動脈血氣分析的臨床應用

1、 標本采集要求l 海平面大氣壓（101.3kPa，760mmHg）l 靜息狀態(tài)l 動脈血（1ml）：l 橈動脈、股動脈、肱動脈l 直接來自心臟，代表肺的氣體交換和反映全身酸堿狀況l 隔絕空氣l 肝素抗凝l 提供參數(shù)l 體溫（T） l 吸氧濃度（FiO2） 吸入空氣時FiO2為21l 血紅蛋白（Hb）l 影響血氣分析參數(shù)中的pH值、PaO2、PaCO2，需標準化校正血氣分析的指標分析動脈血氣分析的主要指標l pH值:堿度l PaCO2 :脈血二氧化碳分壓l PaO2 :動脈血氧分壓l HCO3- :碳酸氫鹽: SB :準碳酸氫鹽 AB ：實際碳酸氫鹽l BE ：全血堿剩余l(xiāng) BB ：緩沖堿l S

2、aO2：氧飽和度l P(A-a)O2:泡-動脈血氧分壓差l AG:陰離子間隙 pH值l 定義：液體氫離子(H+)濃度的負對數(shù) l 正常范圍：7.35-7.45，平均為7.40 ll 判斷酸中毒/堿中毒ll 判斷代償/失代償l pH7.45 失代償 l pH值正常不等于沒有酸堿失衡，可見于同時存在酸堿中毒而抵消 l (37實測體溫)PaCO2l 定義：血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力l 正常范圍：35-45mmHg，平均為4OmmHg l 病理改變最大范圍：10-130mmHgl 反映肺泡通氣狀況l 判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標 l PaC0245mmHg 肺通氣不足，見于呼吸性酸中毒

3、或代償后的代謝性堿中毒l PaC0235mmHg 肺通氣過度，見于呼吸性堿中毒或代償后的代謝性酸中毒PaO2l 定義：血漿中呈物理溶解狀態(tài)的O2分子產(chǎn)生的張力l 正常范圍：80-100mmHgl 80mmHg 輕度低氧血癥l 60mmHg 中度低氧血癥 引起組織缺氧l 40mmHg 重度低氧血癥l 確定SaO2的重要因素l 反映機體有無缺氧的重要指標l 升高 見于高壓氧療等 l 下降 見于吸入氣PaO2過低 外呼吸功能障礙等 l 年齡)0.66 SaO2l 定義：動脈血中Hb的氧含量（實際O2含量）與氧容量（Hb所能結(jié)合的最大O2容量）之比：即HbO2/全部Hb100血氧含量/血氧容量100l

4、 表示Hb與O2結(jié)合能力l 正常范圍：95-98l 主要取決于PaO2l 升高降低意義基本與PaO2相同，但不如PaO2敏感氧合血紅蛋白解離曲線l 氧合血紅蛋白解離曲線（ODC）受pH值、PaCO2、溫度、紅細胞內(nèi)2,3二磷酸甘油酸（2,3-DPG）影響變化l 半飽和氧分壓（P50）l 定義：體溫37、pH為7.4、PaCO2為40mmHg、BE為0mmol/L的條件下，SaO2為50時的PaO2值l 反映Hb與O2的親和力l P50增大 氧離曲線右移，SaO2降低，Hb與O2的親和力降低，有利于向組織供氧l P50減低 氧離曲線左移，SaO2升高，Hb與O2的親和力升高，與Hb結(jié)合的氧不易釋

5、出 P(A-a)O2l 定義：肺氧分壓差是肺泡氧分壓（PAO2）與動脈血氧分壓（PaO2）之差l 反映肺換氣功能的主要指標l 正常范圍：受年齡影響，隨年齡增大而增大 青年人 5-15mmHg 老年人 SB PaCO240mmHg，見于呼吸性酸中毒或代償后的代謝性堿中毒 l ABSB PaCO227mmol/L 表示代謝性堿中毒l SB3mmol/L 表示代謝性堿中毒l BE51mmol/L 表示代謝性堿中毒l BE16mmol/L，見于代謝性酸中毒l AG降低臨床意義不大，可見于低蛋白血癥l AG=Na+-(Cl-+ HC03-) CO2CPl 定義：PaCO2為40mmHg，溫度為25時，全

6、血結(jié)合CO2的量l 正常范圍：2231mmol/Ll 受呼吸和代謝因素的影響l 反映代謝性酸堿失衡較及時，反映呼吸性酸堿失衡較遲緩，當呼吸和代謝因素同時存在時，可在正常范圍l 31mmol/L 代謝性堿中毒或代償后的呼吸性酸中毒l 22mmol/L 代謝性酸中毒或代償后的呼吸性堿中毒l 目前已不受重視血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的用途l 確定呼吸衰竭的類型、嚴重程度l 應用機械通氣的參考依據(jù)l 酸堿平衡紊亂的診斷判斷呼吸衰竭在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣、無異常分流的情況下：1.型呼衰 PaO2 60mmHg（8.0kPa） PaCO2 50mmHg（6.67kPa）2.型呼衰 PaO2 50

