《緩解2型糖尿病中國專家共識》(2021)要點

1、緩解 2 型糖尿病中國專家共識（ 2021 ）要點一、前言2 型糖尿?。?T2DM ）一直被認為是一種遺傳因素與環(huán)境因素相互作用所 致、以高血糖為特征的進展性疾病，需要長期使用降糖藥物治療。但近年 來隨著 T2DM 疾病譜的改變和循證醫(yī)學證據(jù)的不斷積累，這一認識正在 逐漸改變。近 40 年來，我國糖尿病患病率逐年上升，主要原因是生活方式改變帶來 的超重及肥胖患病率的升高。因生活方式變化帶來的肥胖也造成糖尿病越 來越年輕化。從血糖正常、糖尿病前期到糖尿病階段，血糖是一個連續(xù)升高的過程， 糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風險也隨之連續(xù)升高。有臨床研究結(jié)果顯示，無論是通 過生活方式、藥物治療和代謝手術(shù)干預，均可減緩

2、糖尿病前期發(fā)展到糖尿 病，或使已經(jīng)發(fā)生的高血糖逆轉(zhuǎn)并停留在正常水平（ T2DM 緩解）。因目 前尚無任何措施通過階性干預， 可有效終止 T2DM 自然病程，保持 T2DM 緩解狀態(tài)需要持續(xù)的干預措施。 緩解 T2DM 可使患者在較長時間內(nèi)免于使 用降糖藥， 減輕心理負擔， 提升生活質(zhì)量和增強依從健康生活方式的信心， 延緩病情進展，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。2016 年 WHO 全球糖尿病報告明確提出，可通過減重和限制能量 攝入實現(xiàn)緩解 T2DM 。糖尿病的治療除采用生活方式管理、藥物治療、治療并發(fā)癥和提高患者生 活質(zhì)量外，對超重或肥胖的 T2DM 患者，在 T2DM 早期通過生活方式和 藥物手段進行

3、干預，可有效降低患者的體重而緩解 T2DM ，應成為當代治 療 T2DM 的新策略和常規(guī)臨床實踐。二、證據(jù)分級和推薦意見形成三、T2DM 緩解的定義推薦 1 ：T2DM 緩解的定義采用 2021 年 ADA“2 型糖尿病緩解的定義和解釋”中對T2DM 緩解的定義。（證據(jù)級別 4，推薦級別D）四、T2DM緩解的機制推薦 2：T2DM 緩解與糾正肥胖或顯著改善體重、脂肪肝、 脂肪胰、 IR、高胰島素血癥相關(guān)，并與糾正高糖毒性及胰島B細胞去分化與轉(zhuǎn)分化相關(guān)。證據(jù)級別 2a ，推薦級別： B）1. 糾正胰島B細胞去分化2. 糾正 IR3. 糾正肥胖、脂肪肝和脂肪胰推薦 3 :積極進行體重控制， 使 B

4、MI 達到正常水平。 T2DM 伴肥胖患者建議減輕體重10kg （最好15kg ）或減重10%證據(jù)級別 2a ，推薦級別： B）五、T2DM 緩解的基本條件推薦4 : 采用ABCD ”法評估T2DM緩解基本條件。（證據(jù)級別 4，推 薦級別： D）1. 排除特殊類型的糖尿病， 包括皮質(zhì)醇增多癥、 生長激素瘤、 胰高血糖素 瘤以及一些遺傳因素導致的特殊類型糖尿病，這些類型糖尿病需針對其致 病因素進行治療，方可使糖尿病得到緩解。2. 排除自身免疫型糖尿病，這類糖尿病患者的胰島B細胞功能，因受到持 續(xù)的自身免疫攻擊而進行性下降，患者的超重和肥胖比例較低。這些患者 沒有糖尿病緩解的臨床證據(jù)。3. 排除病

5、程較長、并發(fā)癥較重、胰島B細胞功能較差血糖達標時，空腹C肽（FC-P）v 1.0ng/ml ）的T2DM 患者。這類 T2DM 沒有緩解的 臨床證據(jù)?？赏ㄟ^ABCD ”四個維度綜合評估患者T2DM緩解的機率，選擇合適的方 法。A（ Antibody ）抗體： 谷氨酸脫羧酶抗體（ GADA ）及其他胰島相關(guān)抗 體陰性，表示患者無自身胰島破壞的免疫反應。B( BMI )：患者BMI 25kg/m （2或腰圍男性90cm、女性85cm ）。C（ C 肽）：C1 即空腹 C 肽1.1 ng/ml、餐后 2hC 肽2.5ng/ml 時，表明尚存一定的B細胞功能，有 T2DM 緩解的基礎。C2即（ Com

