高危胸痛的鑒別與救治流程講課教案

1、高危胸痛的鑒別與救治流程臨床分析思路臨床分析思路心臟疾病心臟疾病心血管性心血管性血管疾病血管疾病胸腔臟器疾病胸腔臟器疾病胸膜疾病胸膜疾病呼吸系統(tǒng)及其他呼吸系統(tǒng)及其他肺部疾病肺部疾病胸腔其他臟器疾病胸腔其他臟器疾病胸痛胸痛皮膚肌肉神經(jīng)疾病皮膚肌肉神經(jīng)疾病胸壁疾病胸壁疾病-骨骼及關(guān)節(jié)疾病骨骼及關(guān)節(jié)疾病非胸腔臟器疾病非胸腔臟器疾病腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病-全身性疾病全身性疾病確 定 與 排 除明確病例特點特征特征o 部位、范圍o 性質(zhì)、放散o 時間（發(fā)作和持續(xù)）o 誘因、加重及緩解因素o 規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)o 與活動、呼吸的關(guān)系o 既往的相關(guān)的治療情況、藥物過

2、敏和已做的處理查體查體o 皮膚皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗o 心肺心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音o 血管：血管：頸靜脈怒張、脈搏o 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：運動異常。確 定 與 排 除 重要的輔助檢查重要的輔助檢查o 必查：心電圖、胸片必查：心電圖、胸片o 有目的：有目的：B超、超、CT（高速CT 胸痛三聯(lián) 冠脈造影 肺動脈造影 主動脈造影）、MRI確 定 與 排 除 重要的輔助檢驗重要的輔助檢驗o 心肌酶及標(biāo)記物（注意時間特征）心肌酶及標(biāo)記物（注意時間特征）o 心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白（心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）：）：3小時內(nèi)小時內(nèi)肌紅蛋白（肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）除外心肌梗死）肌鈣

3、蛋白及肌鈣蛋白及CK-MB（7hr陰性預(yù)測性高，陰性預(yù)測性高，TnT與與TnI對診斷對診斷AMI的特異性與敏感性較高）的特異性與敏感性較高）o 血常規(guī)及血型血常規(guī)及血型o 凝血功能凝血功能D-dimer血氣分析血氣分析確 定 與 排 除 危及生命的胸痛 o 急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性急性ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMI）非非ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMI）o 肺栓塞肺栓塞(PE)o 急性主動脈夾層急性主動脈夾層o 氣胸o 急性心包填塞心血管疾病所致胸痛特點心血管疾病所致胸痛特點o多有高血壓、心臟病史多有高血壓、心臟病史;

4、o疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū)疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位少數(shù)位于劍突下于劍突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;o常因體力活動而誘發(fā)或加劇常因體力活動而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)休息后可好轉(zhuǎn)或終止或終止;o血壓常有改變血壓常有改變(降低或增高降低或增高);o心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變變,部分病人可聞及心臟雜音。部分病人可聞及心臟雜音。o心電圖多有異常。心電圖多有異常。心絞痛特點心絞痛特點o 胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大小）而界限不清。大（手掌大?。┒缦薏磺?。o 放射部位：左肩、左臂

5、內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜放射部位：左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。部。o 胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。感，病人難受。o 持續(xù)時間：多為持續(xù)時間：多為3-5分鐘，分鐘，1-15分鐘分鐘（95%）。）。o 誘因：體力或情緒。誘因：體力或情緒。o 緩解因素：休息或含服硝酸甘油緩解因素：休息或含服硝酸甘油。典型心絞痛典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時間特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時間1-15分鐘分鐘2.勞力或情緒激動時誘發(fā)勞力或情緒激動時誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解休息或含服硝酸甘油后緩解o具備上述三條為典型心絞痛具備上述三條為典型心絞痛o

6、有二條為不典型心絞痛有二條為不典型心絞痛o少于一條為非心原性胸痛少于一條為非心原性胸痛急性冠脈綜合癥（ACS） 心肌梗死預(yù)測因素心肌梗死預(yù)測因素o 年齡60歲、男性、有心梗病史。o 胸痛時心電圖正常或呈非特異性改變，但伴有： 年齡60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。o 有心血管危險因素如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有冠心病心衰病史的患者應(yīng)密切隨訪。急性心肌梗死o 其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生或睡眠中發(fā)生o 疼痛程度重、范圍廣疼痛程度重、范圍廣o 持續(xù)時間長，超過持續(xù)時間長，超過30分鐘分

7、鐘o 病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感死感o 少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆癥混淆 o臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌梗死可能：急性心肌梗死可能：o 1）原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運動）原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運動耐量突然下降；耐量突然下降；o 2）心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時）心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時間增加，無明顯的誘因，以往有效的硝酸間增加，無明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效甘油劑量變?yōu)闊o效o 3）心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)新的表現(xiàn)如

