ERUPTION研究解讀與展望要點(diǎn)

1、ERUPTION研究解讀與展望要點(diǎn)近日，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科葛均波院士領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)聯(lián)合上海11家醫(yī)院開(kāi)展了一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究一一ERUPTION研究30天隨訪結(jié)果于FrontiersinCardiovascularMedicine雜志正式發(fā)布， 為規(guī)范化冠脈內(nèi)溶栓提供了更多證據(jù)。EffectsofIntracoronaryPro-urokinaseorTirofibaEffectsofIntracoronaryPro-urokinaseorTirofibanonCoronaryFlowDuringPrimaryPercutaneousCoronaryInterventio

2、nnonCoronaryFlowDuringPrimaryPercutaneousCoronaryInterventionforAcuteMyocardialInfarction:AMulti-Center,Placebo-ControlleforAcuteMyocardialInfarction:AMulti-Center,Placebo-Controlled,Single*Bfind,RandomizedClinicalTriald,Single*Bfind,RandomizedClinicalTrialDofpgDofpgM MM M Q QJirprJirprQw7Qw7LMTVMtm

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5、*:wndinc*:JUIHA1TC11O1TC11OERUPTION研究于2015年末正式啟動(dòng)，經(jīng)過(guò)近兩年的入組篩查及數(shù)據(jù)采集，于2017年7月最終完成，其初步研究結(jié)果則在2019年AHA年會(huì)期間首次披露?；厥籽芯吭O(shè)計(jì)與開(kāi)展歷程，該研究的發(fā)起實(shí)際上始于我們對(duì)于當(dāng)時(shí)一大研究熱點(diǎn)一一“冠脈溶栓的應(yīng)用方案與場(chǎng)景”的聚焦與思考：經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，我國(guó)急性心梗救治水平顯著提升，多數(shù)醫(yī)院都開(kāi)始嘗試開(kāi)展急診PCI治療（即：PPCI），但冠脈造影提示，即便術(shù)者采取了血栓抽吸、靜脈溶栓等多重措施，很多高血栓負(fù)荷患者在上手術(shù)臺(tái)時(shí)的冠脈內(nèi)仍存在大量血栓，PCI術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)情況不佳；也是因此，萌生了“以冠脈溶

6、栓方式優(yōu)化冠脈高血栓負(fù)荷人群心肌血流灌注”的設(shè)想，進(jìn)而促成了ERUPTION研究的誕生。在該研究啟動(dòng)之初， 國(guó)內(nèi)外針對(duì)于冠脈溶栓開(kāi)展的類(lèi)似研究還相當(dāng)稀缺，尤其是大規(guī)模、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究。于是，在這樣一種缺乏既往循證參考的情況下，為確保試驗(yàn)設(shè)計(jì)能夠符合臨床實(shí)踐和指南要求，團(tuán)隊(duì)花費(fèi)了約有半年的時(shí)間，對(duì)試驗(yàn)入組、對(duì)照組安排、主要終點(diǎn)與次要終點(diǎn)等關(guān)鍵點(diǎn)一一予以明確。研究期間，作為ERUPTION研究的PI,葛均波院士為我們提供了非常多的指導(dǎo)和建議。當(dāng)時(shí)，很多專(zhuān)家提議通過(guò)開(kāi)展回顧性分析來(lái)探索冠脈溶栓的療效，但葛均波院士堅(jiān)決認(rèn)為，一定要開(kāi)展隨機(jī)化、前瞻性的臨床研究，才能真正回答和解決這一臨床需求問(wèn)題。

7、另外，在對(duì)照組選擇上，我團(tuán)隊(duì)原計(jì)劃選擇以國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用的GPllbllla受體抑制劑替羅非班作為對(duì)照組，但由于當(dāng)時(shí)國(guó)際指南對(duì)于該藥的推薦有所爭(zhēng)議，故在葛院士與其他多位專(zhuān)家的建議下，最終決定除替羅非班對(duì)照組外，再額外設(shè)置一個(gè)使用生理鹽水的空白對(duì)照組。ERUPTION研究結(jié)果：重組人尿激酶原組在確保溶栓效果同時(shí)，并未增加患者的大出血事件風(fēng)險(xiǎn)在ERUPTION研究中，主要探討了行PPCI的STEMI患者在血栓抽吸基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用20mg重組人尿激酶原、10kg鹽酸替羅非班或生理鹽水以改善心肌灌注與臨床預(yù)后的安全性與療效。從30天主要終點(diǎn)事件統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，重組人尿激酶原組和替羅非班組患者的治療結(jié)束后校正