6、plicationreview ）并發(fā)癥評估。如患有心血管疾?。?CVD ）和嚴 重視網(wǎng)膜病變，需進行心肺功能評估，避免高強度運動，以免發(fā)生意外事 件。如患有慢性腎病（ CKD ） ，不宜選用生酮或高蛋白飲食， 作為促進 T2DM 緩解方案。D （ Duration ）:臨床證據(jù)顯示，病程冬5年的T2DM 患者緩解機率較六、緩解 T2DM 的方法1. 強化生活方式干預推薦 5： 推薦強化生活方式干預作為 T2DM 緩解的基本方案。 （證據(jù)級 別 1，推薦級別： A ）2. 減重藥物推薦6 : 對BMI 27kg/m2 的T2DM 患者可短暫應用（1224周）奧利司他作為T2DM緩解的輔助方法。

7、（證據(jù)級別 2a，推薦級別：B）3. 非胰島素類降糖藥物推薦 7 ： 對于 HbA1c 不達標且強化生活方式干預措施未有效落實的T2DM 患者， 短期（812 周）輔助應用具有顯著改善體重的非胰島素藥物聯(lián)合治療，有助于緩解 T2DM （證據(jù)級別2a，推薦級別：B）4. 胰島素推薦8 : 對于HbAlc 10%、FBG11.1mmol/L 的T2DM 患者，輔助 應用短期（ 2 周）早期胰島素強化治療，有助于緩解 T2DM 。（證據(jù)級別 2a，推薦級別：B）故本共識建議:（ 1 ）超重或肥胖的 T2DM 患者，在初診時血糖水平高（HbA1c 10%，F(xiàn)BG11.1mmol/L ）并伴有明顯高血糖

8、癥狀或出現(xiàn)酮 癥酸中毒（ DKA ），可給予短期胰島素強化治療。（2）待患者高血糖明顯改善、 DKA 糾正后，重新進行評估，如符合緩解 T2DM 的基本條件， 可采用改善體重的非胰島素治療措施，以促進實現(xiàn) T2DM 的長期緩解。5. 代謝手術(shù)推薦 9 ：對于 BMI 32.5kg/m2的 T2DM 患者，如藥物等治療措施不能顯著改善體重和代謝紊亂，可考慮采用代謝手術(shù)緩解 T2DM 。（證據(jù)級 別 1 ，推薦級別： A ）七、實施緩解 T2DM 治療的臨床路徑一）緩解 T2DM 治療的 5R 原則1. 責任( Responsible )：2. 評估( Review )：3. 現(xiàn)實( Realit

9、y )：4. 緩解( Remission )5. 隨訪( Revisit )：(二)緩解 T2DM 治療臨床路徑1. 強化生活方式干預( 1 )建立跨學科綜合干預團隊，形成配套管理流程。推薦10 : 實施緩解T2DM治療需要建立多學科團隊(證據(jù)級別 2a，推 薦級別：B )。完善的跨學科團隊應由內(nèi)分泌醫(yī)師、營養(yǎng)(醫(yī))師、運動 師、糖尿病教育者或健康管理師、心理咨詢師組成。有時還需要胃腸外科 醫(yī)師加入。( 2 )設計并施行飲食方案推薦幾種減重飲食模式(詳見附件) 推薦 11 ： 建議將 CRD 或限能量地中海飲食配合運動，作為緩解 T2DM 的基本方案。（證據(jù)級別 1 ，推薦級別： A ）推薦

10、12： 短期（ 412 周）階段性的特殊飲食模式（包括高蛋白飲食、生酮飲食、LCDs、VLCDs）有助減 重和緩解T2DM。（證據(jù)級別 2a， 推薦等級： B）推薦 13： 使用經(jīng)評估和國家相關(guān)權(quán)威部門認可的輔助控糖食品或功能食品，可起到增加飽腹感、輔助控糖、降低飲食管理難度等作用，有利于減重和緩解T2DM。（證據(jù)級別2a，推薦等級：B）（ 3）食欲管理（ 4）開具運動處方推薦 14： 開具的運動處方應遵循“評估健康、制定目標、選擇項目、設定強度、運動訓練、評估效果、適時調(diào)整”的流程。（證據(jù)級別2a，推薦等級： B）（ 5）評估健康6 ）制訂目標7 ）選擇運動項目（ 8 ）設定強度推薦 15

11、： 有氧運動是最佳減脂方式， 可減少全身脂肪， 建議不少于 150 min/ 周的中等強度有氧運動。 同時應進行不少于 2 次/周的抗阻運動。 （證 據(jù)級別2a，推薦等級：B）（ 9）血糖和體重監(jiān)測2. 認知 -行為及心理干預3. 藥物輔助治療4. 代謝手術(shù)與圍手術(shù)期處理（三）緩解 T2DM 治療的效果評價1. T2DM 緩解標準為停用降糖藥物或單純生活方式干預至少 3月后：1)HbA1c6.5%(2) 在不適合用 HbA1c 作為血糖水平評價指標時， FBG7.0mmol/L 或 通過 CGM 估算的 eA1c 10kg 10%。( 2)體脂百分率男性 25% ，女性 40% ，女性 35% 。八、T2DM 緩解的預后推薦 16 ： 早期 T2DM 緩解維持時間越長，糖尿病并發(fā)癥及全因死亡率 越低。(證據(jù)級別 1 ，推薦級別： A