8、：惡心、）心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常；心功能不全或心律失常；o 4）心電圖出現(xiàn)新的變化，如）心電圖出現(xiàn)新的變化，如T波高聳，波高聳，ST段一過性明顯抬高或壓低，段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。波倒置加深等。急性心肌梗死的診斷急性心肌梗死的診斷o 典型的臨床表現(xiàn)。典型的臨床表現(xiàn)。o 心電圖異常。心電圖異常。o 心肌酶升高。心肌酶升高。三項中任何二項存在即可確診三項中任何二項存在即可確診AMIACS的治療對策的治療對策o ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征段抬高的急性冠狀動脈綜合征n 開通已經(jīng)閉

9、塞的冠狀動脈開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈n 避免形成避免形成Q波波n 溶栓或者直接溶栓或者直接PCIo ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征段不抬高的急性冠狀動脈綜合征n 避免冠狀動脈閉塞避免冠狀動脈閉塞n 避免形成避免形成ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死n 不能溶栓不能溶栓n 抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCIST段抬高型段抬高型ACS治療策略治療策略o AMIAMI在在3 3小時內(nèi)溶栓與小時內(nèi)溶栓與PCIPCI療效相似療效相似, ,可首可首選溶栓。選溶栓。o AMIAMI在在3-63-6小時小時,PCI,PCI優(yōu)于溶栓優(yōu)于溶栓, ,但溶栓仍但溶栓仍有效。有效。o AMIAMI在在6-126-12小時

10、內(nèi)溶栓療效不佳小時內(nèi)溶栓療效不佳, ,應(yīng)選擇應(yīng)選擇PCIPCI。o AMIAMI大于大于1212小時小時, ,仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的段抬高的患者應(yīng)進(jìn)行患者應(yīng)進(jìn)行PCIPCI。再灌注治療策略：直接再灌注治療策略：直接PCIo 好處好處o 更有效，更高的再灌更有效，更高的再灌注率注率(80%以上達(dá)以上達(dá)TIMI3級級)o 顱內(nèi)出血少顱內(nèi)出血少o 早期了解冠脈病理解早期了解冠脈病理解剖和左室功能剖和左室功能o 不足之處不足之處o 對設(shè)備和人員培訓(xùn)要對設(shè)備和人員培訓(xùn)要求高求高o 治療廷遲治療廷遲(平均醫(yī)院平均醫(yī)院-氣囊時間為氣囊時間為120分鐘分鐘)o 沒有被廣泛應(yīng)用沒有被廣泛應(yīng)用直接P

11、CI病例選擇標(biāo)準(zhǔn)或適應(yīng)癥1、持續(xù)胸痛、持續(xù)胸痛2030分鐘以上、分鐘以上、 12小時小時2、二個相鄰導(dǎo)聯(lián)、二個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：段抬高： 1.0mv3、新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯、新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯為什么為什么AMI后需后需PCIo 急性期直接血運重建，優(yōu)于或替代溶栓急性期直接血運重建，優(yōu)于或替代溶栓治療治療o 不完全不完全AMIAMI后殘余狹窄所至缺血癥狀后殘余狹窄所至缺血癥狀o 溶栓治療后持續(xù)或間斷缺血癥狀溶栓治療后持續(xù)或間斷缺血癥狀A(yù)MI后PCI的分類o 直接直接PTCAPTCA：目前公認(rèn)為最佳治療方案，血運重建：目前公認(rèn)為最佳治療方案，血運重建成功率及成功率及TIMITIMI血流血流

12、級率高。級率高。o 即刻即刻PTCAPTCA：溶栓成功后即刻：溶栓成功后即刻PCIPCI，目前已不提昌。，目前已不提昌。o 延遲延遲PTCAPTCA：溶栓成功或自溶后：溶栓成功或自溶后10-1410-14天再行天再行PCIPCI。o 挽救挽救PTCAPTCA：溶栓失敗后立即行：溶栓失敗后立即行PCIPCI，其并發(fā)癥沒，其并發(fā)癥沒有明顯增加，成功率高。有明顯增加，成功率高。o 易化易化PTCAPTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCIPCI。o 存在溶栓禁忌，梗塞面積較大 -YES！o 心源性休克，36小時內(nèi) -YES！o 沒有溶栓禁忌，時間窗以內(nèi):3小時內(nèi)溶栓，

13、3小時以上PCI。 再灌注策略危險和獲益o 靜脈溶栓靜脈溶栓直接直接PCI時間時間時間時間肺 栓 塞(PE)o臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 癥狀：癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。o 危險因素：危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。肺栓塞檢查o 心電圖：心電圖：急性肺動脈高壓和右心負(fù)荷過重。o 胸片：胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。o 血檢驗：血檢驗：檢測D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。o 螺旋螺旋CT：肺動脈造影可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。o 肺動脈造影：

