗凝和抗血小板治療，其結(jié)果仍有可能在急性和/或短期不良事件中得到反應(yīng)。1.Nash et.al. Am.J.Hematology；2001精選課件27新活素能夠保護血管內(nèi)皮功

21、能新活素能夠保護血管內(nèi)皮功能試驗方法：試驗方法：30名患者被隨機分入新活素組及安慰劑對照（生理鹽水）組，PCI術(shù)后新活素組靜脈滴注新活素3小時n 短時間內(nèi)（3小時）血管內(nèi)皮功能明顯提高n 治療后24小時，血漿ET-1水平明顯下降Han B, Ghanim D, Peleg A, Uretzky G, Hasin Y. Loss of systemic endothelial function post-PCI. Acute Card Care. 2008;10(2):79-87精選課件28利鈉肽治療能夠減小心肌梗死面積利鈉肽治療能夠減小心肌梗死面積利鈉肽治療心肌梗死已證實能夠減小心?；颊咝募」?/p>

22、死面積，改善預(yù)后利鈉肽治療心肌梗死已證實能夠減小心?；颊咝募」Ｋ烂娣e，改善預(yù)后Lancet 2007; 370: 148393精選課件29腦利鈉肽能夠降低心梗再灌注后血漿腦利鈉肽能夠降低心梗再灌注后血漿CK、LDH水平水平動物模型：動物模型：結(jié)扎冠狀動脈左回旋支45min，解開結(jié)扎前5min使用腦利鈉肽治療，持續(xù)3h分組：分組：假手術(shù)組-相同操作但不做結(jié)扎腦利鈉肽組-結(jié)扎后使用腦利鈉肽治療3h對照組-結(jié)扎后使用生理鹽水，劑量同腦利鈉肽Bing Wu,Hong Jiang,Rong Lin, Bo Cui, Huazhi Wen, Zhibing Lu. Tohoku J. Exp. Med.,2009,219,107-114精選課件30腦利鈉肽能夠降低心梗再灌注后梗死區(qū)域面積腦利鈉肽能夠降低心梗再灌注后梗死區(qū)域面積結(jié)果：結(jié)果： 降低梗死再灌注后血漿中CK、LDH水平，梗死區(qū)域較對照組減小Caspase-3活性降低機制：機制： 能夠通過阻斷Caspase-3活性，減少再灌注后的細胞凋亡Bing Wu,Hong Jiang,Rong Lin, Bo Cui, Huazhi Wen, Zhibing Lu. Tohoku J. Exp. Med.,2009,219,107-114精選課件31rhBNP在急性心肌梗