尚藍(lán)軒執(zhí)業(yè)醫(yī)師助理醫(yī)師考試題庫(kù)呼吸系統(tǒng)講義1101

1、內(nèi)容提要：1.概述（ALI，ARDS的概念，發(fā)病機(jī)制，病理，病因）2.臨床表現(xiàn)（癥狀體征，胸片，血?dú)猓?.鑒別診斷（喘息性疾?。?.治療（氧療，機(jī)械通氣）5.其他（呼吸支持技術(shù) ，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙綜合征）概述：1.急性肺損傷（ALI）2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）3.ALI/ARDS主要病因，病理特征，發(fā)病機(jī)制概念A(yù)LI（急性肺損傷）機(jī)體遭受?chē)?yán)重?fù)p傷出現(xiàn)以彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜為主要損傷部位，導(dǎo)致以肺水腫和微小肺不張為病理特征、呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為突出表現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng)綜合征。本質(zhì)：炎癥反應(yīng)ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）與ALI為同一疾病過(guò)程的兩個(gè)階段，ALI代表早

2、期和病情相對(duì)較輕的階段，而ARDS代表后期病情較嚴(yán)重的階段。 ALI概念提出的意義：答疑編號(hào)700262110101 【答案】DALI/ARDS往往是MODS中最先出現(xiàn)器官功能障礙；決定性的地位答疑編號(hào)700262110102 【答案】DALI/ARDS主要病理特征肺水腫及透明膜形成，可伴有肺間質(zhì)纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致病理生理改變以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低和嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)為主。 核心的病理改變是：充血，水腫充血，水腫急性呼吸窘迫綜合征的主要病理改變是（）A.肺呈肉質(zhì)變B.可見(jiàn)全肺萎縮，重量明顯減輕C.肺廣泛性充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成D.鏡下見(jiàn)血管萎縮、肺間質(zhì)有炎癥細(xì)胞浸

3、潤(rùn)E.晚期，全部肺泡纖維化答疑編號(hào)700262110103 【答案】C發(fā)病機(jī)制多種炎癥細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板）及其釋放的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子間接介導(dǎo)的肺炎癥反應(yīng)，最終引起肺損傷，從而引起肺的氧合功能障礙，導(dǎo)致頑固性低氧血癥。肺內(nèi)炎性介質(zhì)和抗炎介質(zhì)的平衡失調(diào)，是ALI/ARDS發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。炎癥：肺損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)病因 肺內(nèi)因素：化學(xué)性因素，如吸入毒氣、煙塵、胃內(nèi)容物及氧中毒等；物理性因素。如肺挫傷、放射性損傷等；生物性因素，如重癥肺炎。國(guó)內(nèi)以重癥肺炎為主要原因。答疑編號(hào)700262110104 【答案】A階段提問(wèn)：1.ALI，ARDS代表什么？誰(shuí)發(fā)生在前？2

4、.MODS是什么？MODS中誰(shuí)最先出現(xiàn)損傷？3.ALI的核心病理表現(xiàn)？4.病因中最常見(jiàn)的是？5.肺損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)？臨床表現(xiàn)原發(fā)病的相應(yīng)癥狀和體征（多于原發(fā)病起病后5天內(nèi)發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生于24小時(shí)內(nèi)）最早癥狀是呼吸加快，并呈進(jìn)行性加重的呼吸困難、發(fā)紺。不能用通常的吸氧療法改善呼吸窘迫+5天內(nèi)答疑編號(hào)700262110105 【答案】D實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.X線(xiàn)檢查 早期可無(wú)異常，或呈輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多。繼之出現(xiàn)斑片狀以至融合成大片狀的浸潤(rùn)陰影，大片陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征。其演變過(guò)程符合肺水腫的特點(diǎn)，快速多變；后期可出現(xiàn)肺問(wèn)質(zhì)纖維化的改變。大片狀的浸潤(rùn)陰影2.動(dòng)脈血?dú)?/p>

5、分析 雙低典型的改變?yōu)镻a02降低，PaC02降低，pH升高。2222答疑編號(hào)700262110106 【答案】C肺氧合功能指標(biāo)-氧合指數(shù)（最重要依據(jù)）Pa02/Fi02正常值為400500ALI時(shí)300ARDS時(shí)200PaO2：氧分壓FiO2：吸入氧濃度例：20%的氧產(chǎn)生的氧分壓ALI： PaO260ARDS： PaO240ARDS的最重要的診斷依據(jù)是（）A.呼吸頻率增加，每分3鐘大于30次B.肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差降低C.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200D.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2答疑編號(hào)700262110107 【答案】C記憶方法：ARDS中“R”音同數(shù)值“2

