糖尿病濕熱證候特征及演變規(guī)律的探討——１ ０００例臨床資料分析

1、    作者：李賽美，李易崇，李偉華，王志高【摘要】  目的 探討糖尿病濕熱證與非濕熱證臨床病證特點(diǎn)與差異。方法 對(duì) 份糖尿病住院資料進(jìn)行分析，觀察濕熱證與非濕證的發(fā)生率及病證特點(diǎn)。結(jié)果 濕熱證發(fā)生率為。與非濕熱組比較，糖尿病濕熱組具有如下特征：女性發(fā)生率高，年齡偏大，心臟病、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足及腦梗死并發(fā)癥患病率增高，尿路感染、胃腸道感染、壞疽及膽石癥、高尿酸血癥患病率增多，氣陰兩虛型發(fā)生率高，膽、大腸、膀胱病位出現(xiàn)頻次高，濕熱、毒邪因子顯著，血沉加快，反應(yīng)蛋白水平升高；而風(fēng)陽、水、火因子則以非濕熱組為高（，）。結(jié)論 糖尿病濕

2、熱證發(fā)生率較高，并具有獨(dú)特的病證特點(diǎn)。 【關(guān)鍵詞】  糖尿病；濕熱證；病證特點(diǎn)；臨床研究；資料分析    資料與方法      病例選擇    從病案室采集近年第一附屬醫(yī)院住院的各科糖尿病病案共 例。其中，來自內(nèi)科例，骨科、眼科各例，外科例，腫瘤科例，內(nèi)科病例占。 份病案中，中醫(yī)辨證兼濕熱者共例。其中，男例，女例；年齡最大歲，最小歲， 平均年齡（±）歲；病程最長(zhǎng)年，最短年。并將其與非濕熱證例相關(guān)資料進(jìn)行比較。      診斷標(biāo)準(zhǔn)  &#

3、160; 糖尿病診斷依據(jù)年推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)；相關(guān)并發(fā)癥診斷，參考年版廣東省常見病基本診療規(guī)范；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，參考衛(wèi)生部頒發(fā)的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則及年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)制定的三型辨證標(biāo)準(zhǔn)、中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)消渴專業(yè)委員會(huì)制定的消渴病中醫(yī)分期辨證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實(shí)際臨床觀察，分為濕熱證三型及若干兼證；中醫(yī)臟腑辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)診斷學(xué)。      統(tǒng)計(jì)步驟與方法     采集資料按照筆錄整理（統(tǒng)一辨證）建庫(kù)表列統(tǒng)計(jì)過程分步進(jìn)行。所有病例經(jīng)專科教授集中審核，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)重新編制。統(tǒng)一采用統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料

4、采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用檢驗(yàn)。    結(jié)果      一般資料比較    從 份資料發(fā)現(xiàn)，濕熱證發(fā)生率為。濕熱組住院次數(shù)最多者次，多次（次以上）住院率為；非濕熱組住院次數(shù)最多達(dá)次，多次住院率為。結(jié)果顯示，濕熱組較非濕熱組具有女性發(fā)生率高，年齡偏大特點(diǎn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（）；而在病程與住院次數(shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表。      并發(fā)癥比較      心血管及神經(jīng)并發(fā)癥比較  結(jié)果顯示，濕熱組心臟病、腎病、

5、神經(jīng)病變、糖尿病足及腦梗死并發(fā)癥患病率顯著高于非濕熱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（，）；而高血壓病、眼病、動(dòng)脈硬化及胃輕癱兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表。      并發(fā)感染性疾病比較  結(jié)果顯示，濕熱組尿路感染、胃腸道感染及壞疽發(fā)生率顯著高于非濕熱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（，）；肺部感染雖濕熱組高于非濕熱組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表。      并發(fā)代謝性疾病的比較  結(jié)果顯示，濕熱組膽石癥、高尿酸血癥顯著高于非濕熱組（，），在酮癥、腎結(jié)石、高脂血癥、脂肪肝方面兩組差

6、異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表。      中醫(yī)辨證      中醫(yī)證型比較  結(jié)果顯示，濕熱組氣陰兩虛型發(fā)生率顯著高于非濕熱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（），而陰虛燥熱型、陰陽兩虛型，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表。      中醫(yī)辨證病位比較  結(jié)果顯示，濕熱組膽、大腸、膀胱病位出現(xiàn)率顯著高于非濕熱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（），而脾、胃、肝、腎、心、肺病位比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表。      中醫(yī)辨證虛證比較&