7、mmHg（6.67kPa） 診斷為型呼衰:PaCO2=91.8mmHg50mmHg；低流量持續(xù)吸氧狀態(tài)下，故PaO260mmHg。氧療l 理論上PaO2低于正常就可給予氧療l 慢性呼衰患者PaO260mmHg是氧療絕對適應癥l 型呼衰患者應給予低濃度吸氧：2533（氧流量13L/min），高濃度吸氧引起呼吸中樞興奮性下降，加重CO2潴留 l 型呼衰吸氧濃度可適當提高，一般40%l FiO2214氧流量（L/min）機械通氣中的應用l 血氣分析是建立機械通氣的重要依據(jù)l 血氣分析在機械通氣過程中判斷效果、指導調(diào)整參數(shù)l 血氣分析在撤機時的應用酸堿平衡紊亂l 酸的來源l 揮發(fā)酸 碳酸 通過肺由呼吸

8、排出體外： CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-l 固定酸（非揮發(fā)酸） 通過腎由尿液排出體外l 蛋白質(zhì)硫酸、磷酸、尿酸l 糖酵解甘油酸、丙酮酸、乳酸l 糖氧化三羧酸l 脂肪代謝-羥丁酸、乙酰乙酸 l 堿的來源l 體內(nèi)生成 l 氨基酸脫氨基產(chǎn)生氨經(jīng)肝臟代謝生成尿素l 食物如瓜果、蔬菜l 有機酸鹽H有機酸NaHCO3、KHCO3（堿性鹽）酸堿平衡的調(diào)節(jié)l 保持酸堿穩(wěn)態(tài)（NaHCO3：H2CO320：1，pH值在正常范圍）l 血液的緩沖作用 l 緩沖系統(tǒng) 緩沖酸緩沖堿 立即反應 作用不持久l 肺的調(diào)節(jié)作用 l 調(diào)節(jié)CO2呼出量 數(shù)分鐘數(shù)小時調(diào)節(jié)效能最大l 腎的調(diào)節(jié)作用 l 泌H泌NH3重吸收H

9、CO3- 數(shù)小時幾天 作用持久l 細胞內(nèi)外離子交換l H+-K+ H+-Na+ Na+-K+ Cl-HCO3- 數(shù)小時血液的緩沖作用l 血液緩沖系統(tǒng) 碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng) H2CO3 HCO3-+H+ 53% 決定pH值 非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng) 磷酸鹽緩沖系統(tǒng) H2PO4- HPO42-+H+ 5% 血漿蛋白緩沖系統(tǒng) HPr HPr-+H+ 7% 血紅蛋白緩沖系統(tǒng) HHb Hb-+H+ 35% 氧合血紅蛋白緩沖系統(tǒng) HHbO2 HbO2-+H+單純性酸堿平衡紊亂l 呼吸性酸中毒l 定義：原發(fā)性PaCO2而導致pH值l 原因 1.呼吸中樞抑制 顱腦外傷、麻醉劑過量等 2.呼吸肌麻痹 重度低血鉀、重癥肌無

10、力等 3.呼吸道阻塞 COPD、喉頭水腫、異物堵塞氣管等 4.胸廓病變 胸廓畸形、嚴重氣胸、胸廓外傷等 5.肺部疾患 ARDS、間質(zhì)性肺病等 6.呼吸機使用不當 通氣量過小l 分類：急性呼吸性酸中毒 慢性呼吸性酸中毒l 機體的代償調(diào)節(jié)機制：主要為血液非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)和腎臟代償l 急性呼吸性酸中毒：見于急性氣道阻塞、ARDS、中樞或呼吸肌麻痹引起的呼吸驟停等 PaCO2 pH值 HCO3-正常。細胞內(nèi)緩沖和離子交換代償有限，腎臟代償較慢，多為失代償l 性呼吸性酸中毒：CO2高濃度潴留達24小時以上，見于COPD、胸廓病變等。l PaCO2 pH值/正常 HCO3-正常，主要由腎臟代償，可為代償

