動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理常規(guī)

1、動 靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理常規(guī)內(nèi)瘺是長期透析必要的永久性的血管通路，是血流量與良好的透析質(zhì)量的保證。精心護(hù)理好動靜脈內(nèi)瘺，延長其使用壽命，就等于延長了您的壽命。精心的護(hù)理應(yīng)從內(nèi)瘺術(shù)前開始：1選擇非慣用側(cè)手臂備用作內(nèi)瘺。2保護(hù)該側(cè)血管避免動、靜脈穿刺。3保護(hù)該側(cè)手臂皮膚勿破損，并保持皮膚清潔，防止術(shù)后感染。動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前護(hù)理及宣教：1. 術(shù)前的心理護(hù)理。 向患者說明造瘺的目的、 意義以及該手術(shù)對治療有何幫助，消除患者焦慮不安、緊張恐懼的心理。2. 保護(hù)內(nèi)瘺通路的靜脈。 對可能行內(nèi)瘺手術(shù)的患者， 囑其保護(hù)好造瘺側(cè)手臂， 切勿在該手臂進(jìn)行靜脈穿刺和插管； 告知醫(yī)護(hù)人員，對有可能發(fā)展成需要透析治療的病人，尤其

2、是3 后，應(yīng)避免在病人非慣用肢體的進(jìn)行靜脈穿刺和插管，尤其是鎖骨下插管，可引起中心靜脈狹窄，影響同側(cè)建立血管通路。3. 術(shù)前不宜使用抗凝劑，以防術(shù)中或術(shù)后出血。4. 術(shù)前用肥皂水徹底清潔造瘺側(cè)手臂，并剪短指甲。動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后的護(hù)理及宣教：內(nèi)瘺術(shù)后的護(hù)理對內(nèi)瘺使用及壽命極其重要1. 術(shù)后，將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上 30°。以利于靜脈回流，減少手臂腫脹。2. 術(shù)后 24h 內(nèi)密切觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況：觀察生命體征的變化及有無胸悶、心悸的癥狀。觀察內(nèi)瘺側(cè)手指末端血管的充盈情況：手指有無麻木、發(fā)冷、疼痛。觀察吻合處有無血腫、滲血：若發(fā)現(xiàn)滲血不止或手臂疼痛難忍，及時通知醫(yī)生處理。觀察內(nèi)

3、瘺血管是否通暢：觸摸內(nèi)瘺有無震顫、聽血管雜音，如無震顫和血管雜音， 查看是否局部敷料包扎過緊，以致吻合口及靜脈受壓，及時通知醫(yī)生處理。3. 更換敷料時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作， 包扎時敷料不宜過多、 過緊，以能觸摸到震顫為準(zhǔn)。4. 禁止在造瘺側(cè)手臂測血壓、 靜脈注射、輸液、抽血。 5. 及時做好患者的宣教工作：保持內(nèi)瘺側(cè)手臂和敷料的清潔、干燥，以防感染。防止造瘺側(cè)手臂受壓： 衣袖要寬松， 睡眠時避免側(cè)臥壓迫造瘺側(cè)手臂，造瘺側(cè)手臂不能持重物、不佩戴過緊飾物。5. 教會患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢：每日觸摸有無震顫3 次以上。術(shù)后 2 周可指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。內(nèi)瘺側(cè)的手和肢體的運動：用手握

4、拳或擠壓橡皮球10秒放松，每次做10-15 分鐘， 3-4 次 / 日；用止血帶或健側(cè)手壓住內(nèi)瘺側(cè)的上臂至靜脈適度擴(kuò)張充盈，壓10 秒放松，每次做5-10 分鐘， 2-3 次 / 日。內(nèi)瘺血腫、變硬和手臂水腫禁做以上鍛煉。用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺側(cè)的手臂。6. 內(nèi)瘺成熟時間至少需要 1 個月，最好在成形術(shù)后 3-4 個月后使用，期間可采用直接動脈穿刺和臨時中心靜脈插管進(jìn)行透析治療。 （反復(fù)穿刺不成熟的內(nèi)瘺可能導(dǎo)致血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率高，致使內(nèi)瘺失敗。 ）動靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)：熟練、正確的穿刺技術(shù)是保護(hù)好內(nèi)瘺，使內(nèi)瘺能夠長期使用的必要條件。1. 穿刺前的準(zhǔn)備：護(hù)士洗手，帶口罩、手套；患者用中性洗手液清潔