6、”診斷 （1）有ALI/ARDS的高危因素（2）急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。（3）低氧血癥：ALI時(shí)Pa02/Fi02300；ARDS時(shí)Pa02/Fi02200。（4）胸部X線(xiàn)檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影。（5）PAWP18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。肺毛細(xì)血管楔嵌壓 PAWP：可反應(yīng)左房容量負(fù)荷鑒別診斷：?？嫉耐蝗淮锏膸追N病1.氣胸2.急性左心衰3.哮喘4.急性呼吸窘迫綜合征5.肺栓塞6.肺不張常考的突然喘憋的幾種病小結(jié)要點(diǎn)：1.氣胸：突然胸痛伴喘憋；胸片積氣（無(wú)肺紋理）2.急性左心衰：端坐呼吸，粉紅色泡沫樣痰，心臟病史，心臟體征，PAWP升高。BNP3.哮喘：通常年青；發(fā)作性呼氣

7、性呼吸困難，哮鳴音；支氣管舒張藥有效4.ARDS：病因（肺內(nèi)，肺外）；呼吸窘迫；大片狀影5.肺栓塞：胸痛，咳血，暈厥，血栓病因（長(zhǎng)期制動(dòng)，骨折，手術(shù)后，下肢腫脹等）CT確診6.大葉肺不張：原發(fā)病表現(xiàn)（腫瘤，痰液粘稠），肺組織透亮度降低男，58歲。重癥肺炎患者，入院后次日病情加重，突發(fā)持續(xù)性呼吸急促，發(fā)紺，伴煩躁，呼吸頻率38/min，心率108/min，律齊，兩肺可聞及濕啰音。Pa0250mmHg，PaC0230mmHg。胸片示兩中下肺紋理增多模糊，斑片狀陰影，心胸比例正常。最可能的診斷是 A.肺梗死B.急性左心衰竭 C.自發(fā)性氣胸D.肺不張E.成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）答疑編號(hào)70026

8、2110108 【答案】E階段小結(jié)：1.臨床表現(xiàn)：呼吸窘迫+病因2.血?dú)猓篜aO2，PaCO2雙低，PH升高氧合指數(shù)：ALI300；ARDS 2003.胸片：大片狀4.鑒別急性左心衰：粉紅色泡沫痰，病史，PAWP升高5.補(bǔ)充鑒別：氣胸，肺栓塞，肺不張，哮喘治療主要治療措施包括：積極治療原發(fā)病氧療機(jī)械通氣調(diào)節(jié)液體平衡等 1.原發(fā)病的治療 是治療ALI/ARDS首要原則和基礎(chǔ)感染是導(dǎo)致ALI/ARDS的常見(jiàn)原因，也是ALI/ARDS的首位高危因素；而ALI/ARDS又易并發(fā)感染，治療上宜選擇廣譜抗生素。強(qiáng)調(diào)：1.治療的首要原則和基礎(chǔ)2.抗感染2.糾正缺氧 高濃度給氧，使Pa0260mmH

9、g或Sa0290%。輕癥者可用面罩給氧，但多數(shù)患者需使用機(jī)械通氣。 高濃度給氧易錯(cuò)點(diǎn)辨識(shí)：關(guān)于高濃度和低濃度吸氧22低-高濃度氧關(guān)鍵看CO2小結(jié)：關(guān)于吸氧濃度常考重點(diǎn)CO2多-低濃度氧COPD（慢支、肺氣腫）；肺心?。欢秃羲コ？糃O2答疑編號(hào)700262110109 【答案】C35%某肺源性心臟病病人急性加重2天入院，神志清楚，PaO230mmHg，PaCO272mmHg，吸入40%濃度氧后，測(cè)PaO280mmHg，PaCO2答疑編號(hào)700262110110 【答案】E3.機(jī)械通氣 一旦診斷為ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣（1）PEEP的調(diào)節(jié)（呼氣末正壓 ）（2）小潮氣量（

10、即68ml/kg ）正常肺泡毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)ALI肺泡毛細(xì)血管膜損傷間質(zhì)明顯水腫呼氣期肺泡受壓萎陷顯著影響氣體交換 PEEP可使萎陷的小氣道和肺泡再開(kāi)放， 使呼氣末肺容量增加，并可減輕肺損傷和肺泡水腫，從而改善肺泡彌散功能和通氣/血流比例使用注意事項(xiàng)PEEP可增加胸內(nèi)正壓，減少回心血量從低水平開(kāi)始，先用5cmH2O，逐漸增加，爭(zhēng)取維持Pa02大于60mmHg而Fi02小于0.6，一般PEEP水平為818cmH2答疑編號(hào)700262110111 【答案】C4.液體管理為減輕肺水腫.需合理限制液體入量入量小于出量5.營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)呼吸支持技術(shù)（一）氧療指征：對(duì)于成年患者，特別是慢性呼吸衰竭患