11、性/失代償性治療l 去除呼吸道阻塞，通暢氣道l 解痙、祛痰l 改善肺泡通氣功能l 使用呼吸興奮劑或機械通氣l 避免PaCO2快速下降 代謝性堿中毒l 避免過度人工通氣 呼吸性堿中毒l 慎用堿性藥物 代謝性堿中毒 呼吸性堿中毒l 定義：PaCO2原發(fā)性而導致pH值l 原因 1.低氧血癥 重癥肺炎、間質(zhì)性肺病等導致通氣過度 2.肺部疾患 ADRS、肺炎等 3.呼吸中樞受到直接刺激 精神性通氣過度、腦外傷等 4.人工呼吸機使用不當 通氣量過大l 分類：急性呼吸性堿中毒 慢性呼吸性堿中毒l 機體的代償調(diào)節(jié)機制：主要為細胞內(nèi)緩沖和腎臟排酸減少代償l 急性呼吸性堿中毒：見于ARDS、人工呼吸機通氣過度等

12、PaCO2，pH值，HCO3-正常。細胞內(nèi)緩沖作用有限，腎臟代償較慢，多為失代償l 慢性呼吸性堿中毒：見于缺氧、顱腦疾病等 PaCO2，pH值/正常，HCO3-正常，主要由腎臟代償調(diào)節(jié)，可為代償性/失代償性治療l 去除通氣過度原因l 性通氣過度患者可使用鎮(zhèn)靜劑l 含5CO2的混合氣體l 用紙袋罩住口鼻l 代謝性酸中毒l 定義：原發(fā)性HCO3-而導致pH值l 原因 堿丟失過多 腹瀉、腸道瘺管、大量使用利尿劑 HCO3-被稀釋 輸入大量無HCO3-液體 近端腎小管酸中毒 Na+H+轉(zhuǎn)運體功能障礙，HCO3-在近端小管重 吸收 乳酸酸中毒 缺氧糖無氧酵解乳酸酮癥酸中毒 脂肪分解加速-羥丁酸、乙酰乙酸

13、 硫酸根和磷酸根在體內(nèi)蓄積 腎功能衰竭固定酸排出外源性固定酸攝入過多 水楊酸中毒、甲醇中毒等：細胞內(nèi)H+與細胞外K+交換分類：AG增高型代謝性酸中毒 AG正常型代謝性酸中毒 l 機體的代償調(diào)節(jié)機制：要由肺的代償調(diào)節(jié)l pH值 HCO3- BE、BB ABSB PaCO2正常治療l 去除原發(fā)病因 l 補充堿性藥物 如NaHCO3l AG正常型代謝性酸中毒 l AG增高型代謝性酸中毒 pHSB PaCO2正常治療l 去除原發(fā)病因 l 補充酸 精氨酸l 鹽水反應性堿中毒 補充Nacll 鹽水抵抗性堿中毒 少用利尿劑 補鉀 抗醛固酮混合性酸堿平衡紊亂l 雙重性混合性酸堿平衡紊亂l 呼酸合并代酸 呼酸合

14、并代堿 呼堿合并代酸 呼堿合并代堿l 代酸合并代堿 高AG代酸合并高氯性代酸三重性混合型酸堿平衡紊亂 呼酸合并高AG代酸合并代堿 呼堿合并高AG代酸合并代堿呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒l 引起呼酸和代酸的疾病同時存在： 如心跳呼吸驟停、嚴重腎功能衰竭合并呼吸衰竭等pH值 PaCO2 HCO3- BE、BB ABSB ，嚴重失代償狀態(tài)呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒引起呼酸和代堿的疾病同時存在：COPD或急性呼吸衰竭時大量使用利尿劑等pH值/正常 PaCO2 HCO3- BE、BB ABSB 呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒l 引起呼堿和代酸的疾病同時存在： 如糖尿病酮癥酸中毒伴有高熱或通氣過度等pH值

15、/正常 PaCO2 HCO3- BE、BB ABSB呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒l 引起呼堿和代堿的疾病同時存在： 如顱腦外傷合并嘔吐等pH值 PaCO2 HCO3- BE、BB AB16mmol/L 一定有代謝性酸中毒 SB27mmol/L 一定有代謝性堿中毒 SB22mmol/L 一定有代謝性酸中毒 PaCO2伴HCO3- 一定為呼酸合并代酸 PaCO2伴HCO3- 一定為呼堿合并代堿 常用單純性酸堿失衡預計代償公式原發(fā)失衡 原發(fā)變化 代償反應 預計代償公式 代償極限 代酸 HCO3- PaCO2HCO3-+82 10mmHgHCO3-2代堿 HCO3- PaCO2HCO3-5 55mmHg呼酸 PaCO2 HCO3-急性：PaCO21.5 30mmol/L慢性： PaCO23 42-45mmol/L呼堿 PaCO2 HCO3-急性：PaCO22.5 18mmol/L慢性：PaCO22.5 12-15 mmol/L臨床病例分析討論l pH值7.3317.35 失代償?shù)乃嶂卸緇 PaCO2正常 沒有存在呼吸性酸堿失衡l SB21.1mmol/L22mmol/L 代謝性酸中毒l AB19.9mmol/L22mmol/L 代謝性酸中毒l AB16mmol/L 代謝