7、#160; 結(jié)果顯示，濕熱組中醫(yī)辨證氣虛發(fā)生率顯著高于非濕熱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（），而血虛、陰虛、陽虛，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表。      中醫(yī)辨證實(shí)證比較  結(jié)果顯示，濕熱組其濕熱、毒邪出現(xiàn)率顯著高于非濕熱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（），而風(fēng)陽、水、火出現(xiàn)率又顯著低于非濕熱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（，）；在痰熱、濕濁、瘀、郁、燥結(jié)、風(fēng)邪、痰濕方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表。      糖尿病相關(guān)指標(biāo)比較      糖耐量及胰島素水平比較

8、60; 收集有糖耐量及胰島素釋放檢查記載的病案，按濕熱與非濕熱兩組，進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示，血糖水平比較，濕熱組似較非濕熱組偏低；胰島素水平比較，兩組空腹胰島素偏高，餐后胰島素分泌不足，且峰值曲線延后。似以非濕熱組更明顯。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理表明，兩組空腹、餐后 、餐后 血糖及胰島素水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表，表。      、比較  收集有、檢查記載的病案，按濕熱與非濕熱兩組，進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示，濕熱組血沉、反應(yīng)蛋白水平均較非濕熱組顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（，），類風(fēng)濕因子則非濕熱組較濕熱組顯著增高（）。見表

9、。    討論      關(guān)于并發(fā)癥    主要并發(fā)癥分析表明，糖尿病心腦腎血管、神經(jīng)并發(fā)癥與濕熱致病因子密切相關(guān)。次要并發(fā)癥分析表明，濕熱證形成與感染密切相關(guān)，糖尿病濕熱證病位主要在中焦與下焦，與濕性重濁、趨下有關(guān)；肺為儲(chǔ)痰之器，故肺部感染表現(xiàn)主要為痰熱特質(zhì)，若肺脾同病，或三焦?jié)駸嵫?，肺部感染者也可伴見濕熱之征?#160;   膽石癥常伴發(fā)膽囊炎，臨床多表現(xiàn)為肝膽濕熱；高尿酸血癥并發(fā)痛風(fēng)時(shí)，表現(xiàn)為下肢紅腫熱痛之熱痹特質(zhì)；兩者且常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，與濕熱之重濁黏滯相關(guān)，故濕熱組膽石癥、高尿酸血癥發(fā)生

10、率顯著增高。      關(guān)于中醫(yī)辨證    中醫(yī)證型分析表明，濕熱組較非濕熱組更多表現(xiàn)為氣陰不足。究其原因，濕熱之邪具有陰陽雙層病理特性，濕為陰邪，易阻滯氣機(jī)，損傷陽氣；熱為陽邪，耗傷陰液，且壯火食氣；反之，脾虛不能運(yùn)化水谷與水濕，腎虛不能蒸化津液，致水濕內(nèi)停，則氣虛生濕；濕郁久可化熱，胃陰虛則生燥熱，故濕熱與氣陰虛互為因果，反映了一個(gè)問題兩個(gè)方面。然而，在治療中兩者常相互矛盾，滋陰則戀濕，益氣則助熱，“氣有余便是火”。故在糖尿病病程的中、后期，正確處理清熱祛濕與益氣養(yǎng)陰之先后與比重關(guān)系是糖尿病治療中值得重視的問題。  &#

11、160; 病位分析表明，濕熱形成主要與腑病，尤其與膽、大腸、膀胱密切相關(guān)。究其原因，三焦主決瀆，膽與三焦共為少陽，為水火運(yùn)行之道路；大腸主傳導(dǎo)水谷糟粕；膀胱為“州都之官，津液藏焉”；均與水濕相關(guān)。故疏肝利膽、通達(dá)三焦，通利膀胱、清利大腸，成為祛除糖尿病濕熱病邪的重要途徑。    病性虛證分析表明，陰虛貫穿糖尿病全程，氣虛也是其主要病機(jī)。由于濕熱黏滯纏綿特性，日久由阻滯氣機(jī)，轉(zhuǎn)變?yōu)楹膿p正氣，故對(duì)于糖尿病中、后期患者，注重益氣扶正，阻止疾病由陽轉(zhuǎn)陰，由實(shí)轉(zhuǎn)虛顯得尤為重要。實(shí)證分析表明，非濕熱組風(fēng)陽發(fā)生率高。風(fēng)陽形成主要為肝腎陰虛，陰不制陽，熱盛生風(fēng)，木火相煽，陰虛陽亢所致，為臟