14、肺動脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。肺 栓 塞總分總分6分分高度高度;2-6分分中度中度;100次次/分鐘分鐘1.54W內(nèi)運動減少內(nèi)運動減少/外科手術(shù)外科手術(shù)1.5DVT臨床癥狀和體征臨床癥狀和體征3與其他診斷相比，很可能為肺栓塞與其他診斷相比，很可能為肺栓塞3癌癥癌癥1咯血咯血1WellsWells評分評分肺 栓 塞(PE)總分總分9分分高度；高度；5-8分分中度；中度；4分分低度低度GENEVAGENEVA評分評分項目項目評分評分項目項目評分評分PE/DVT史史2PaCO2 100次次/分鐘分鐘1PaO2 6.5 (mmHg) 6.5-7.99 8.0-9.49 9.5-10.994321制

15、動制動3年齡年齡 (歲歲) 60-79 8012胸片胸片 肺不張肺不張 膈抬高膈抬高11肺 栓 塞(PE)評價評價PE可能可能診斷策略診斷策略D-dimer下肢靜脈超聲下肢靜脈超聲螺旋螺旋CT治療治療低中危險低中危險高危險高危險肺動脈造影肺動脈造影鑒別診斷鑒別診斷主動脈夾層主動脈夾層o 70歲以上的男性占75 o 危險因素危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓o 高度懷疑高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度90），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失o 查體查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型）

16、，肢體間血壓差異大于20mmHg，主動脈反流等o 10的胸片最初是正常的的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。o 沒有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動脈夾層o 突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別96的病例。的病例。主動脈夾層主動脈夾層主動脈夾層臨床表現(xiàn)主動脈夾層臨床表現(xiàn)o 一、疼痛：夾層突然分離時，患者多有胸部疼痛感，且會向背部及胸前放射，隨著夾層涉及的范圍還可放射至頸部、下肢、腹部等部位。疼痛常為刀割樣或撕裂樣疼痛，起病后疼痛即達(dá)高峰，少數(shù)患者由于起病緩慢，疼痛可不

17、顯著。o 二、高血壓：由于疼痛難忍，患者常會出現(xiàn)焦慮不安、大汗淋漓、血壓增高、心率加速、面色蒼白等癥狀，如果外膜破裂，則會出現(xiàn)血壓降低的現(xiàn)象。如果患者本身原有高血壓疾病，則在主動脈夾層起病后劇痛會使血壓增高的更嚴(yán)重。主動脈夾層臨床表現(xiàn)主動脈夾層臨床表現(xiàn)o 三、心血管癥狀：o 脈搏改變，一般在股動脈、頸靜脈等處會出現(xiàn)一側(cè)脈搏減弱或消失，可能是由于內(nèi)膜裂片堵塞或主動脈的分支受到壓迫；o 胸腔積液，夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起的；o 主動脈瓣關(guān)閉不全，夾層血腫涉及主動脈瓣環(huán)或影響心瓣葉的支撐時會出現(xiàn)急性主動脈瓣反流，導(dǎo)致心力衰竭的出現(xiàn)；o 可有心包摩擦音，夾層破裂入心包腔可引起心包堵塞。不清、視力與大小便

18、障礙等癥狀。主動脈夾層臨床表現(xiàn)主動脈夾層臨床表現(xiàn)o 四、神經(jīng)癥狀：主動脈夾層延伸至主動脈分支肋間動脈或頸動脈時，患者會出現(xiàn)昏迷、截癱、肢體麻木、神志不清、視力與大小便障礙等癥狀。o 五、壓迫癥狀：主動脈夾層壓迫腹腔動脈、腸系膜動脈時，患者會出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐、惡心等癥狀；壓迫喉返神經(jīng)時，會出現(xiàn)聲音嘶?。粔浩壬锨混o脈會導(dǎo)致上腔靜脈綜合征。主動脈夾層檢查主動脈夾層檢查o 經(jīng)食道彩色超聲（transesophageal echoaortography,TEE）。o 磁共振血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）。o CT血管造影（computed tomo

19、graphy angiography, CTA）。主動脈夾層診斷：主動脈夾層診斷：o 危險因素o 臨床表現(xiàn)o 輔助檢查自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸o 經(jīng)食道彩色超聲（transesophageal echoaortography,TEE)主動脈夾層檢查主動脈夾層檢查o CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸o 胸痛胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。o 危險因素危險因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。o 癥狀：癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。o 查體查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音o 胸片胸片：立位可明確