8、的TIMI幀數(shù)（cTFC）顯著優(yōu)于生理鹽水組，提示冠脈血流明顯改善；特別值得注意的是，高血栓負(fù)荷患者接受上述治療后的療效尤其明顯，術(shù)后達(dá)到TIMI3級(jí)血流與MBG23級(jí)的比例非常之高。與此同時(shí)，次要終點(diǎn)結(jié)果顯示，重組人尿激酶原組和替羅非班組的心電圖ST段回落明顯，CKMB峰值更低，LVEF變化幅度更大，提示心梗面積減少以及心肌灌注水平的改善。主要安全性終點(diǎn)則顯示，重組人尿激酶原組在確保溶栓效果的同時(shí)，并未增加患者的大出血事件風(fēng)險(xiǎn)。這些結(jié)果的公布有力證實(shí)了冠脈溶栓的臨床應(yīng)用價(jià)值，也贏得了許多國(guó)內(nèi)外醫(yī)師的關(guān)注熱議。自2019年來(lái)，國(guó)外研究人員亦連續(xù)開(kāi)展了數(shù)個(gè)冠脈溶栓相關(guān)的臨床研究，盡管最終的試驗(yàn)結(jié)

9、果各有差異，但足以證明，大家對(duì)于這一治療策略都有著極高的關(guān)注度與探索欲。ERUPTION研究啟示：為重組人尿激酶原在臨床應(yīng)用提供參考指導(dǎo)在ERUPTION研究開(kāi)展之初，由于用藥經(jīng)驗(yàn)不足，團(tuán)隊(duì)在重組人尿激酶原的劑量選擇方面可謂斟酌再三，最終還是選擇了20mg的負(fù)荷劑量；很多臨床醫(yī)師亦對(duì)此劑量可能誘發(fā)的潛在出血風(fēng)險(xiǎn)表示擔(dān)憂(yōu)，這也是該研究入組量?jī)H300多例， 卻歷時(shí)2年才最終完成的原因之一。 令人慶幸的是，從隨訪結(jié)果來(lái)看，重組人尿激酶原帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)影響較低，圍術(shù)期與肝素或其他抗血小板藥物聯(lián)用亦相對(duì)安全。另外，作為一種粉針劑，術(shù)者在應(yīng)用時(shí)只需將其與20mL生理鹽水混合，便可短時(shí)間（3min）內(nèi)快速于

10、靶病變近端給藥，而在術(shù)后，臨床醫(yī)師也無(wú)需定期監(jiān)測(cè)ACT變化情況，這無(wú)疑為醫(yī)患雙方都提供了便利。ERUPTION研究結(jié)果的公布為重組人尿激酶原的臨床應(yīng)用提供了很好的參考指導(dǎo)，但我們對(duì)于其他溶栓藥物的用法用量都還處于未知狀態(tài)，也不知曉它們最適宜的給藥方式和給藥位置。止匕外，近年來(lái)冠脈微循環(huán)障礙的臨床關(guān)注度不斷升溫，國(guó)外研究人員亦已開(kāi)展了相關(guān)研究評(píng)估支架植入、血管再通后再給予冠脈溶栓藥物來(lái)改善微循環(huán)栓塞的可行性與療效，這其實(shí)間接地提示我們，不同的介入治療需求將對(duì)應(yīng)不同的溶栓給藥方式。因此，在冠脈溶栓之前，術(shù)者必須明確溶栓治療的目的：針對(duì)于高血栓負(fù)荷的STEMI患者，由于其血栓多分布于管腔內(nèi)，我們更推

11、薦在血栓抽吸前或是血栓抽吸后、但血栓并未完全移動(dòng)至遠(yuǎn)端之時(shí)給藥；但如果術(shù)者是希望溶解微循環(huán)中的血栓，那么根據(jù)既往國(guó)外研究文獻(xiàn)的指導(dǎo)，我們應(yīng)當(dāng)考慮在植入完成后，于支架遠(yuǎn)端給予冠脈溶栓藥物。ERUPTION研究總結(jié)展望總體而言，靜脈溶栓和直接PCI是發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者最主要的再灌注治療選擇，而冠脈內(nèi)溶栓治療應(yīng)當(dāng)是前兩種策略的補(bǔ)充。除卻冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷重的患者群體，在PCI開(kāi)展過(guò)程中，術(shù)者其實(shí)還會(huì)遇到血栓移動(dòng)至血管遠(yuǎn)端、球囊或支架無(wú)法通過(guò)等無(wú)法預(yù)知的特殊問(wèn)題，在這類(lèi)情況下，我們都應(yīng)積極啟用冠脈溶栓策略，幫助快速實(shí)現(xiàn)血流再通，確保手術(shù)順利開(kāi)展和完成。 需要注意的是， 盡管ERUPTION等研究初步回答了新一代的重組人尿激酶原在冠脈內(nèi)溶栓方面的應(yīng)用療效等問(wèn)題，但我們對(duì)于這類(lèi)冠脈溶栓藥物