5、內(nèi)瘺側(cè)手臂；選擇合適的穿刺針；擺好體位（穿刺側(cè)手臂與機器同一側(cè)）2. 對瘺管進(jìn)行評估： 望診：有無皮疹、發(fā)紅、瘀青、感染。 觸診：摸清血管的走向及震顫的強弱。聽診：確定內(nèi)瘺的通暢情況（對血管條件差的患者使用）。3. 選擇正確的穿刺點： 動脈穿刺點吻合口 2，針尖吻合口。 靜脈穿刺點動脈穿刺點 8，針尖向心方向。 動靜脈切勿穿刺在同一條血管上（有條件），以減少再循環(huán)。 新內(nèi)瘺的第一次穿刺， 動脈穿刺點應(yīng)遠(yuǎn)離吻合口。 （因吻合口血管壁相對薄而脆， 距吻合口越近血流沖擊力越大，穿刺和拔針時易發(fā)生血腫，暫時選擇在肘正中或貴要靜脈離心方向穿刺作動脈，待內(nèi)瘺進(jìn)一步成熟，動脈穿刺點再往下移。）4. 選擇正確

6、的穿刺部位及進(jìn)針方法： 穿刺部位要輪流更換， 切忌定點穿刺。 可沿著內(nèi)瘺血管上下交替穿刺，每個穿刺點相距 1 左右。（這樣可使內(nèi)瘺血管粗細(xì)均勻，避免針眼滲血，血管壁受損，彈性減弱，硬結(jié)瘢痕形成，甚至形成動脈瘤，而未使用的血管形成狹窄。 ） 提高穿刺水平，力求一針成功。先找好穿刺點，摸清血管走向再進(jìn)針。進(jìn)針前拉緊皮膚，穿刺針的斜面向上以25°角穿刺瘺管，固定和拔除針的角度應(yīng)與穿刺的角度接近。穿刺新建內(nèi)瘺， 應(yīng)在肘關(guān)節(jié)以上扎止血帶，松緊適中，以防壓力過大，造成內(nèi)瘺穿刺前或穿刺時發(fā)生血腫。5. 穿刺和透析中發(fā)生血腫的處理：新建內(nèi)瘺穿刺失敗出現(xiàn)血腫應(yīng)立即拔針壓迫止血，并用冰敷加快止血，待血腫

7、消退后再穿刺。舊內(nèi)瘺動脈穿刺失敗，可在原穿刺點以下再穿刺并避開血腫，如血腫無繼續(xù)增大，可在透析結(jié)束時拔針。透析中動脈端發(fā)生血腫， 可將流量好的靜脈端改為動脈端引血，另選其他部位的靜脈回血，并冰敷血腫處。透析中靜脈端發(fā)生血腫， 可避開血腫在原穿刺點以上或另選其他靜脈穿刺。動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的防治及護(hù)理：1. 感染原因：個人衛(wèi)生習(xí)慣不良；透析結(jié)束穿刺點接觸水；瘺管周圍皮膚感染；血腫或假性動脈瘤導(dǎo)致感染；穿刺處皮膚消毒不嚴(yán)；穿刺針污染；癥狀：局部紅、 腫、熱、痛、有時伴瘺管閉塞； 全身發(fā)熱、寒顫，血培養(yǎng)陽性，重者敗血癥。防治：養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣（保持局部干燥、清潔） ；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（防醫(yī)源性感染）

