手衛(wèi)生持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告

1、院感持續(xù)質(zhì)量報(bào)告本項(xiàng) 目 手衛(wèi)生依從性 部 門 院感科 負(fù) 責(zé) 人 * 啟用時(shí)間 2011.04.01 2011年制*醫(yī)院醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表2011 年度護(hù)理部4-6月手衛(wèi)生依從性 異常改善措施單 編號(hào)：2011011. 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：手衛(wèi)生依從性低 2.預(yù)期目標(biāo)：手衛(wèi)生依從性>85%3.檢測(cè)結(jié)果：1月手衛(wèi)生依從性43.8%4.問(wèn)題敘述：1) 護(hù)理病人之前及后未洗手 ； 2) 無(wú)菌操作前未洗手或操作后洗手不規(guī)范；3) 脫手套后未洗手；4) 護(hù)理不同病人后未洗手。5.原因分析： 主觀原因：1.手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)； 2.護(hù)理人員怕麻煩，未養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣。 3.對(duì)實(shí)習(xí)生帶教老師未做好規(guī)范示范

2、。 客觀原因：1.護(hù)理人員配備不足、工作繁忙； 2.手衛(wèi)生相關(guān)內(nèi)容及操作培訓(xùn)不足； 3.監(jiān)督力度不足，管理上不夠重視； 4.手衛(wèi)生設(shè)施不夠完善。6.是否展開調(diào)查與改進(jìn)：展開 PDCA 調(diào)查與改進(jìn) 偶發(fā)性異常 不需調(diào)查計(jì)劃（Plan）1. 規(guī)范執(zhí)行醫(yī)院手衛(wèi)生作業(yè)流程2. 時(shí)間：2011-2-1至2011-3-30 實(shí)施(Do)1. 全民手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)及作業(yè)流程培訓(xùn)（2.12.28）2. 改進(jìn)洗手設(shè)施，均為長(zhǎng)柄龍頭，每龍頭備齊洗手液、擦手紙(2.12.15)3. 每治療車配備速干手消毒劑(2.1-2.15)4. 向院辦申請(qǐng)?jiān)黾幼o(hù)士人力配備，彈性排班 (2.13.30)5. 全科室手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)理論

3、及操作考核(2.222.28)6. 院感質(zhì)控員實(shí)時(shí)檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況(2.13.30)7. 護(hù)士長(zhǎng)每日暗訪手衛(wèi)生執(zhí)行情況，總結(jié)問(wèn)題所在，全科知曉并整改(2.153.30)總結(jié)、再優(yōu)化（Action）1. 手衛(wèi)生依從性有所提高2. 手衛(wèi)生培訓(xùn)規(guī)范化，作為每年新護(hù)士培訓(xùn)課程。檢查（Check）手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)理論考試：平均分94分手衛(wèi)生操作考：平均成績(jī)93分手衛(wèi)生檢查評(píng)價(jià)：3月份手衛(wèi)生依從性89.5%一、 項(xiàng)目：手衛(wèi)生依從性二、與手衛(wèi)生依從性有關(guān)的警訊事件：為乙型肝炎伴消化道大出血病人護(hù)理后未及時(shí)洗手，就為其他病人進(jìn)行護(hù)理操作。三、 成立改進(jìn)小組組長(zhǎng)：何有才成員：姜小紅 鄭水英戴奕仙 吳麗琴 陳琴芳

4、四、 改進(jìn)前現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研對(duì)2011年1月份手衛(wèi)生情況進(jìn)行抽查及登記，將結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下：1.注：項(xiàng)目時(shí)間總檢查數(shù)護(hù)理病人之前及后未洗手無(wú)菌操作前未洗手或操作后洗手不規(guī)范脫手套后未洗手護(hù)理不同病人后未洗手不合格數(shù)合格率合格率平均值第一周3584262042,86%43.85%第二周2823141064.2%第三周201413955%第四周160223756.2 % 五、解析（魚骨圖）手衛(wèi)生依從性差原因分析手衛(wèi)生依從性差方法制度環(huán)境人員護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)控欠有力,管理上不夠重視，全員手衛(wèi)生氛圍不足洗手設(shè)施不完善手衛(wèi)生教育培訓(xùn)不足手衛(wèi)生用品取得欠方便 護(hù)理人員配備不足手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)未養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣六、 改進(jìn)方案

5、1. 規(guī)范執(zhí)行醫(yī)院手衛(wèi)生作業(yè)流程。七、 改進(jìn)措施 1. 全民手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)及作業(yè)流程培訓(xùn)（2.12.28）2. 改進(jìn)洗手設(shè)施，均為長(zhǎng)柄龍頭，每龍頭備齊洗手液、擦手紙(2.12.15)3. 每床及每治療車配備速干手消毒劑(2.1-2.15)4. 向院辦申請(qǐng)?jiān)黾幼o(hù)士人力配備，彈性排班 (2.13.30)5. 全科室手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)理論及操作考核(2.222.28)6. 院感質(zhì)控員實(shí)時(shí)檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況(2.13.30)7. 護(hù)士長(zhǎng)每日暗訪手衛(wèi)生執(zhí)行情況，總結(jié)問(wèn)題所在，全科知曉并整改(2.153.30)八、 改進(jìn)后效果對(duì)2011年2月1日至3月30日手衛(wèi)生情況進(jìn)行抽查及登記，將結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下：1.201

6、1年2月至3月護(hù)士手衛(wèi)生情況統(tǒng)計(jì)表項(xiàng)目時(shí)間總檢查數(shù)護(hù)理病人之前及后未洗手無(wú)菌操作前未洗手或操作后洗手不規(guī)范脫手套后未洗手護(hù)理不同病人后未洗手不合格數(shù)合格率合格率平均值第一周220002290.9%89.5%第二周160101287.5%第三周280102389.3%第四周300003390%2. 手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)理論考試成績(jī)： 名單吳麗琴陳琴芳戴奕仙姜小紅朱利園毛良軍徐小紅姜方軍祝玲玲余三英余含丹姜媛媛毛魁王娉娉姜芝倩鄭水英平均均分成績(jī)97分95分95分93分94分93分92分94分91分92分93分90分91分93分97分98分94分3. 手衛(wèi)生操作考試成績(jī)：名單吳麗琴陳琴芳戴奕仙姜小紅朱利園毛良軍徐小紅姜方軍祝玲玲余三英余含丹姜媛媛毛魁王娉娉姜芝倩鄭水英平均均分成績(jī)94分92分90分94分92分95分91分93分98分90分91分90分92分94