20、診斷。氣胸胸部氣胸胸部X光線檢查光線檢查氣胸胸部氣胸胸部CT檢查檢查o 常見原因：常見原因：o當(dāng)病人出現(xiàn)低血壓、心動過速、頸靜脈怒張時一定要想到心包填塞的可當(dāng)病人出現(xiàn)低血壓、心動過速、頸靜脈怒張時一定要想到心包填塞的可能能o任何造成心包積液的原因都可能造成心包填塞任何造成心包積液的原因都可能造成心包填塞o#急性：創(chuàng)傷（銳器傷和鈍器傷急性：創(chuàng)傷（銳器傷和鈍器傷)、主動脈撕裂或心肌梗塞后心室破裂、主動脈撕裂或心肌梗塞后心室破裂o#亞急性：感染（細(xì)菌性、亞急性：感染（細(xì)菌性、TB、病毒、病毒)、惡性腫瘤（肺癌、乳腺癌、淋、惡性腫瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和間皮瘤等巴瘤和間皮瘤等)、心梗后、尿毒癥、放療

21、、藥物、自身免疫?。ㄌ貏e是、心梗后、尿毒癥、放療、藥物、自身免疫?。ㄌ貏e是SLE)、HIV、甲減、甲減急性心包填塞急性心包填塞o 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：o1.急性心包填塞癥狀：胸痛、胸痛以前傾位減輕，胸悶、煩躁急性心包填塞癥狀：胸痛、胸痛以前傾位減輕，胸悶、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、呼吸困難、甚至意識喪失。不安、面色蒼白、皮膚濕冷、呼吸困難、甚至意識喪失。o2.體征：呼吸急促，可有紫紺。頸靜脈怒張、脈快弱、血壓下體征：呼吸急促，可有紫紺。頸靜脈怒張、脈快弱、血壓下降、脈壓差變小、中心靜脈壓增高、心前區(qū)有傷口（隨呼吸或降、脈壓差變小、中心靜脈壓增高、心前區(qū)有傷口（隨呼吸或心跳有血液外溢）、心尖

22、搏動減弱或消失，心音遠(yuǎn)弱?？捎衅嫘奶醒和庖纾?、心尖搏動減弱或消失，心音遠(yuǎn)弱。可有奇脈（吸氣時脈搏明顯減弱或消失，呼氣終了時變強(qiáng)）。也可出脈（吸氣時脈搏明顯減弱或消失，呼氣終了時變強(qiáng)）。也可出現(xiàn)現(xiàn)Kussmauis（吸氣時頸靜脈明顯怒張）（吸氣時頸靜脈明顯怒張）急性心包填塞急性心包填塞o心臟超聲：評價心包積液量、心室和心房運動、下腔靜脈管腔心臟超聲：評價心包積液量、心室和心房運動、下腔靜脈管腔隨呼吸的變化率（正常應(yīng)大于隨呼吸的變化率（正常應(yīng)大于50%)、定位穿刺點、定位穿刺點急性心包填塞急性心包填塞B超超檢查檢查急性心包填塞急性心包填塞CT檢查檢查o 患者患者o 家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生o 急診調(diào)度

23、中心急診調(diào)度中心o 急救車救護(hù)急救車救護(hù)o 醫(yī)院醫(yī)院胸痛胸痛“快速通道快速通道”5個關(guān)鍵部分個關(guān)鍵部分胸痛胸痛“快速通道快速通道”5個關(guān)鍵部分個關(guān)鍵部分患者：患者：o 開通AMI患者的梗死相關(guān)動脈具有時間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。o 癥狀的嚴(yán)重性、年齡、性別、社會以及教育狀況對胸痛患者延遲尋求治療存在影響。o 50的心肌梗死與冠心病死亡出現(xiàn)于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動脈疾病以及腦卒中病史的患者是出現(xiàn)冠心病死亡的高危人群，這些患者是宣教的重點。o 對公眾進(jìn)行健康教育十分重要。內(nèi)容包括：出現(xiàn)預(yù)示可能為冠狀動脈事件癥狀時的正確處理方式。家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生o 根據(jù)醫(yī)療記錄與簡單的檢查做出診斷，o 當(dāng)突發(fā)的癥狀及體征提示病情較重時，在轉(zhuǎn)診前已經(jīng)采取了口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩(wěn)定血液動力學(xué)及電生理紊亂等治療措施o 如果患者不能在30內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，有必要進(jìn)行院前的容栓。胸痛胸痛“快速通道快速通道”5個關(guān)鍵部分個關(guān)鍵部分急診調(diào)度中心急診調(diào)度中心(正確處理急診呼叫)o 確定癥狀的輕重程度o 確定急診調(diào)度的先后次序o 電話通知有關(guān)醫(yī)療