12、所生之?。欢鴿駸岵≈卦诟?，為邪氣所為，兩者形成機(jī)制與作用途徑不同。同時(shí)，非濕熱者以風(fēng)陽偏盛為主，反映了糖尿病并發(fā)癥中醫(yī)兩種不同的主要類型與發(fā)展轉(zhuǎn)歸。水、火為陰陽之極，而濕熱具陰陽之性，兩者融合、牽制，雖有燥化、寒化之變，但病程長(zhǎng)，轉(zhuǎn)化不易。故濕熱證中較少同時(shí)存在單純之火與水邪。而非濕熱組，臟腑虛衰或功能失調(diào)，常致水?；蚧鹧祝还仕?、火之邪又為非濕熱組主要病理產(chǎn)物。濕熱蘊(yùn)結(jié)肌膚，復(fù)感外邪，常易發(fā)生癰疽，局部紅腫熱痛，又為濕熱化毒。故濕熱組毒邪發(fā)生率顯著高于非濕熱組。表明，濕熱組邪多由外感；非濕熱組，邪多自內(nèi)生。糖尿病濕熱證與溫病濕熱證之病性相吻合，故臨床上溫病分消走泄方在糖尿病濕熱證治療中得到普遍

13、運(yùn)用。      關(guān)于濕熱證的形成與特點(diǎn)    從結(jié)果分析，濕熱證在中、后期糖尿病患者中出現(xiàn)率為；從致病因子分析，僅次于血瘀、氣郁、風(fēng)陽之后，排第位。表明濕熱貫穿于糖尿病病變?nèi)?，是其不可忽略的重要致病因子與病理環(huán)節(jié)。究其原因，可能與如下因素有關(guān)：過食高糖、高脂飲食及嗜酒致胃腸功能損傷；長(zhǎng)期口服降糖、降脂西藥，對(duì)胃腸的影響；繼發(fā)于糖尿病植物神經(jīng)病變的胃輕癱，胃腸排空功能障礙；并發(fā)于中風(fēng)、骨折后，長(zhǎng)期臥床，致胃腸蠕動(dòng)減退；合并腎功能不全，尿毒癥，酮癥酸中毒所致毒素的刺激；合并心功能不全的胃腸瘀血；合并肝損傷、肝硬化致胃腸功能減退。上述諸

14、多因素，致中醫(yī)脾虛失運(yùn)，濕邪內(nèi)生；或濕濁困阻，脾運(yùn)不和。同時(shí)患者常合并感染，如尿路感染、膽系感染、胃腸炎、壞疽等，或合并甲亢。從中醫(yī)言，濕郁化熱，或外邪侵襲，與濕相合。因此，濕熱病證的形成與中焦脾胃密切相關(guān)，此與溫病濕熱證相同；然由于病程長(zhǎng)，正氣不足，五臟虛損，同時(shí)感邪途徑有別，糖尿病濕熱證又呈現(xiàn)出內(nèi)科雜證之多樣性與復(fù)雜性，此又與溫病濕熱證有異，表現(xiàn)為“不離乎脾胃，又不止于脾胃”的臨床特性。      關(guān)于血糖、胰島素及、    濕熱與非濕熱組糖耐量及胰島素水平比較無顯著性差異，表明糖尿病患者中、后期并發(fā)癥的發(fā)展程度與血糖及胰島素水平

15、沒有直接的相關(guān)性，部分出現(xiàn)分離現(xiàn)象。與“糖尿病治療不止是降糖問題，關(guān)鍵是減輕或阻止導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素”的糖尿病防治新理念相一致。    目前非傳統(tǒng)的有關(guān)心血管疾病危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)表明，慢性亞臨床炎癥在糖尿病及心血管并發(fā)癥發(fā)生及進(jìn)展中具有重要作用。近年的研究揭示與糖尿病及其大血管并發(fā)癥有關(guān)，對(duì)糖尿病未來風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及臨床治療有效性的評(píng)估具有一定的價(jià)值，。血沉（）作為炎癥反應(yīng)指標(biāo)，多見于感染性疾病、變態(tài)反應(yīng)性結(jié)締組織炎癥及自身免疫性疾病；同時(shí)各種組織損傷及急性壞死，貧血，膽固醇增高等，均可致血沉加快。本組研究結(jié)果顯示，濕熱組、較非濕熱組顯著增高，與該組較多發(fā)生心腦腎血管及神經(jīng)病變的結(jié)論相吻合。同時(shí)表明，濕熱與、具有較好相關(guān)性，可能是濕熱證微觀指標(biāo)和病理實(shí)質(zhì)之一。分析增快原因，除考慮該組腎病發(fā)生率高，繼發(fā)貧血外，還可能與本組患者炎癥因子增多，體液免疫亢進(jìn)，免疫球蛋白水平偏高有關(guān)。    類風(fēng)濕