8、 ；提高穿刺技術(shù)，力求一針見血，確保拔針按壓有效止血；合理使用抗菌素，控制瘺管周圍皮膚感染。2. 出血原因：手術(shù)時血管結(jié)扎不全；穿刺及止血方法不當(dāng)；肝素用量過多；外傷；假性動脈瘤破裂出血、感染。癥狀：常見吻合口或穿刺點周圍滲血或皮下血腫。防治：手術(shù)操作正規(guī)，結(jié)扎止血有效；盡量等內(nèi)瘺成熟后使用；提高穿刺技術(shù)，力求一針見血，確保拔針按壓有效止血；合理調(diào)整肝素用量；防止感染。3. 血栓形成原因：早期：過早使用內(nèi)瘺；手術(shù)技術(shù)問題；血管本身病變：V炎、 A硬化、肥胖女性；全身性因素，如高凝狀態(tài)、低或休克等；內(nèi)瘺受壓。后期：定點穿刺； 內(nèi)瘺受壓； 反復(fù)低或休克； 藥物的影響，如長期使用促紅素（血紅蛋白迅速

9、升高） 。癥狀：瘺管出無雜音及震顫，動脈流出道塌陷或瘺管通路觸及血栓，栓塞處疼痛。防治：避免過早使用內(nèi)瘺；切忌定點穿刺；提高穿刺技術(shù)，力求一針見血，確保拔針按壓有效止血， 避免反復(fù)血腫形成； 避免超濾過多引起低；內(nèi)瘺側(cè)手臂不能受壓，尤其睡眠時；高凝狀態(tài)的患者根據(jù)醫(yī)囑使用抗凝藥；穿刺或止血發(fā)生血腫，馬上冰敷， 24H后熱敷，并在血腫處涂搽喜療妥按摩及予理療治療；如果早期血栓形成，可用尿激酶溶栓。4. 假性動脈瘤形成原因：過早使用內(nèi)瘺；定點穿刺；穿刺技術(shù)差，反復(fù)血腫形成；動脈穿刺離吻合口過近致血流沖擊力大。癥狀：瘺管局部擴(kuò)張，明顯隆起呈瘤狀。 （嚴(yán)重擴(kuò)張回心血量心臟負(fù)擔(dān)影響心功能。 ）防治：小的血

10、管瘤可采用彈性繃帶或護(hù)腕輕輕壓迫， 防止繼續(xù)擴(kuò)大，并避免反復(fù)在此部位穿刺。血管瘤明顯增大，影響活動，有破裂的危險，應(yīng)手術(shù)處理。手術(shù)后的護(hù)理：1術(shù)側(cè)手臂應(yīng)適當(dāng)抬高，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。2每天檢查內(nèi)瘺口是否通暢，在靜脈如觸及震顫、聽到血管雜音就表示瘺管通暢， 否則應(yīng)懷疑有血栓形成，應(yīng)立刻與醫(yī)生聯(lián)系并及時處理。3術(shù)后按醫(yī)囑服用潘生丁或阿斯匹林以防血栓形成阻塞瘺管，術(shù)后 24 小時開始訓(xùn)練，每天兩次 10 分鐘有規(guī)律的握拳松拳運動。可壓迫作瘺的前臂，每次分鐘左右，然后松開，反復(fù)多次以促進(jìn)靜脈血管的擴(kuò)張。4包扎傷口的敷料不可過緊，衣袖要寬松，避免吻合口及該側(cè)手臂不慎受壓，禁止在該側(cè)作輸液、輸血和測量血壓等。5內(nèi)瘺的成熟，取決于自身血管條件及手術(shù)情況，若靜脈擴(kuò)張、管壁肥厚、 有動脈震顫或搏動則表示內(nèi)瘺已成熟，一般周可使用，至少應(yīng)在周方可使用。在此之前護(hù)士可采用雙靜脈、暫時性血管通路或腹膜透析過渡。早期的使用需要加倍的謹(jǐn)慎，否則可能會損傷內(nèi)瘺，導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)。日常生活中的護(hù)理：1. 自我監(jiān)測瘺管吻合口有無震顫，發(fā)現(xiàn)瘺管疼痛、出血，感染及震顫消失應(yīng)立即來院診治。2患者衣袖應(yīng)寬松、瘺側(cè)手臂勿負(fù)重、受壓。冬季在患者的毛衣和棉衣袖（瘺側(cè)）下方加拉鏈，便于透析時穿刺及保暖。透析前清潔瘺側(cè)皮膚， 透析后穿刺部位勿接觸水，以免感染及出血。