11、者，Pa0260mmHg是公認(rèn)的氧療指征2潴留的低氧血癥的氧療 可予較高濃度吸氧（35%），使Pa02提高到60mmHg或Sa022潴留的低氧血癥的氧療 應(yīng)予低濃度（35%）持續(xù)吸氧，控制PaO2于60mmHg或Sa02于90%或略高。（二）人工氣道的建立與管理1.建立人工氣道的目的解除氣道梗阻；及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物；防止誤吸；嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥時(shí)施行正壓通氣治療。防止窒息；（嚴(yán)重呼吸疾?。┲委?.建立人工氣道的方法經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管；環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)。3.人工氣道的管理 插管前的準(zhǔn)備插管過(guò)程的監(jiān)測(cè)氣管插管并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)：常有牙齒脫落、口鼻腔和咽喉部黏膜的損傷、下頜關(guān)節(jié)脫位、支氣管痙

12、攣、導(dǎo)管堵塞和誤入一側(cè)支氣管內(nèi)等；固定好插管，防止脫落移位在拔管及氣囊放氣前必須清除氣囊上滯留物，以防止誤吸、嗆咳及窒息；對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者，注意觀(guān)察氣囊有無(wú)漏氣現(xiàn)象。（三）機(jī)械通氣1.適應(yīng)證 呼吸嚴(yán)重障礙-通氣，換氣通氣功能障礙為主的疾病，包括阻塞性通氣功能障礙（如COPD急性加重、哮喘急性發(fā)作等）和限制性通氣功能障礙（如神經(jīng)肌肉疾病、間質(zhì)性肺疾病、胸廓畸形等）；換氣功能障礙為主的疾病，如ARDS、重癥肺炎等。2.禁忌證 目前已無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證為氣胸及縱隔氣腫未行引流者。 3.常用通氣模式及參數(shù) 控制通氣（CMV）輔助通氣（AMV）輔助-控制通氣（A-CV）同步間歇指令通氣（SIMV

13、）壓力支持通氣（PSV）雙相氣道正壓（BIPAP）控制通氣（）輔助通氣（）輔助-控制通氣（）同步間歇指令通氣（）壓力支持通氣（）雙相氣道正壓（）A.AMVC.SIMVE.BIPAPB.CMVD.A-CVF.PSVC-控制控制通氣（CMV）A Assista輔助通氣（AMV）輔助-控制通氣（A-CV）同步間歇指令通氣（SIMV）S-SHI壓力支持通氣（PSV）雙相氣道正壓（BIPAP）P-壓力控制通氣（B）輔助通氣（A）輔助-控制通氣（D）同步間歇指令通氣 C）壓力支持通氣（F）雙相氣道正壓（E）A.AMVC.SIMVE.BIPAPB.CMVD.A-CVF.PSV4.并發(fā)癥 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷如氣

14、壓-容積傷等；血流動(dòng)力學(xué)影響胸腔內(nèi)壓力升高，心輸出量減少，血壓下降；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；氣囊壓迫致氣管-食管瘺。壓力+感染5.撤機(jī)由機(jī)械通氣狀態(tài)恢復(fù)到完全自主呼吸需要一個(gè)過(guò)渡過(guò)程，這個(gè)過(guò)程即為撤機(jī)。 6.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣目前臨床使用最多的是具有雙水平氣道正壓（BiPAP）功能的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。7.其他通氣技術(shù)高頻通氣（HFV）、液體通氣（LV）、氣管內(nèi)吹氣（TGI）、體外膜氧合（ECMO）等技術(shù)。系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙綜合征 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）感染中毒癥（sepsis）嚴(yán)重感染中毒癥（severe sepsis）感染中毒性休克（septic shock）多器官功能障礙綜合征（M

15、ODS）（一）系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）SIRS是指機(jī)體對(duì)不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)。誘發(fā)SIRS的因素有感染性和非感染性，其中常見(jiàn)的是感染性因素。至少具有以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)：體溫38或36；心率90次/分鐘；呼吸頻率20次/分鐘、PaC0232mmHg；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×109/L或4×109/L，或未成熟（桿狀核）中性粒細(xì)胞比例10%。（二）感染中毒癥（sepsis）sepsis是指感染所引起的SIRS。感染中毒癥的發(fā)病率及病死率高，且近年有持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)。（三）嚴(yán)重感染中毒癥（severe sepsis）是指伴有器官功能障礙的感染中毒癥。（四）感染中